腹部戰創傷后非治療性剖腹探查術的危害及規避對策

劉 珺,王春媚,劉庭瑋,柴 璐,祁興順

1.中國人民解放軍北部戰區總醫院消化內科,軍事醫學研究組,沈陽 110840; 2.中國人民解放軍32684部隊,軍事共同教研室,沈陽 110000

腹部戰創傷傷員的腹腔臟器損傷率高,1915年美國頒布的強制性軍事法令就已強調所有腹部穿透傷傷員應進行剖腹探查術[1]。然而,1960年Shaftan首次指出,34.1%的腹部創傷患者在剖腹探查術中并未發現需手術治療的創傷[2],即“非治療性剖腹探查術”(non-therapeutic laparotomy)。但當時很多創傷外科醫師并不支持Shaftan的觀點,他們認為若不盡早進行剖腹探查術,則將會漏診腹腔臟器損傷,失去最佳手術治療時機,增加傷員病死率。此后,越南戰爭的創傷數據分析再次表明,20%的剖腹探查術是非治療性[3]。隨后,越來越多的研究關注到非治療性剖腹探查術所帶來的不良影響,包括增加手術并發癥風險、延長住院時間、增加住院花費等[4-8]。1988年,Weigelt和Kingman[4]進一步提出了“陰性剖腹探查術”(negative laparotomy)的概念,即剖腹探查術中并未發現任何臟器損傷(圖1)。該研究中248例傷員進行了剖腹探查術,但術中并未發現任何腹腔臟器損傷。更重要的是,這些陰性剖腹探查術后,院內并發癥發生率高達37.9%(94/248),且有5例在長期隨訪期間發生了小腸梗阻。最近,Shamim等[9]回顧性分析2010—2015年美國國家創傷數據庫記錄的110 390例進行腹部手術患者的數據,發現3 197例(2.9%)為非治療性,非治療性手術相關的病死率為4.5%,并發癥發生率為7.4%。鑒于穿透傷是腹部戰創傷最為嚴重的傷型之一,本文首先回顧有關穿透傷患者進行非治療性外科手術的比例及其導致并發癥的文獻證據,然后集中分析戰創傷后非治療性剖腹探查手術所帶來的危害,進而探討如何規避非治療性剖腹探查手術。

圖1 非治療性及陰性探查術定義示意圖

1 穿透傷后非治療性外科手術比例及其并發癥

諸多研究已探討了穿透傷患者進行非治療性外科手術的比例及其導致的并發癥。1993年Demetriades等[10]前瞻性分析1991年1月—1992年2月南非Baragwanath醫院的兩個創傷團隊對368例穿透傷患者進行的372臺外科手術,手術部位以腹部為主(n=240),還包括胸部(n=49)、頸部(n=48)和四肢(n=35),其中46臺(12.4%)手術是非治療性或陰性的。非治療性手術后,5例(10.9%)發生了嚴重并發癥,具體包括胰腺炎、傷口感染、單純傷口感染、深靜脈血栓及肺炎。另外,非治療性手術后發生嚴重并發癥的患者住院時間比無并發癥的患者顯著更長(平均住院時長分別為21.2 dvs.4.1 d)。Hasaniya等[11]1994年發表的一項回顧性研究中,1 015例穿透傷患者進行了1 062臺外科手術;其中230臺(21.7%)手術是非治療性的。非治療性手術相關的并發癥發生率為8.2%,其中,1例死于手術并發癥。相似地,非治療性手術后發生并發癥將顯著延長患者的平均住院時間(11.9 dvs.5.1 d)。Fikry等[12]回顧性分析了1999年1月—2009年12月125例腹部穿透傷患者在美國一級創傷中心醫院進行的87臺外科手術,手術指征包括血流動力學不穩定(n=30)、腹膜炎(n=38)、臨床無法評估(n=5)和CT提示臟器損傷(n=14)。其中,10臺(11.5%)手術是非治療性的,包括6例無活動性出血跡象(2例非出血性肝損傷、1例非出血性脾損傷、1例小腸漿膜撕裂、1例非擴張性腎血腫、1例腹膜內出血)和4例腹腔鏡顯示無腹腔內損傷。非治療性手術后,3例(30%)患者發生并發癥,包括1例肺炎,1例尿路感染,1例深靜脈血栓形成、肺炎和多重感染。2018年Malkomes等[13]回顧性分析2006年1月—2015年12月在德國一級創傷中心數據庫記錄的115例腹部穿透傷患者的數據,發現在77例接受外科手術的患者中,23例(29.9%)為非治療性的。雖然以上研究均集中探討了穿透傷患者進行非治療性手術的情況,但Demetriades和Hasaniya的研究并未對穿透傷的部位加以限制;相比之下,Fikry和Malkomes的研究專注于腹部穿透傷?？偟膩砜?在這些穿透傷傷員進行的外科手術中,10%～30%是非治療性,而8%～30%的非治療性手術會造成并發癥,且會延長住院時間,甚至致死。

2 戰創傷后非治療性剖腹探查術的比例及其并發癥

目前,也有研究專門評估了腹部戰創傷傷員非治療性剖腹探查術的比例及其并發癥。Mitchell等[14]回顧性分析2002—2011年伊拉克自由軍事行動(Operation Iraqi Freedom)以及“持久自由”軍事行動(Operation Enduring Freedom)中所有美軍傷員的傷情。1 273例美軍傷員進行了剖腹探查術。其中32.1%(408/1273)是非治療性的;根據創傷類型,鈍器傷、穿透傷及燒傷后非治療性剖腹探查術的比率分別為32.2%、31.6%及50%;伊拉克自由軍事行動及“持久自由”軍事行動中,非治療性剖腹探查術的比率分別為38.2%及28.6%。非治療性剖腹探查術后并發癥的發生率為1.7%,包括腸梗阻、腹腔膿腫以及術后出血。Morrison等[15]分析了英國聯合戰區創傷注冊系統2003年3月—2011年3月在伊拉克及阿富汗地區前瞻性記錄的1 813例戰創傷傷員的信息。130例傷員進行了剖腹探查術(7.2%),其中103例(79.2%)為治療性,27例(20.8%)為非治療性。另外,接受治療性剖腹探查術的傷員中,ISS以及NISS分別為(30±16)分以及(40±20)分;非治療性剖腹探查術的傷員中,ISS及NISS略低,分別為(26±22)分以及(33±25)分,但兩組間并無顯著差異。頭部、胸部、四肢的AIS>3分的比率在接受治療性與非治療性剖腹探查術的傷員之間并無顯著差異,而腹部AIS>3分的比率在接受治療性剖腹探查術的傷員顯著高于非治療性剖腹探查術的傷員(60.2%vs.14.8%,P<0.001)。一般來說,單個部位的AIS>3分將有可能會危及生命。27例接受非治療性剖腹探查術的傷員中,7例發生了手術相關并發癥,包括肺部并發癥(n=3)、傷口感染(n=3)以及腸梗阻(n=1)。Farraj等[16]分析了2013年2月—2017年12月因敘利亞內戰在巴勒斯坦加利利醫療中心接受治療的37例腹部穿透傷傷員。5例(13.5%)傷員進行了剖腹探查術,其中3例(60%)為非治療性的,包括2例術中發現腹膜少量出血和小腸腸系膜撕裂傷、1例術中未發現異常。以上三項研究所分析患者均是戰場環境下的傷員。然而,它們的區別在于Mitchell和Morrison的研究納入的戰創傷傷員數量遠多于Farraj的研究;另外,Farraj等[16]納入的傷員均在敘利亞的臨時醫療機構接受了表面創傷的治療,且在12 h以內從戰場轉運至巴基斯坦加利利醫療中心,這在一定程度上說明他們的傷情可能并不是很嚴重?？傮w來說,在腹部創傷傷員進行的腹部外科手術中,20%～60%是非治療性,非治療性剖腹探查術將會造成較嚴重的并發癥。因此,應及時、準確地判斷腹部創傷傷情,以精準指導后續選擇的治療方式是手術或是非手術。值得注意,非治療性剖腹探查術的傷員往往傷情更輕,如ISS[17]、NISS[18]及AIS[19]評分均更低,其中腹部AIS在預判非治療性剖腹探查術的價值似乎更高。

3 如何規避非治療性剖腹探查術

為了盡早避免非治療性或陰性剖腹探查術,創傷科醫師常通過腹膜炎和休克的癥狀及體征做出初步判斷。近來,有研究系統探討了CT以及腹部創傷超聲重點評估(FAST)在早期鑒定無需剖腹探查術的腹部創傷傷員的價值[20-21]。Morrison等[22]回顧性分析了阿富汗Helmand省英國軍隊醫院在2007年10月—2008年9月收治的1 631例患者。其中,133例患者為腹部穿透傷。73例患者未行CT而直接進行剖腹探查手術(剖腹探查術組);60例患者經積極復蘇后平均動脈壓>60 mmHg且無明確手術指征,完善增強CT(CT組)。腹探查術組比CT組有著顯著更高的NISS(中位數29vs.9)以及病死率(23%vs. 0),但有著更低的校正創傷評分(中位數7.55分vs.7.84分)以及通過ISS預測的生存率(92.85%vs. 99.00%)。CT組中17例轉行剖腹探查手術,但其中5例手術為非治療性的。CT后再行剖腹探查手術的患者要比僅做CT的患者有著更高的NISS(中位數17vs.9,P<0.001),但兩組間的校正創傷評分以及ISS預測的生存率并無顯著差異。在一項前瞻性觀察性研究中,Fox等[23]探討了FAST在兒童患者腹部鈍器傷后發生臨床顯著的腹腔內自由液體的診斷價值。若CT或外科手術提示腹腔內存在中-大量自由液體,則定義為臨床顯著的腹腔內自由液體。研究共納入357例患者,其中23例患者發生了臨床顯著的血性腹水,通過FAST可鑒定12例患者的血性腹水(敏感性為52%);334例患者無臨床顯著的血性腹水,通過FAST可鑒定321例患者無臨床顯著的血性腹水(特異性96%)。在另一項觀察性研究中,Waheed等[24]2016年9月—2017年9月分析了沙特阿拉伯Dhahran市的法哈德國王軍事醫療中心收治的105例機動車事故導致的腹部鈍器傷成人患者數據。這些患者進行了FAST以及CT檢查以評估腹腔內自由液體。FAST診斷腹腔內自由液體的敏感性為76.1%、特異性為84.2%、準確性為79%?；谶@兩項研究結果,FAST對診斷腹部創傷后腹腔內自由液體有一定價值,但診斷準確性尚待進一步提高。然而,CT對傷情的評估也并不是完全準確的。Malkomes等[13]分析了23例患者在非治療性外科手術前的CT檢查結果;其中,8例(34.7%)術前CT檢查呈陰性,術中檢查結果證實為真陰性,而11例(47.8%)術前CT檢查呈陽性?？傮w來說,CT及FAST檢查各有優缺點。首先,CT在診斷準確性方面要優于FAST[25-26],甚至Fox等[23]的研究以CT檢查結果作為診斷金標準,而FAST檢查結果作為替代診斷方式;其次,FAST的操作遠比CT更加便捷[25-27],尤其是那些生命體征不穩定而無法被迅速搬運至CT檢查設備處的傷員來說,FAST更加適用;另外,FAST適合床旁實時動態監測傷員病情變化。

除了應用CT及FAST對傷員進行術前無創評估,有研究也探討了腹腔鏡技術作為剖腹探查術替代手段的價值。Hajibandeh等[28]系統檢索了Medline、Embase、Cinahl、Central以及WHO國際臨床試驗注冊數據庫,以比較腹腔鏡技術與剖腹探查術在腹部穿透傷患者中的應用價值及安全性。與剖腹探查術相比,腹腔鏡技術顯著降低了傷口及肺炎的發生率,縮短了手術時間及住院時長。此外,腹腔鏡技術也讓45.6%的患者避免非治療性剖腹探查術。若條件允許的話,戰創傷傷員可考慮應用這一微創手段,以降低非治療性剖腹探查術所導致的并發癥。當然,也應該清楚地認識到腹腔鏡技術的局限性:實施腹腔鏡技術需要建立人工氣腹等條件,難以在戰創傷一線救治現場開展。

4 總結

在戰創傷傷員剖腹探查術中,20%～60%的手術可能是非治療性的或者是陰性的(圖2a)。這些非治療性或陰性剖腹探查術將會造成潛在的手術相關并發癥(圖2b),增加住院費用,延長住院時間。當前文獻證據提示,CT及FAST可無創評估腹部臟器損傷嚴重程度,以明確剖腹探查術的必要性,但它們并不能充分地規避非治療性剖腹探查術。未來需進一步深入探討更為精準的無創評估傷情的手段。

圖2 戰創傷傷員中非治療性腹探查術的比例(a)及并發癥發生率(b)

作者貢獻聲明：劉珺:文獻檢索及資料收集、文章撰寫及修改;王春媚、劉庭瑋、柴璐:文獻檢索及資料收集、文章修改;祁興順:文獻檢索及資料收集、文章撰寫修改及審校