游離移植腓腸內側動脈穿支皮瓣修復手足感染性軟組織缺損臨床療效分析

孫克理,尹大海,董其強,王?？?/p>

鄭州仁濟醫院創傷骨科,鄭州 450000

手足背部皮膚菲薄,皮下淺筋膜較薄,高能量創傷后容易發生皮膚軟組織缺損,導致肌腱、血管神經和骨質外露,甚至感染,常需行皮瓣修復。腓腸內側動脈穿支皮瓣具有質地優良,血管位置恒定、血管蒂長、切取簡便、供區隱蔽的優點,是臨床上可供選擇的理想皮瓣之一。本研究回顧性分析2019年1月—2022年6月鄭州仁濟醫院收治手足感染性皮膚軟組織缺損創面采用游離移植腓腸內側動脈穿支皮瓣修復患者11例,獲得了較好的臨床效果,旨在探討游離移植腓腸內側動脈穿支皮瓣修復手足感染性軟組織缺損的方法和臨床療效,為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～60歲;(2)創傷致手或足背部軟組織缺如,合并骨質或肌腱外露;(3)創面分泌物培養顯示細菌生長。排除標準:(1)小腿內側皮膚軟組織伴原發損傷;(2)基礎疾病較多,全身營養條件差合并嚴重心腦血管等疾病。

本組收治手足中小感染性皮膚軟組織缺損創面采用游離移植腓腸內側動脈穿支皮瓣修復患者11例,男性8例,女性3例;年齡31～55歲,平均35.4歲,均為外傷性皮膚軟組織缺損伴有創面感染,分泌物培養均顯示細菌生長。壓砸傷6例,機器擠壓傷3例,道路交通傷2例。受傷部位:足部7例,手部4例。均合并不同程度肌腱、骨質外露,軟組織缺損面積3.0 cm×4.5 cm～5.0 cm×12.0 cm;切取穿支皮瓣面積最大6.0 cm×13.0 cm。本研究獲得筆者醫院醫學倫理委員會批準(2023-062)。

2 手術方法

2.1創面感染控制 創面行分泌物細菌培養和藥敏試驗,根據致傷機制和周圍環境,滲出液顏色和氣味,藥敏結果出來前經驗性選擇使用抗生素,而后根據藥敏試驗結果采用敏感類抗生素。根據創面狀況,采用超聲波徹底清除創面組織間隙內壞死、活性差組織,直至健康的組織,術中用生理鹽水、過氧化氫反復沖洗及聚維酮碘浸泡。對于裸露的肌腱、骨質和血管神經,采用萬古霉素骨水泥覆蓋;常規采用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD),持續滴注引流,必要時再次手術擴創。待創面新鮮、引流液清亮,無明顯紅腫和炎性滲出。實驗室感染指標(血沉、CRP、PCT)均正常后擇期行皮瓣修復創面術。期間應積極糾正患者低蛋白血癥、貧血,補充營養,提高肌體的抵抗力,積極控制血糖,減少傷口感染和不愈合風險。

2.2皮瓣移植修復 皮瓣設計:術前以腘窩皺褶中點至內踝連線為該皮瓣軸線,利用高頻多普勒超聲在距腘皺褶以遠6.0～15.0 cm、距后正中線內側3.0～5.0 cm找到穿支定位點并予以標記。在軸線兩側設計皮瓣,一般設計的皮瓣要比創面直徑大1 cm為宜。

皮瓣切取:麻醉成功后,患者取仰臥位,健側臀部稍墊高,屈髖、屈膝并外旋下肢,利于小腿后內側顯露。術中不用驅血帶,抬高下肢2 min后上氣壓止血帶,止血帶壓力55 kPa,時間90 min。術中創面再次予以清創,徹底止血后,用一次性無菌巾拓印,并測量創面面積,以術前超聲定位肌皮穿支定位點為中心,在軸線上畫出皮瓣外形。沿皮瓣內側緣切開皮膚、皮下至深筋膜。于深筋膜下腓腸肌內側頭表面,銳性向外側分離并逐漸掀起皮瓣,仔細尋找穿支血管,根據穿支血管位置,調整皮瓣具體位置。于腓腸肌肌肉中逆向解剖游離追溯血管束至腓腸內側動脈后,根據受區情況,術中注意游離保留腓腸內側皮神經與皮瓣內,游離出腓腸內側動脈的合適血管蒂長度后。再行切開皮瓣外側緣至深筋膜,從外向內深筋膜下分離找到血管穿支點,松開止血帶,觀察皮瓣毛細血管反應及皮緣滲血狀況,完成整個皮瓣切取。供區徹底止血后,逐層間斷拉攏縫合。

皮瓣移植:將皮瓣移至受區,根據術前設計調整皮瓣放置角度,間斷縫合周緣,穩定皮瓣,高倍顯微鏡下,在足部腓腸內側動靜脈與足背動脈及伴行靜脈、在手背部與鼻煙窩內橈動脈及伴行靜脈端端吻合,腓腸內側皮神經與受區皮神經吻合,放置引流。術中勒血試驗、抬舉試驗證實吻合端通暢,觀察皮瓣顏色和皮瓣毛細血管反應。

2.3術后處理 術后予以三抗治療(抗炎、抗凝、抗痙攣),活血化瘀、疼痛控制,潤腸通便,預防肺部感染和深靜脈血栓形成等對癥處理。根據術前分泌物細菌培養和藥敏試驗,繼續選用敏感抗生素;皮瓣持續烤燈保溫、禁煙、絕對臥床10 d,護士定時觀察皮瓣血運。術后隔日根據傷口滲出狀況換藥,去除引流,術后2周拆線。皮瓣血運穩定后,彈力繃帶固定,促進皮瓣塑型,減少外觀臃腫,逐步進行康復功能鍛煉。

結 果

患者術后隨訪6～18個月,平均9.5個月;術后皮瓣全部成活;術后遠端皮緣局部壞死1例,經擴創、換藥后痊愈;皮瓣出現靜脈血管危象2例,經患肢抬高、局部按摩和拆除部分縫合線后好轉,感染性創面均得到控制和修復。供區線性瘢痕愈合,皮瓣質地優良,外形美觀,對行走和負重無影響,功能恢復滿意。典型病例見圖1。

圖1 患者女性,42歲,重物致足背壓砸損傷。a.骨水泥保護創面;b.術前創面;c.皮瓣設計;d.皮瓣切取; e.皮瓣術后即刻; f.皮瓣術后6個月;g.供區線性愈合

討 論

1 創面感染的控制

經驗性選擇針對不同創面使用有效抗生素治療,根據藥敏試驗結果調整使用敏感抗生素。密切觀察創面滲出液體量、顏色、氣味,根據創面狀況,多次手術徹底擴創,去除大塊壞死和感染組織,超聲波清創,利用超聲波的“空化效應”、“碎裂效應”,高壓沖洗掉創面細小壞死組織和部分細菌,直至健康的組織,從而形成新鮮創面[1]。而富含膠原纖維的神經、血管、結締組織等不吸收該頻率超聲,因而不會被損傷。對于裸露的肌腱、骨質和血管神經,采用萬古霉素抗生素骨水泥覆蓋,增加對組織的保護,防止干性壞死,同時增加抗感染能力。常規采用VSD,使開放性創面直接變成封閉性創面,減少了外來細菌污染和交叉感染的風險;同時負壓形成的相對缺氧的微酸性環境,抑制了創面病原微生物的生長,持續沖洗和吸引能夠及時清除滲液、壞死組織和炎性因子,減少細菌生長培養基。創面負壓吸引時局部血供增加,改善創面血流灌注和營養供應,增加抗感染能力,利于感染控制。筆者經驗是通過清創時短暫地高壓沖洗物理作用使創面清潔,再通過VSD持續沖洗,減少、破壞病原微生物生長的土壤,并通過抗生素骨水泥的慢性釋放作用,保持其血藥濃度,從而更好地殺滅細菌,控制感染。

2 腓腸內側動脈穿支皮瓣的解剖

腓腸內側動脈穿支皮瓣首先由Cavadas等[2]報道,認為腓腸內側動脈的肌皮穿支數目及位置較恒定,通常為2支,從腘窩中點至皮瓣穿支點的平均距離分別為11.8 cm和17.0 cm。崔秋菊等[3]研究發現腓腸內側動脈穿支多數分布于小腿上1/5～1/3,具有數目、位置較恒定,血管蒂長的規律和特點。卿黎明等[4]探討基于數字化技術的腓腸內側動脈穿支皮瓣血供的三維可視化重建可行性,觀測到肌皮穿支每側1～3 支,集中出現在距腘窩皺褶以遠 6.2～15.0 cm、距小腿后正中線內側 2.5～4.2 cm。本研究多數為2條主要穿支(90%),平均距離約10.2 cm和15.5 cm,與上述報道基本一致。

3 腓腸內側動脈穿支皮瓣的臨床應用

利用局部旋轉皮瓣或帶蒂皮瓣修復感染性組織缺損創面是以往臨床上常用的修復方法,但是其覆蓋的創面有限且增加了新的創面;通過顯微外科技術游離移植穿支皮瓣,可根據缺損調整皮瓣面積和厚度且具有不犧牲供區主干血管、神經等優點,是修復慢性難愈性創面有效方法[5-6]。皮瓣修復后可以保護創面的重要組織,通過改善創面血液循環,促進局部肉芽組織生長和炎性物質的代謝,從而利于感染的控制。牛海洲等[7]應用游離腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復足背中小型缺損創面 14例,術后足部外形和功能良好,認為其具有安全可靠,創傷小的優點。陳傳煌等[8]回顧性分析足踝部軟組織缺損采用吻合血管的腓腸內側動脈穿支皮瓣修復患者9 例,發現通過皮瓣移植同時吻合皮神經,重建了皮瓣感覺,恢復效果滿意。陳占斌等[9]通過對創傷導致的感染性創面應用游離腓腸內側動脈穿支肌皮瓣修復患者12例,利用帶腓腸肌的復合組織肌瓣填塞死腔,使感染得到控制,認為是修復感染性創面的理想方法。該皮瓣優點:(1)皮瓣位置恒定,穿支血管較多,通過皮穿支逆向追溯主干,易于操作[10];(2)由于小腿近端皮膚松弛,皮瓣寬度在 6.0 cm以內時,供區多能直接縫合且皮瓣位于小腿內側,僅留線性瘢痕,較隱蔽,適合中小型創面,符合組織移植“受區修復重建好,供區破壞損傷小”的原則[11];(3)皮瓣質地優良、色澤好、厚薄適中,有彈性,皮瓣腓腸內側皮神經可與受區皮神經吻合修復,重建皮瓣感覺,制成感覺皮瓣,適合四肢創面修復[12]。(4)對于骨組織缺損形成的死腔,為減少積血積液導致的感染風險,通?？梢郧腥‰枘c內側動脈穿支的肌皮瓣,制成嵌合皮瓣予以填充,以增加局部血運及抗感染能力,從而促進慢性創面的修復。但是穿支動脈直徑細小,對顯微技術要求較高,而且切取范圍有限,僅限于中等面積創面的修復。本組皮瓣皮神經與橈神經淺支吻合2 例,感覺恢復至S3～S3+,患者皮瓣較長2例,皮瓣遠端穿支動靜脈分別與足背動脈及伴行靜脈遠端吻合,通過外增壓的方式,增加皮瓣血供,減少皮瓣壞死風險;行內側腓腸肌嵌合皮瓣填塞足背缺損的楔骨1例,減少了積液形成的風險,修復效果滿意。本研究的不足是臨床病例較少,未比較不同治療方式的臨床應用效果且對超聲清創、VSD引流灌洗和抗生素骨水泥在感染性創面中協同作用程度不夠明確,需要進一步探討和研究。

綜上所述,感染性軟組織缺損創面應多次擴創,利用VSD覆蓋,積極控制感染,應用腓腸內側動脈穿支皮瓣游離移植修復,具有血運可靠、切取簡便且修復后外觀較好等優點,是修復中小感染性軟組織缺損的一種有效術式,值得推廣和應用。

作者貢獻聲明：孫克理:文章撰寫、修改及審校、資料搜集、病歷隨訪、數據整理;尹大海:術前評估、文獻檢索;董其強:文章修改及審校;王?？?資料搜集、病歷隨訪