老年髖部骨折多學科共同管理模式在我國縣級醫院實施的初步探討

劉鑫妍,劉廷卓,張馨藝,張 京,彭俊祎,唐 寧,劉 剛,楊明輝,田懋一,3

1.哈爾濱醫科大學公共衛生學院衛生學教研室,哈爾濱 150000; 2.首都醫科大學附屬北京積水潭醫院創傷骨科,北京 100035; 3.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院全科醫療科,哈爾濱 150000

隨著人口老齡化的日益加劇,骨質疏松問題越來越嚴重。老年人群因為平衡力和肌肉力量的下降,心理認知狀態降低,容易發生跌倒傷害等事故。老年人一旦發生跌倒,最常見的是骨質疏松性骨折。其中,髖部骨折最常見,且最具致命性[1]。

1 老年髖部骨折的流行病學

老年髖部骨折是指發生在≥65歲老年人群中,股骨頭邊緣和小轉子遠端5 cm以內的股骨近端骨折,主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折。全世界范圍內,髖部骨折數量預計將從1990年的126萬例增加到2050年的450萬例,大約45%的骨折發生在亞洲人群,尤其是中國[2]。我國正處于人口老齡化急劇加速期,預計到2050年,65歲以上的髖部骨折總數會達到130萬[3]。老年髖部骨折可導致生活質量受損、生產力下降、甚至殘疾,并產生高昂的醫療費用,給患者個人、家庭和社會帶來巨大負擔[4],已經成為日益嚴重的公共衛生問題[5]。

2 老年髖部骨折管理概述

手術修復是治療髖部骨折的關鍵,早期手術與老年髖部骨折患者的疼痛減輕、住院時間減少、死亡風險和并發癥降低相關[6]。有研究顯示,入院48 h內手術可顯著降低老年髖部骨折患者死亡風險和壓瘡發生率[7]。我國《老年髖部骨折診療與管理指南(2022年版)》明確推薦,完善術前準備的前提下應力爭入院48 h內完成手術[8]。但由于患者本身病情原因,往往需要等待相關病情穩定后才可進行手術治療,導致我國80%的醫院老年髖部骨折患者從入院到手術的時間超過48 h[9]。這就對管理提出了挑戰,而以“早期手術”為中心的臨床管理模式受到關注。

臨床管理模式能指導臨床醫師和醫療系統提供最佳服務,并加以實施,被認為是將有效證據轉化為政策,并最終轉化為臨床實踐的推動因素[10]。英國骨科協會和英國老年醫學會共同制定的“藍皮書”指南中推薦的多學科共同管理模式是世界公認的治療老年人髖部骨折的最佳實踐[11],其中的管理標準可提高管理質量和效果,同時降低管理成本。

目前,老年髖部骨折的管理模式主要包括:(1)傳統管理模式:患者入院后,接受骨科治療,按照正常流程進行評估,根據需要進行會診、手術等,在確?；颊弑M早開展手術和加快術后康復等方面存在缺陷或局限性;(2)骨科醫師主導的管理模式:患者在骨科病房住院治療,老年病或內科醫師提供系統咨詢;(3)老年病科醫師主導的管理模式:患者在老年病科病房住院治療,由骨科醫師提供會診及手術;(4)多學科共同管理模式:骨科醫師和老年病醫師組成一個共同負責的綜合團隊,進行合作治療。管理流程見圖1。管理模式中的老年病學專家擅長解決老年患者合并疾病的問題,可確?；加卸喾N疾病的患者能夠得到最佳醫療管理,改善患者的治療效果[12]。

圖1 老年髖部骨折管理模式流程圖

多學科共同管理模式對改善脆性骨折患者預后有重要影響[13],是診治老年髖部骨折最有效的方式[8]。多學科共同管理模式以患者為中心、骨科醫師和老年病科醫師為核心,其他科室醫師共同參與,進行全方位、綜合性管理,可減少手術等待時間,優化手術術式,提供術后康復和骨保護治療,預防再骨折[8]。目前,該模式主要由多個醫學專業或多個學科的2名或以上臨床醫師組成團隊,構成并不完全相同,主要在經濟較發達的國家或地區[14],以及我國部分三級甲等醫院[11,15]實施。

3 我國縣級醫院開展老年髖部骨折多學科共同管理模式實施探討

隨著我國城市化率增加,農村人口結構發生改變,絕大多數的青年勞動力向城市流動,致使農村人口老齡化加劇。與城鎮相比,我國農村地區人口老齡化程度更深,而農村地區醫療保健相對滯后,致使醫療壓力更加突出,對公共醫療衛生費用支出提出了嚴峻的考驗[16]。我國60歲及以上的老年人口中,47.4%為農村老年人口[17]。農村老年人口在就醫時,醫療服務距離可及性是患者考慮就醫的重要因素之一?！度珖诹涡l生服務統計調查報告》顯示,我國87.1%的居民在縣域內醫療機構就診,農村居民在縣域內醫療機構就診比例超過90%?？h級醫院代表了我國縣域醫療服務的最高水平,是農村醫療衛生服務的主要提供者,在城鄉醫療服務體系中起著橋梁和紐帶作用[18-19],其服務的經濟可及性、地理可及性以及可接受性,均為吸引農村患者就醫的關鍵[20]。據《2022年我國衛生健康事業發展統計公報》的數據顯示,2022年末,我國共有縣級醫院17 555所,占國家醫院總數的47.48%。然而,大部分省份的縣級醫院仍存在醫療衛生資源配置不合理和浪費的現象[21]。隨著人民生活水平提高,公眾對健康的需求在不斷增加,以縮短患者住院時間、提高醫療服務質量為目的的醫療衛生工作改革不斷施行,以解決醫療衛生資源不足和利用率低下等問題。

與城市居民相比,我國農村地區的居民因生活環境和自我健康意識等原因,跌倒和髖部骨折發生風險更大[22]。老年髖部骨折在農村地區的患病率與城市地區相當,自我報告伴有慢性肺病、心臟病、中風和關節炎等病史的受訪者髖部骨折患病率更高[23]。在農村地區,高血壓、慢性阻塞性肺部疾病、其他心臟病、骨質疏松癥等慢性病也較為常見[24],且慢性病共病的患病率也呈上升趨勢[25]。這些單一病種或合并的多病種都會造成手術時間延遲[26],也最有可能導致術后并發癥發生[13]。農村地區、文化程度較低和人均國內生產總值較低會增加髖部骨折疾病負擔[27]。因此,改善農村地區老年髖部骨折管理,提高患者預后刻不容緩。

老年髖部骨折患者管理方面,我國僅有部分醫院從單一學科單一團隊的被動管理模式轉變到多學科多團隊的主動干預模式[28- 29]?？h級醫院作為農村醫療衛生服務的主要提供者,其醫療資源有限或整合不足,在老年髖部骨折治療中往往局限于單一科室,仍以低效率的傳統醫療模式為主。而多學科或多個專業團隊共同協作的模式具有相互溝通的優勢,能做到以患者為中心,給予個體化評估,繼而獲得最佳治療策略,優化髖部骨折管理[10]。在資源有限或匱乏的縣級衛生系統中,實施多學科共同服務體系具有挑戰性,但卻是提升老年髖部骨折管理的一種有效手段[14]。

縣級醫院的全科醫師數量顯著不足,每萬名人口全科醫師數量僅為4.4人[30],很難建立一個完整的老年病房[31]。但是,隨著縣級醫院醫療服務能力總體提升,服務供給可及性不斷增加,其常見病、多發病的診治水平顯著提高。國家衛生健康委通報的《2021—2022年度縣醫院醫療服務能力評估情況》顯示,截至2022年底,87.71%的縣級醫院達到了二級醫院服務能力,95.32%的縣醫院能夠掌握呼吸內科、內分泌科、神經內科、心血管內科、骨科、普通外科等科室常見病、多發病的規范化診療,其對慢性病、普通外科疾病的診療和管理能力的提升,使其具備了實現多學科共同管理的基礎和優勢?；诶夏牦y部骨折多學科共同管理模式的定性研究,在訪談多名參與老年髖部骨折患者管理的醫務人員和行政管理人員后,總結出進行老年髖部骨折共同管理模式推廣的實施框架,以便該模式可以更好地復制到其他醫院[32]。幾乎受訪者均對多學科、多專業進行老年髖部骨折的綜合治療理念表示認可,在資源有限的情況下,為髖部骨折患者建立多學科團隊是可行的[32- 33]。應該充分利用縣級醫院現有資源,協調如內科、康復科、麻醉科等多學科團隊參與,其涉及的學科范圍越廣,越易于彌補不同醫療單位的醫療水平和條件存在的差異。此外,多學科共同管理模式不僅實現減少手術等待和住院時間,同樣能系統地提供術后康復和骨保護治療,以及預防再骨折。如熊飛等[15]研究指出由骨科、呼吸內科、神經內科、麻醉科、康復科等科室共同組成的多學科共同管理模式,覆蓋老年髖部骨折患者術前、術中、術后及出院康復隨訪等全流程的評估和診治。但多學科共同管理模式的構建不能一概而論或照搬優質醫院的成功經驗,導致在有限的資源內錯失最佳的診療決策。只有根據縣級醫院實際情況,創建符合自身條件的多學科共同管理模式,才能真正發揮不同學科優勢,為老年髖部骨折提供全面、先進的診療。通過多方利益相關者的參與來共同制定多學科共同管理模式,以適用于不同的社會文化和經濟環境。隨著醫療保障水平的穩步提高以及衛生服務體系建設不斷推進,縣級醫院的醫療服務需求一定會持續得到釋放。

4 結論

我國農村地區老年人口主要在其所在縣域內醫院就醫,縣級醫院的老年髖部骨折管理模式以低效率的傳統醫療模式為主。隨著縣級醫院學科建設的開展、診療水平的提高,以及在慢性病治療和管理方面的累積優勢,可為多學科共同管理模式的開展提供基礎?；诖?在我國縣級醫院因地制宜地制定和開展老年髖部骨折多學科共同管理模式,可以合理優化醫療資源,減輕醫療系統負擔,讓更多的患者從中獲益。

作者貢獻聲明：劉鑫妍:文章構思及撰寫、文獻檢索、資料收集;劉廷卓、張馨藝、張京、彭俊祎、唐寧、劉剛:資料收集、文章修改及校審;楊明輝、田懋一:文章指導及修改