早期腸內腸外強化營養支持護理對大面積重度燒傷患者腸道功能的影響

閆松 劉超 王金紅 韓文智 孫越 李宏

1山東第一醫科大學第二附屬醫院燒傷整形皮膚科，泰安 271000；2山東第一醫科大學第二附屬醫院腫瘤科，泰安 271000

燒傷是一種常見的由熱力因素導致的創傷性疾病，如火焰、熱液等導致機體皮膚、組織、肌肉等損傷，同時由電流、激光及化學物質等造成的皮膚損害也可被納入燒傷治療〔1〕。燒傷一般有兩種分類方法，分別分為一度、淺二度、深二度、三度燒傷及輕度、中度、重度、特重燒傷〔2〕，大面積重度燒傷則是三度燒傷及其受損總面積大于20%。大面積燒傷后患者由于機體創面大且常伴有應激反應，導致患者需要大量氧氣及能量來維持機體正常消耗，但患者蛋白質丟失嚴重，且免疫防御體系受損，導致患者機體極易出現感染乃至休克，嚴重威脅患者的生命。為此，需要給大面積重度燒傷患者大量營養支持。李嵩和張森林〔3〕在早期腸內營養治療大面積重度燒傷患者療效分析文獻中提出，早期行腸內營養治療對該類疾病補充機體營養有極大的臨床效果。也有文獻報道，早期臨床常通過腸外靜脈通道傳送機體營養〔4〕。猜測早期腸外與腸內進一步強化營養支持對大面積重度燒傷患者進行營養補充能改善患者機體狀態有一定作用，因此，本文聯合應用兩種營養支持對大面積重度燒傷患者進行護理，研究其對患者營養指標、腸道功能及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年12月山東第一醫科大學第二附屬醫院收治的122例大面積重度燒傷患者作為研究對象，按照不同的護理方式分為對照組(60例)和觀察組(62例)。對照組男43例，女17例，年齡22～53歲，平均(35.67±6.18)歲；燒傷至入院時間：2～20 h，平均時間(6.49±1.24)h；燒傷原因：燙傷15例、明火燒傷39例、電灼傷6例。觀察組男41例，女21例；年齡19～50歲，平均(32.43±6.07)歲；燒傷至入院時間：3～18 h，平均時間(7.59±1.74)h；燒傷原因：燙傷17例、明火燒傷34例、電灼傷11例。納入標準：①符合《燒傷感染的診斷標準與治療指南》并確診為大面積重度燒傷〔5〕；②燒傷總面積>20%；③患者或家屬已簽署《知情同意書》〔6〕。排除標準：①呼吸道嚴重受損；②伴重度休克；③胃腸道嚴重出血。本研究經該院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組患者均行常規抗感染、休克等綜合治療，及時糾正患者電解質及酸堿失衡狀態。對照組：護理人員給予患者早期常規全腸外營養護理，術后3 d囑患者禁食護理，行腸外營養支持，通過對患者進行外周靜脈置管建立營養運輸通道，將整蛋白型營養劑全能素〔紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，JYHZ1300340國〕緩慢輸入患者體內，予以患者營養支持，保證患者每日獲取42 000 kCal的能量。護理人員需關注患者狀態，監測其臨床體征。再囑患者在術后第3天開始自主進食流質，囑患者及家屬注意事項，預防誤吸等情況發生。觀察組：護理人員通過對患者一般資料及臨床病癥研究分析后，結合醫囑及實際情況對患者制定并實施早期腸內腸外強化營養支持護理，護理人員在患者術后立即開始給予患者腸外營養支持，采用靜脈滴注的方式將營養液輸入患者體內，將250 ml規格為250 ml：20 g(總氨基酸)的復方氨基酸注射液(湖北一半天制藥有限公司，CYHB2100193國)與濃度為12%葡萄糖注射液(隴藥皇甫謐制藥股份有限公司，CYHB1905055國)混合稀釋，通過靜脈滴注緩慢將混合液注入患者體內，滴注速度<30滴/min。術后6 h護理人員給患者留置胃管，再將60 ml腸內營養乳劑〔費森尤斯卡比(德國)公司華瑞制藥有限公司，JYHZ1300273國〕與140 ml的溫水混合稀釋后，以10 ml/h的速度輸送進患者體內。2 d后若患者無不適，再將120 ml的腸內營養乳劑與80 ml溫水混合稀釋同樣以10 ml/h的速度泵入。1 d后若患者耐受，護理人員把200 ml的腸內營養乳劑原液以10 ml/h泵入。護理人員可以根據患者的耐受情況、生理反應及病理特征綜合進行腸內營養乳劑濃度的調整，將營養液濃度逐漸提升。護理人員應及時觀察患者的耐受情況，若有不適，護理人員調整速度或將營養液繼續稀釋后再輸送。同時，護理人員及時監測患者的生命體征及呼吸狀況，保障患者安全。另外，護理人員需要對患者及家屬宣傳介紹腸內外營養支持護理的相關知識，同步記錄患者營養動態變化，根據變化及時調整營養方案。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者的住院時間、手術次數及耐藥菌感染人數。②對比兩組患者護理后營養指標：空腹取患者靜脈晨血4 ml，離心(2 000 r/min，8 min)后取上層清液，使用酶聯吸附試驗〔7〕進行血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、血清總蛋白(TP)的測定，儀器為血液分析儀〔貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司，國械注進20172401617)〕。③對比兩組患者護理后腸道功能：取患者5 ml靜脈血，離心(3 000 r/min，10 min)處理后將血清取出，使用酶聯吸附試劑盒(賽默飛世爾科技中國有限公司，國械注進20152401926)測定血清二胺氧化酶(DAO)、使用血液分析儀進行腸型脂肪酸結合蛋白(I-FABP)的測定。④對比兩組患者燒傷后生存質量與健康測定量表(BSHS-A)評分，包含4個領域：軀體功能、心理功能、社會關系、一般健康狀況；各領域最終得分=領域初始分/領域總分×100〔8〕，分值越高代表患者生存質量越好。⑤對比兩組患者并發癥發生率(腹痛、腹瀉、感染及嘔吐)情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、手術次數及耐藥菌感染情況比較

觀察組住院時間短于對照組，觀察組手術次數及耐藥菌感染人數均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院時間、手術次數及耐藥菌感染情況比較

2.2 兩組患者護理后的ALB、HGB、TP指標比較

觀察組護理后ALB、HGB、TP指標均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ALB、HGB、TP指標比較

2.3 兩組患者護理后DAO、I-FABP指標比較

觀察組患者DAO、I-FABP指標均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者DAO、I-FABP 指標情況比較

2.4 兩組患者BSHS-A評分比較

對照組患者BSHS-A評分(71.13 ±16.24)分低于觀察組(113.46±19.31)分，差異有統計學意義(t=13.083，P<0.05)。

2.5 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發病率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討論

大面積嚴重燒傷所引發的一系列功能障礙及系統紊亂都導致患者機體處于危機狀態，而其中胃腸道受到的影響會導致機體營養和能量無法及時得到補充，易導致機體處于長時間的營養缺失狀態。曾有研究指出，大面積燒傷患者由于胃腸道受到損害，需要讓胃腸道處于休息狀態〔9-10〕。但經過多方研究論證，指出單一的腸外營養支持會加速患者機體上皮細胞的死亡，從而削弱了機體的屏障功能〔11〕。

賀榮鵬〔12〕在早期腸內、腸外強化營養支持對特大面積危重度燒傷救治中的療效分析中提出了腸外營養支持無法完全滿足大面積危重度燒傷患者的營養需求，需要結合腸內營養共同支持機體運營。本文研究結果與該觀點一致，結果顯示觀察組住院時間短于對照組，觀察組手術次數及耐藥菌感染人數均少于對照組；觀察組護理后ALB、HGB、TP指標均高于對照組。ALB及HGB等是臨床常見的營養評價指標，為臨床評估患者機體營養狀態提供了參考〔13〕?；颊哂勺o理人員針對性結合靜脈滴注腸外營養液與經留置胃管輸送腸內營養乳劑，有效提高了機體營養指標，使機體營養得到快速補充，促進患者的康復愈合，降低了對機體再次創傷的概率。此外，有文獻記載腸內外營養支持相較于單一營養支持而言，其營養效果好，對患者機體影響更大〔14〕。間接證實在早期腸內外強化營養支持對患者機體營養補充效果更佳。另一方面，腸內營養乳劑主要包含蛋白質、糖類、脂肪酸等物質，是一種水解消化劑，可以直接被消化道上皮細胞所吸收。腸外營養可以經血液循環直接向組織細胞提供所需營養，及時為機體補充能量。王芳和張映〔15〕在腸內營養對燒傷患者創面及營養狀況的影響研究中提出，腸內營養劑刺激了腸道M細胞分泌膜結合免疫球蛋白A，能更好地修復腸道免疫系統。Fetterplace等〔16〕在研究急性疾病期間成人的腸外營養中提出腸外營養支持能為患者提供蛋白質、維生素等基礎性營養，對其腸道修復效果并不明顯。本文結果顯示觀察組DAO、I-FABP指標均低于對照組；觀察組BSHS-A評分高于對照組。該結果與楊彩麗等〔17〕研究結果一致，表明腸內外營養支持能明顯改善患者機體腸道功能，有效提高其生存質量及健康指數。分析其原因可知，相對于常規腸外營養支持護理，腸內外支持護理給予患者大量營養支持，為機體功能提供極大幫助，有效改善臟器及組織功能，促進患者創面愈合，極大程度提高了患者的生存質量及健康指數。此外，本研究結果也顯示出觀察組并發癥發病率低于對照組。Andersen等〔18〕表示腸內外營養支持能明顯緩解其燒傷后機體高代謝、高消耗的狀態，降低患者并發癥的發生率。腸內外營養支持為機體免疫細胞提供了營養支持，恢復了免疫防御系統功能，有效減少患處感染的發生。

綜上所述,早期腸內腸外強化營養支持護理對大面積重度燒傷患者有較大的臨床價值,值得推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突