利益相關者理論指導下一體化服務對ICU后綜合征患者心理狀態及應對方式的影響

梅麗曼 張梅麗 項海青

合肥市第二人民醫院重癥醫學科，合肥 230011

重癥監護室(ICU)綜合征(PICS)是ICU治療監護過程中，由于ICU的特殊環境以及患者疾病等因素導致患者出現明顯精神障礙的疾病，臨床癥狀通常表現為失眠、焦慮等〔1〕。部分患者在轉入普通病房后癥狀自行緩解，但有部分患者轉入普通病房后，PICS癥狀仍持續存在。PICS一方面會引發患者神經-內分泌等功能紊亂，另一方面其精神癥狀會影響患者對于治療護理的配合度，嚴重影響其疾病康復〔2-3〕。臨床通常使用心理干預對ICU患者進行預防、緩解其PICS癥狀，但由于PICS患者大多病情危重，生命安全受到威脅，常規心理干預難以緩解患者心理壓力、自我負擔感等負面情緒，因此干預效果不理想〔4〕。利益相關者理論最初應用于企業管理中心，目前在國外慢性病護理領域中逐漸實施，明確統一利益目標后，綜合不同立場利益相關者意見，全方面對患者進行干預〔5〕。一體化護理是以患者為中心，將醫、護、患三方面結合進行干預〔6〕。本研究使用利益相關者理論指導下一體化服務干預PICS患者，以觀察其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月合肥市第二人民醫院收治的95例ICU后綜合征患者按照隨機數字表法分為對照組47例和研究組48例。納入標準：①年齡為18～70歲；②確診為PICS〔7〕；③均未昏迷或休克，可正常進行溝通交流；④ICU治療時間>1周；⑤患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①非首次入住ICU治療；②合并傳染類疾??；③存在精神疾病史；④預計生存時間<1 w。對照組中男24例，女23例；年齡18～68歲，平均(43.27±10.79)歲；急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)〔8〕平均(38.56±12.04)分；進入ICU病因：循環系統疾病11例，血液與造血器官疾病6例，呼吸系統9例，損傷與中毒6例，其他15例；呼吸機使用情況：未使用11例，有創呼吸機21例，無創呼吸機15例；藥物鎮痛鎮靜使用情況：使用16例，未使用31例；文化水平：初中及以下6例，高中及中專19例，大專及以上22例。研究組中男24例，女24例；年齡19～70歲，平均(43.69±10.53)歲；APACHE Ⅱ評分平均(39.13±12.17)分；進入ICU病因：循環系統疾病13例，血液與造血器官疾病5例，呼吸系統8例，損傷與中毒5例，其他17例；呼吸機使用情況：未使用13例，有創呼吸機22例，無創呼吸機13例；藥物鎮痛鎮靜使用情況：使用18例，未使用30例；文化水平：初中及以下7例，高中及中專20例，大專及以上21例。兩組患者一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究符合《赫爾基辛宣言原則》。

1.2 方法

對照組ICU患者使用常規護理干預。護理人員向患者介紹治療必要性、ICU相關管理制度等內容并積極與其溝通,了解患者心理狀態,當患者出現焦慮等負面情緒時,護理人員可通過鼓勵性語言等方式鼓勵患者配合治療。ICU環境需保持溫度20℃左右,濕度50%左右,室內光線充足且不直射患者眼睛和面部,條件允許情況下可適當在病房內擺放綠植,注意減少監護儀等設備發出的聲音,嚴格遵守ICU探視規章制度,家屬探視前護理人員需與其溝通,叮囑患者家屬保持樂觀積極情緒,與患者溝通期間避免表現出負面情緒,且適當表達對患者的關心。對照組患者干預1 w。

研究組ICU患者使用利益相關者理論指導下一體化服務干預。護理人員首先向患者及其家屬詢問其對于ICU的相關認知，可使用“您認為當前情況ICU治療是必要的嗎”“您了解ICU治療的目的嗎”等問題了解患者及家屬對ICU治療的認知程度，并根據其認知程度針對性介紹其入住ICU原因、ICU治療對于患者疾病、身體情況乃至生命安全的影響等內容，使患者充分理解ICU治療必要性，認知到患者為ICU治療的利益相關者。護理人員需適當使用“我們會盡最大努力幫助您控制病情”等語言表達在本次治療中，醫生、護理人員、患者及其家屬均有共同目標即改善患者病情，明確患者認可這同一目標，并明確自身非被動接受，而需主動配合來達到目標。確定ICU治療利益相關者，包含ICU?？漆t生、ICU藥師、責任護士以及患者，將ICU治療護理進行分工：①ICU?？漆t生：醫生主要負責診治方案的制定和實施。②ICU藥師：藥師負責藥物治療的用藥時間、劑量、停藥時間等。③責任護士：ICU治療護理過程中，保持治療護理期間患者責任護士不變，治療護理全過程均為同一位護士，負責協助治療、給藥以及心理疏導、生命指征檢測等。④患者：患者需明確自身利益相關者身份，并積極配合治療，主動向責任護士表達自身感受等。PICS患者護理過程中，責任護士可適當詢問患者需要在ICU病房內放置哪些物品，在條件和規章制度允許前提下盡量滿足患者需求。責任護士要保持ICU內溫濕度以及光線適當,且需每日與患者溝通,了解其情緒和心理狀態,可使用“您今天感受如何”等問題引導患者表達自身感受,當患者出現負面情緒時,了解其負面情緒出現原因,并針對性給予疏導和解決,如對于過度孤獨導致的抑郁可在條件允許情況下在病房內放置適當書籍,增加病房巡視和護患溝通頻率,可輔以適當的肢體接觸如握手等減少患者孤獨感,規章制度允許范圍內調整家屬探視時間和頻率;對于擔心病情變化導致的焦慮可針對患者病情變化情況,在患者病情改善時及時表達對其肯定和鼓勵;當患者病情惡化時,及時表達出病情暫時惡化為正?，F象,患者保持積極樂觀狀態、配合治療護理,病情會隨著后續治療護理逐漸改善;對于覺得ICU病房內過于壓抑的患者,可適當將暫時不適用的儀器等移走,不要在患者視線內放置過多治療設備,注意調節病房內光線,適當擺放綠植等,爭取保持患者處于健康積極心理狀態。研究組患者干預1 w。

1.3 觀察指標

①意識模糊程度比較：使用意識模糊量表(NEECHAM)〔9〕比較干預前后兩組患者意識模糊程度，包含信息處理、生理條件、行為3方面，總分30分，27～30分表示無意識模糊，20～26分表示輕度意識模糊，20分以下表示中重度意識模糊，分數越高表示患者意識模糊程度越嚴重。②譫妄程度比較：使用重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)〔10〕比較干預前后兩組患者譫妄程度，包含意識變化情況、注意力等8項，每項根據有、無計1～0分，總分8分，分數越高表示患者譫妄程度越嚴重。③躁動程度比較:使用Richmond躁動-鎮靜等級標準(RASS)〔11〕中躁動部分評估干預前后兩組患者躁動程度,滿分4分,分數越高表示患者躁動程度越嚴重。④自我負擔感比較:使用自我感受負擔量表(SPBS)〔12〕比較干預前后兩組患者自我負擔感,共10項,每項根據從不至總是分別計1～5分,滿分50分,分數越高表示患者自我負擔感越嚴重。⑤心理壓力程度比較:使用ICU環境壓力源量表(ICUESS)〔13〕評估干預前后兩組患者心理壓力程度,共42項,每項均根據無、輕度、中度、重度計1～4分,分數126～168分為重度,分數83～125分為中度,分數40～82分為輕度,分數<40分為無,分數越高表示患者心理壓力越大。⑥應對方式比較:使用醫學應對問卷(MCMQ)〔14〕評估干預前后兩組患者應對方式,包含面對、回避、屈服3方面,分為積極應對(PC)、消極應對(NC),PC部分總分32分,分數越高表示患者應對越積極;NC部分總分48分,分數越高表示患者應對越消極。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 意識模糊程度比較

干預1 w后，兩組患者NEECHAM評分較干預前顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后意識模糊程度比較(分，

2.2 譫妄程度、躁動程度、自我負擔感比較

干預1 w后，兩組患者ICDSC、RASS、SPBS評分顯著低于干預前，且研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后譫妄程度、躁動程度、自我負擔感比較(分，

2.3 心理壓力程度比較

干預1 w后，兩組患者ICUESS評分顯著低于干預前，且研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后心理壓力程度比較(分，

2.4 應對方式比較

干預1 w后，兩組患者MCMQ中PC評分較干預前顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義，差異有統計學意義(P<0.05)；MCMQ中NC評分顯著低于干預前，且研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后應對方式比較(分，

3 討論

ICU雖然給患者提供生命支持和治療，但由于其特殊環境、隔離情況、監護手段和儀器以及病情情況等因素易讓患者產生較大心理壓力，導致其產生PICS，表現為譫妄、焦慮、抑郁等癥狀，不利于治療進行，因此需研究合適的護理干預以緩解PICS患者負面情緒，為治療提供保障。

PICS患者由于過度負面情緒，會影響患者治療護理配合度，且長期處于消極情緒中，會影響患者機體激素等分泌，降低患者免疫力，延長患者住院時間〔15〕。常規干預PICS患者雖然對患者進行適當心理疏導，調整ICU環境，并適當安排家屬探視等，但由于部分患者存在消極情緒，不明確本次治療目標，且護士工作繁忙，每日巡查、護理可能不是同一位護士，患者難以適應，導致護理干預緩解其PICS癥狀效果不理想〔16〕。利益相關者理論是先明確多方面利益相關者共同利益目標，然后綜合各個利益相關者意見，結合一體化服務將醫、護、患三方面綜合共同促進目標達成〔17〕。本次研究結果中，干預1 w后，兩組患者NEECHAM評分較干預前顯著升高，且研究組顯著高于對照組；兩組患者ICDSC、RASS、SPBS、ICUESS評分顯著低于干預前，且研究組顯著低于對照組，說明利益相關者理論指導下的一體化服務干預PICS患者可有效緩解患者心理壓力和自我負擔感，改善其意識模糊、譫妄、躁動程度。究其原因，利益相關者理論中，首先與患者溝通，確定患者為利益相關者，改變患者對于ICU治療的認知，使其明確ICU治療護理目的是幫助其改善病情，患者并非為被動接受治療護理，而需主動積極配合達到利益總目標，從而有效提高患者積極主動性，減少患者自我負擔感。將參與PICS患者治療護理人員均納入利益相關者身份，使用一體化服務原則將其工作內容均一一劃分清楚，明確ICU醫生、藥師、責任護士以及患者各自負責內容，從而有效避免工作職責混亂對PICS患者治療護理進程的影響?；颊呙鞔_利益目標后，ICU治療器械、環境等均成為幫助其達到利益總目標的部分，從而有效緩解ICU環境和治療等給患者造成的心理壓力，且結合一體化服務中，綜合醫護、患者和家屬對于ICU治療的意見，在規章制度條件允許情況下，盡力滿足患者需求，提高其舒適度〔18〕。每位患者固定一位責任護士，有效避免頻繁更換護理人員導致的護患信任、熟悉關系難以建立情況。當PICS患者出現負面情緒時，責任護士針對其負面情緒出現原因，根據患者意見，通過適當改變ICU環境、與患者進行肢體接觸、安排家屬探視等方式緩解患者負面情緒，從而有效緩解其意識模糊、譫妄、躁動程度〔19〕。

PICS患者譫妄、意識模糊等癥狀及其心理壓力過大等情緒會導致患者出現消極面對治療護理的行為。常規干預中由于對PICS患者負面情緒和心理壓力緩解效果不理想，導致患者轉化為積極應對方式效果不佳。本次研究結果中，干預1 w后，兩組患者MCMQ中PC評分較干預前顯著升高，且研究組顯著高于對照組；MCMQ中NC評分顯著低于干預前，且研究組顯著低于對照組，說明利益相關者理論指導下的一體化服務干預PICS患者可有效增加其積極應對方式，減少其消極應對方式。因為利益相關者理論指導下的一體化服務干預在患者明確自身為利益相關者和利益總目標后，提高其治療護理積極主動性，并減少患者心理壓力和心理負擔感，從而有效改變患者應對方式，增加其積極應對行為〔20〕。

綜上所述，利益相關者理論指導下的一體化服務干預PICS患者可有效減少患者心理壓力和心理負擔感，緩解其意識模糊、譫妄、躁動等癥狀，改變患者應對方式，具有臨床應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突