歷經周折出臺的日本《健康保險法》

文｜袁暢 呂光

日本1922 年《健康保險法》的出臺，至今仍然是日本國民健康保險制度的理念之一和法律淵源。

日本是較早實現醫療保險制度全民覆蓋的發達國家之一，早在20世紀50年代，日本就開始建立起了全民醫保制度。不過，研究日本的醫療保險體系，不得不提及該國的第一部社會保障法律——《健康保險法》。

正如前文所述，日本“健康保險”的法制化，始于健全面向產業勞動者的扶助和補償。究其“立法”過程，則受到了“西風東漸”后日本社會對于“勞動保險”“健康保險”的研究不斷深入的影響。1887年9月14日，日本的《時事新報》評論文章呼吁勞動工會、社會互助團體加強對國民醫療負擔的一般性扶助、救助，在這篇文章中，首次提出“健康保險”一詞。

1921年8月，日本政府的農工商省主持制定的《勞動保險法案要綱》（以下簡稱《要綱》）草案完成，并于1922年3月正式在當時議會會議上提出，經兩周左右時間的審議獲得通過，并最終將法案定名為《健康保險法》。盡管《健康保險法》并非“社會福祉”或曰“社會保障”性質的法律，但其“健康保護”的立法目的和“保險制度”的初設至今在一部分學者看來，是日本“社會保險制度”的開端。

圖1 《健康保險法》立法目的

本文主要從日本《健康保險法》立法目的、內容概要、特征及其局限性等方面進行逐一論述,探討《健康保險法》對于日本社會發展和社會保障事業發展的歷史意義。

《健康保險法》立法目的

根據《要綱》，其立法目的為增強勞動者的勞動能力，勞資雙方的圓滿協調，產業發展的健全?！督】当ｋU法》肯定《要綱》的上述提法，將立法目的，或曰立法宗旨，描述為“為提高勞動生產力，促進產業發展并消除勞動者的生活不安并保護其合法權益……”從立法目的上來，日本社會保障制度前史時期，《健康保險法》的推出是為了產業經濟發展服務。從立法機構上看，也可以證明這一點，明治以來日本有關醫療健康諸政策都由內務省提出，而1922年《健康保險法》的立法則由農工商省負責。

以產業經濟發展作為“立法目的”，造就了日本社會保障體制的“先天不足”。首先，政府從立法初衷上并未從全民福祉出發。這與當時歷史條件、社會發展背景、發展理念相關，但站在“產業經濟發展”的立場上，則使得保險的受眾范圍受限，即保險的被保險人只能是產業勞動者群體，而這一群體在資本主義發展初期的日本只占少數。其次，政府的立場有利于企業主，或曰“資本家”。日本在19世紀20年代進入壟斷資本主義發展時期，政府態度的“曖昧”從某種意義上說，并不利于對勞動者的健康保護，相反會使得企業主、資本家的“剝削”成本降低。再次，《健康保險法》畢竟將勞動者的“不安”和“權益保護”作為立法目的的一環固定下來，對“勞動者”的權利、義務也就有了最初的法律保護意識，也正是基于這一“意識”，研究者們才將這部法律視為日本社會保障制度的淵源。

《健康保險法》的立法過程

對于“健康保險”的法制化，日本始于健全面向產業勞動者的扶助和補償。但究其“立法”過程則受到了“西風東漸”后對“勞動保險”“健康保險”的研究不斷深入的影響。如前所述，1887年9月，日本的《時事新報》評論文章呼吁勞動工會、社會互助團體加強對國民醫療負擔的一般性扶助、救助，首次提出“健康保險”一詞。不過，此前在1877年，永田健助在其《百科全書：人口扶貧及保險》一書中詳細介紹了英國的保險事業及經營方式。在10多年后，也就是1880年代以后，日本的新聞傳媒機構才陸續將西歐的災害保險、勞動保險以及疾病保險等相關勞動保險制度進行介紹、報道。耐人尋味的是，這些報道都以社會慈善，即對勞動者的“關愛”“友愛”為基調，甚至將勞動者的概念等同于城市貧民。有鑒于此，日本最初談及勞動保險就像論述“防貧”和“扶貧”對策一般，帶有社會救濟的色彩和方向，并未形成“社會保障”意識，更遑論建立社會保障制度了。

進入1890年代，即明治30年代，日本曾有一次不成功的社會保障方面的立法經驗。這次立法是由時任內務省衛生局局長后藤新平主持，法案名稱為《勞動者疾病保險法案》。這部法案的先進性在于它提出對于勞動者的診療費、傷病補助金、喪葬費等由勞動者與企業主分別負擔；企業中必須設立工會，并強制工會必須是參加保險的基本單位。但這部法案的立法初衷還是建立在“救濟”的方針上，其立法宗旨是“國民生產力的本源是社會中下層賤民勞動者的健康”。這部法案在1898年因本國“衛生設施尚不完備”而被否決。

及至1905年，農工商省也開始在相關領域進行立法實踐，它參考了內務省《勞動者疾病保險法案》，針對勞動者在從業中可能遇到的災害制訂了《勞動者保險法草案》，并提出將《工廠法》中對企業主的規制結合勞動工會的組織力量，在勞動者遇到勞動災害時給予適當的扶助、補助義務。由此可以看出，在制度前史階段，日本政府的構想是將勞動者的疾病與勞動災害分別由內務省和農工商省分別管理；立法宗旨為改善中下層勞動者的勞動衛生狀況，并對其提供具有法律強制力的制度保障；負擔形式為：企業主、勞動工會、勞動者分別按不同比例分擔。但農工商省的法案還未實施日本便遭逢日俄戰爭，緊接著又是一戰（1914—1918年）的戰時軍需的外需旺盛，法案隨即被束之高閣。

健康保險法制化

對于“健康保險”的法制化，日本始于健全面向產業勞動者的扶助和補償。但究其“立法”過程則受到了“西風東漸”后對“勞動保險”“健康保險”的研究不斷深入的影響。

進入1910年，日本的現代醫療機構、醫師制度發展逐漸步入正軌。自1906年《醫師法》《齒科醫師法》公布后（見前文），1915年日本又公布了醫師、齒科醫師、藥劑師等資格取得辦法等相關法律規制。特別是1916年，日本成立了“醫師會”，首任會長為北里柴三郎。在此期間，醫師作為重要的社會團體開始對社會問題予以關注并發出自己的聲音，其中最為引人注目的是1913年（大正2年），在日本國家醫學會例會上，醫師石原修發表題為“女工與結核”的主題演講，石原修對工廠女工患肺結核并因病離職還鄉的狀況進行了多年的觀察，根據其觀察結果顯示，女工因患肺結核而致死的比率較常人高出許多——這一情況是日本“富國強兵”國策最大的障礙。上村等人的努力直接導致了1919年《肺結核防治法》的出臺，這一法律的公布標志著對勞動者的“健康診斷”，亦即“體檢”被納入企業福祉項目，而從“事后”扶助、補償的勞動衛生保護措施開始就已經進入“預防”與“補償”并重階段——這不僅是理念的進步，更是社會福祉思想深入的結果。

1918年，日本政界人士眾議院議員上村耕作在該年度3月的議會會議中再次提出《有關制定勞動保險法的建議案》（以下簡稱《建議案》），根據上村耕作的《建議案》，“一戰爆發以來的產業迅速發展造成了貧富分化嚴重現象”，特別是1916年以來，“由于勞動爭議引發的社會性群體事件不斷發生”，因此，“社會政策層面第一要務即制定勞動保險法”。而且，“先進國家在勞動保險制度中建立有關疾病、傷病、殘疾等一系列相關規制是十分必要的”。1919年8月，日本政府將勞動問題的管轄權確定為農工商省權限范圍，此后，農工商省特設“勞動科”開始全面對全國的工廠、產業工人的勞動情況以及勞動災害等進行統計調查。

從1919年9月到1921年年中，農工商省勞動科的調查報告，包括“全國工廠傷害疾病統計”“全國工廠設施調查概要”；以及“工廠災害和職工負傷死亡率及其原因”，細分為“遇災時間、職工年齡、雇傭期間、地域差別、每月診療費、診療機構等調查”；還有“重要工業地區的勞動者生活調查”等等。

根據這些調查，首先，政府在立法前對勞動者的健康狀況及生活惡化的情況、工廠醫療設備狀況等進行“摸底”；其次，對《工廠法》實施以來的經驗進行總結，對未來“保險制度”的導入進行“技術”上的實踐；再次，在立法目的上，充分考慮國民健康、社會政策以及職工保護等目標，最終確定以職工保護為目的，特別是以“疾病保險”為目的進行立法實踐。

《健康保險法》內容概要

保險適用主體：《健康保險法》在適用主體上延續了之前《礦業法》《工廠法》的規定，并將兩法的適用主體統一到“健康保險”的適用范圍內。根據《健康保險法》“被保險者為兩法適用的工廠、事業所的勞動者及年收入在1200日元以下的職員……”從這一主體中我們可以讀出，兩法即《礦業法》《工廠法》所適用的工廠為大中型工廠，也就是非臨時性職工在15名以上的工廠；但“事業所”的名詞出現即工廠的行政派出機構或小型大工廠下有“承包”“分包”合同的小作坊亦囊括在“適用主體”中，這不能不說是一個進步，即將企業規模擴大到非臨時性職工在10人以上的企業；從另一方面看，這也是對中小企業發展的一個促進，既保障了大企業內勞動力穩定性，也為勞動力流向中小企業提供了制度性福祉保障。而1933年以后，修正案將人數繼續擴大到非臨時性職工在5人以上的企業，這是后話。

保險范圍：根據《健康保險法》，保險范圍為勞動者工作中、工作之外所遇災害、疾病以及死亡、分娩等，保險險種為單一險。這一立法延續并綜合了《礦業法》《工廠法》的相關規定，同時，與當時農工商省對產業勞動者的調查結果有關，即“勞動者因勞動災害所致貧困同時生活上的貧困、疾病等不良狀況”導致“工薪勞動者的生活不安”。誠然，對于勞動者生活的關注是《健康保險法》的應有之義，但其局限性也正出于此。作為健康保險，以傷病發生的“工作內外”為條件，是短視的，它著眼于短期傷病的消除，而忽視對因傷病造成的長期影響——這一點帶有強烈的時代色彩，即勞動者勞動力的恢復和促進，并非真正現代意義上的“健康”諸福祉的保障。

保險金及負擔：這里有一個日語譯成漢語的“字面”問題，對于此時代的保險參加者，日語用了“使用者”這一詞匯，盡管與日本現代保險用語有一定區別，筆者還是將其譯為“參加者”?！督】当ｋU法》的保險使用者，即保險參加者為資本家和勞動者，按原文顯示“勞資折半”，意即企業與勞動者各自承擔保險費的50%。當勞動者發生傷病等需要保險負擔時，在正常工作內保險參加者可以全額得到償付；而在正常工作外，勞動者需要自己負擔2/3，即67%；其余1/3由保險負擔，見表1。

表1 《健康保險法》保險金及負擔

勞動者負擔率比起早期《礦業法》《工廠法》的相關規定有所提高，而且，將“正常工作外”的傷病、死亡等情況也列入保險范圍，但根據《健康保險法》，當需要保險的事情發生后，勞動者負傷的前14周時間范圍內獲得賠付——這一點顯然是參考了英國的相關法律，英國在此款上的規定為“勞動者負傷13周內可以獲得保險償付”。

保險的管理機構：保險的管理原則上由政府掌控，“非臨時性雇工在300人以上的大企業可以設立健康保險工會組織”以便統一進行管理。這一點正是《健康保險法》作為第一部日本近現代社會福祉、社會保障類法律文件的明證。但從行政機構的演變沿革看，從最初的內務省主持一般社會、勞動問題；之后，過渡到內務省與農工商省并立：內務省負責醫療衛生問題；農工商省負責勞動問題；最后，《健康保險法》的立法全由農工商省擔任……這一脈絡本身就能說明彼時的《健康保險法》是從產業發展促進角度出發，政府作為保險的管理機構，同時開始重視“勞動組合”的訴求，在大企業中，通過設立“健康保險工會”對健康保險的參加者——勞動者進行統一管理，這并不是政府與健康保險工會兩個管理機構，而是通過大企業健康保險工會統一與政府進行健康保險相關的“對話機制”。

盡管，政府充當了健康保險的實質上的管控者，但在《健康保險法》中，企業主或曰資本家的“位置”表現得相當“模糊”。這一點從政府助力產業經濟發展的角度看不難理解，但從社會再分配、福祉社會建立的角度上講則相去甚遠。但畢竟從社會救濟理念發展而來的類社會福祉法律制度——《健康保險法》，其立法目的的維護，即保護并提高勞動者的勞動能力；消除勞動者的不安因素；全面為產業經濟政策實施服務。

從社會階層角度分析，《健康保險法》的出臺，將大企業、中小企業的勞動者囊括其中，為“工薪階層”提供醫療保障，使其后顧無憂，在工業化、城鎮化發展初期，確實起到了吸引、擴大勞動者群體的目的。當社會階層開始進入現代意義的分化的同時，這樣的健康保險制度對擴大中產階層群體有很大裨益——加入工薪階層的人數迅速增多，當這部分人群成為社會中流（主流）的時候，健康保險制度的社會福祉意義就會擴展到最大多數的人群，從而實現全社會保障的目的。

工業化、城鎮化、醫療保障社會化在對產業政策的扶持視角下，或者說在經濟發展的牽引下同時兼顧，這樣的制度創造在節省制度成本的考量下，最大程度地維護了經濟發展的穩定。這樣的制度設計筆者認為它既是日本國民健康保險制度前史階段，經濟產業發展的必然，也造就了隨后戰時醫療保險制度建立的路徑依賴。而且，這一影響，在今天仍然是日本國民健康保險制度的理念之一和法律淵源。