腦硬腦膜顳淺動脈血管融通術對缺血性煙霧病兒童預后的影響

邵冰水, 王國文, 靳騰龍

(河南中醫藥大學第五臨床醫學院 鄭州人民醫院神經外科,鄭州 453000)

煙霧病是一種罕見的慢性腦血管疾病,其主要病理特征為Willis環雙側主要分支血管的逐漸狹窄和閉塞,進而導致側支異常的小血管網形成。根據癥狀表現,臨床上將其分為出血型和缺血型,其中以缺血型居多,主要表現為短暫性腦缺血發作、運動障礙、癲癇等,有些患者可能無明顯癥狀[1]。兒童缺血性煙霧病的治療目標是盡可能改善腦血流灌注,預防急性腦血管事件的發生,保障生活質量,治療措施包括內科治療、外科手術治療兩種,目前在治療方式的選擇上尚有很大爭議[2]。內科治療缺血性煙霧病尚無確切有效藥物,通常是以對癥支持治療為主,臨床常用藥物有鈣離子通道阻滯劑、抗血小板藥物等[3]。外科手術治療主要是通過血管重建等方式建立側支循環,改善腦血流灌注,進而改善臨床癥狀,無論是傳統的搭橋術還是介入血管內開通,改善灌注的效果都不十分滿意[4]。腦-硬腦膜-顳淺動脈血管融通術(EDAS)是間接實現顱內外血管溝通的手術方式,其并發癥相對較少且技術難度不高,在兒童缺血性煙霧病的治療中具有較好的應用前景,且目前鮮有與EDAS保守治療對照的相關報道[5]。本研究旨在比較EDAS與保守治療對缺血性煙霧病患兒預后的影響,報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方法 采用保守治療,予以尼莫地平片(亞寶藥業集團股份有限公司,國藥準字H14022821,規格:20 mg)口服,每日120 mg,連續服用2個月;阿司匹林腸溶片(亞寶藥業太原制藥有限公司,國藥準字H14024002,規格:25 mg)口服,前2個月每日300 mg,2個月后調整至每日150 mg,長期服用。

1.2.2 觀察組治療方法 采用EDAS治療,沿著顳淺動脈頂支作直行切口,分離顳淺動脈,將顳肌完整剝離至顴骨水平,剔除動脈分支附著的動脈外膜。分別于中顱窩底部、顳淺線正上方鉆孔,孔徑需要能容納顳淺動脈血管。在硬膜上做十字形切口,將顳淺動脈分支直接置于腦皮質上方。

1.2.3 評估標準 ①改良Rankin量表(mRS)評分[7]:分別于治療前、治療3個月后根據患兒的癥狀進行評分:完全恢復正常,計0分;有臨床癥狀,但無明顯殘障,計1分;輕度殘障,日常生活和工作受到一定影響,計2分;中度殘障,日?；顒有枰欢▍f助,但可獨立行走,計3分;重度殘障,離開他人協助無法行走,計4分;嚴重殘障,臥床、大小便失禁,需持續照護,計5分;死亡,計6分。②ASITN/SIR評分[8]:分別于治療前、治療3個月后根據DSA檢查結果進行量化評估:無側支血流至缺血區域,計0分;缺血區域周圍存在緩慢的側支血流,伴隨持續的血流灌注缺陷,計1分;缺血區域周圍存在快速的側支血流,伴隨持續的血流灌注缺陷,但只有部分血流到達缺血區域,計2分;存在可見的側支血流,緩慢地灌注到缺血區域,計3分;通過逆行血流,在缺血區域迅速灌注側支血流,計4分。③血流動力學評估:分別于治療前、治療3個月后行頭顱CTP灌注成像掃描。儀器采用西門子128層4D螺旋CT掃描儀,行頭顱周圍掃描,經肘正中靜脈以4 mL·s-1的速率靜脈團注碘造影劑,動態掃描。掃描得到的原始圖像傳送至工作站,采用后處理軟件進行后處理,由神經外科醫師和放射科醫師共同根據偽彩圖異常灌注分布情況,結合患者臨床癥狀劃定感興趣區,得到的灌注參數與對側對比,得到相對腦血容量(rCBV)、相對腦血流量(rCBF)、相對達峰時間(rTTP)、相對平均時間(rMTT)。④頸內外動脈血流量檢測:分別于治療前、治療3個月后行經顱多普勒超聲檢查,測取頸內動脈、頸外動脈分支血管血流量。

1.2.4 觀察指標 比較2組患兒治療前、治療3個月后臨床癥狀評分(mRS、ASITN/SIR)、血流動力學參數(rCBV、rCBF、rTTP、rMTT)、頸內動脈及頸外動脈分支血管血流量及隨訪結果(隨訪終點mRS>2分、再卒中、死亡)。

2 結果

2.1 EDAS手術及圍術期并發癥發生情況 32例患兒均順利完成手術,術后腦積水2例,均發生于術后2周內,3個月內無死亡、再卒中事件。

2.2 2組患兒治療前后臨床癥狀評分比較 治療前,2組患兒mRS評分與ASITN/SIR評分差異無統計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組患兒mRS評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);對照組ASITN/SIR評分較治療前差異不大,觀察組ASITN/SIR評分較治療前提高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后臨床癥狀評分比較分)

2.3 2組患兒治療前后血流動力學參數比較 治療前,2組患兒各項血流動力學參數比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組患兒rCBV、rCBF均較治療前提高,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);rTTP、rMTT均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療前后血流動力學參數比較

2.4 2組患兒治療前后頸內外動脈血管血流量比較 治療前,2組患兒頸內外動脈血管血流量比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組患兒頸內動脈、頸外動脈分支血管血流量均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療前后頸內外動脈血管血流量比較

2.5 2組患兒隨訪結果比較 2組隨訪時間與死亡人數比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組隨訪終點mRS>2、再卒中率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒隨訪結果比較

3 討論

煙霧病是一種慢性的閉塞性腦血管病,其中缺血型較為常見,臨床治療方式包括內科保守治療、外科手術治療兩種,治療目標是改善癥狀,降低卒中再發率,兒童血管相對纖細,直接搭橋手術操作難度較大,臨床應用受限,目前在治療方法的選擇上存在一定爭議。

有觀點認為,內科保守治療可以有效緩解煙霧病患兒的癥狀,包括抗血小板、抗凝等藥物治療,以及一些針對煙霧病癥狀的對癥治療方法,如抗癲癇藥物等,也有學者認為,外科手術干預可能比內科保守治療更有效,可以降低缺血性煙霧病再發梗死的風險,改善病程和預后[9-10]。側支循環代償在缺血性煙霧病的病理生理過程中發揮重要作用,一些改善“貧困灌注”,顱內-顱外動脈搭橋術屬于直接增加腦血流量的治療方式,是過去臨床首選術式,但對于不適合搭橋手術的兒童,采用間接血運重建的方式也可實現不錯的治療效果[11]。EDAS是間接實現顱內外血管溝通的手術方式,與搭橋術相比,其技術難度更低,不需術中阻斷顱內動脈血流,可緩慢、逐步增加腦灌注,因此可以針對性的改善局部腦組織灌注,且術后不容易出現高灌注下降。多年的治療經驗顯示,EDAS的手術安全性很高,并發癥發生率較低[12-13],本研究中觀察組32例患兒均順利完成手術,僅2例出現腦積水,無卒中和死亡事件,佐證了其安全性。本研究結果顯示,治療3個月后,2組患兒mRS評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,對照組ASITN/SIR評分較治療前差異無統計學意義,觀察組ASITN/SIR評分較對照組提高,且頸內動脈、頸外動脈分支血管血流量較對照組改善更為顯著,提示與保守治療相比,EDAS可促進缺血區域側支循環的建立,進而改善臨床癥狀。

缺血性煙霧病的病理特點是雙側頸內動脈末端進行性狹窄,導致血流供應不足,需要通過建立側支循環代償來維持正常的腦血流。當側支循環無法維持正常的腦血流時,顱內阻力血管代償性擴張,但隨著病情的進展,血管無法繼續擴張,從而導致腦組織出現不可逆的缺血性損傷,出現臨床癥狀[14]。由于顱內阻力血管的代償性擴張是短期內適應性反應,不能長期維持正常的腦血流。因此,如果不及時采取措施治療缺血性煙霧病,可能會出現不可逆的腦損傷,導致嚴重的神經功能障礙,甚至危及生命。缺血性煙霧病患兒血流動力學改變與側支循環代償密切相關,因此血流動力學檢測對于預后評估具有重要意義[15]。CT灌注成像通過測量rCBV、rCBF、rTTP、rMTT等腦灌注參數評估腦血流動力學,分析治療前后血流改善情況,其中rCBV、rCBF可反映缺血區血流情況,rTTP、rMTT反映局部血流速度及側支循環代償情況。本研究結果顯示,2組患兒rCBV、rCBF均較治療前提高,且觀察組高于對照組,rTTP、rMTT均較治療前降低,且觀察組低于對照組,提示EDAS可更有效的改善腦血流動力學。隨訪結果顯示,觀察組隨訪終點mRS>2、再卒中率低于對照組,提示EDAS遠期療效優于保守治療,可降低遠期卒中發生率。

綜上所述,EDAS治療缺血性煙霧病兒童可有效改善腦血供,促進神經功能恢復,降低遠期卒中發生率,與保守治療相比,患兒獲益更大。本研究的局限在于樣本量有限,且隨訪時長不同,未來可進一步擴大樣本量,延長隨訪時間,以獲得更為準確的結論。