不同靶控濃度右美托咪定對顱內動脈瘤介入手術患者圍術期血流動力學穩定及腦氧代謝的影響

楊影，王琳，呂旭陽

（新鄉醫學院第三附屬醫院 麻醉科，河南 新鄉 453000 ）

顱內動脈瘤是臨床較為常見的腦血管性疾病，也是引起蛛網膜下腔出血的主要原因，若未及時進行治療，病情一旦進展并到達破裂急性期時，其死亡率將增加至10%，給患者生命安全帶來嚴重威脅［1］?，F一般認為無顱內出血且≥7 mm 的顱內動脈瘤需行介入手術，然而因腦部血管神經豐富，在手術中行供動脈瘤阻斷或瘤體鉗夾時，極有可能發生腦動脈痙攣和血管破裂；同時手術止血、術野暴露等對腦組織的牽拉、暴露，常造成腦組織缺氧缺血性損傷［2］。因此，需重視術中顱腦損傷的保護，以促進術后康復。右美托咪定作為一種新型高選擇性腎上腺素α2 受體激動劑，具有鎮靜催眠、減少傷害性刺激的作用，在顱內腫瘤手術中的合理應用，可有效地減少插管刺激，降低顱內壓，減輕腦損傷，因而可作為神經外科重要的麻醉輔助藥物［3］。但右美托咪定作為麻醉藥，其劑量的選擇對維持手術穩定具有重要性，目前臨床多以高濃度（5 ng/mL）、低濃度（3 ng/mL）作為藥物的靶控輸注選擇，但該選擇何種濃度以維持顱內動脈瘤手術患者腦氧代謝的比較研究還較少?；诖?，本研究進一步分析其兩種靶控濃度右美托咪定在該類手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者、家屬簽署知情同意書及醫院倫理委員會批準，選取新鄉醫學院第三附屬醫院2020 年12 月至2022 年12 月收治的96 例符合顱內動脈瘤夾閉術手術指征的患者，納入標準：①符合顱內動脈瘤的診斷標準［4］；②首次發病，并符合早期介入手術適應癥；③Hunt-Hess 為Ⅲ級及以下；④術前生命體征處于平穩狀態。排除標準：①伴顱內其他腦血管??；②既往有腦外傷手術史；③動脈瘤破裂出血，重度偏癱或瀕臨死亡；④嚴重心衰、肝腎功能不全。根據輸注濃度的不同將其分為低濃度組（n=48）和高濃度組（n=48），其中低濃度組男29 例，女19 例；年齡38～60 歲，平均（43.78±5.19）歲；Hunt-Hess 分級：0 級19例，Ⅰ級11 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級6 例；動脈瘤部位：前交通25 例，后交通19 例，頸內動脈3例，其它1 例。高濃度組男28 例，女20 例；年齡37～59 歲，平均（44.38±5.69）歲；Hunt-Hess分級：0 級21 例，Ⅰ級9 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級3例；動脈瘤部位：前交通24 例，后交通20 例，頸內動脈2 例，其它2 例。上述資料兩組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行顱內動脈瘤夾閉術手術，入室后連接GW1601 型多參數監護儀（無錫市中健科儀）監測生命體征，建立靜脈通道，并行中心靜脈壓、心電圖（ECG）及腦電雙頻譜指數（BIS）監測。在麻醉誘導前20 min 將右美托咪定（四川國瑞藥業，國藥準字H20110097，規格：2 mL∶0.2 mg）稀釋至100 mL 生理鹽水中，啟動靶控輸注系統，輸注濃度設置如下：①低濃度組設為3 ng/mL；②高濃度組設為5 ng/mL。兩組均于15 min 內輸注完畢，之后予以相同的麻醉方案，麻醉誘導：靜注長托寧（成都力思特制藥，國藥準字H20051948，規格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg、咪達唑侖（江蘇九旭藥業，批準文號：H20153019，規格：1 mg/mL）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制，國藥準字H19990282，規格：20 mL∶200 mg）1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇德源藥業，國藥準字H20060869，規格：10 mg/支）0.1 mg/kg，待改良警覺/鎮靜評分（MOAA/S）≤1 分，肌松滿意后行氣管插管，連接麻醉機，潮氣量、呼吸氣比、呼吸頻率分別調至8～10 mL/kg、2∶1、12～8 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、吸入1.5%～3.0% 七氟烷（海恒瑞醫藥，國藥準字H20070172，規 格：120 mL/瓶），間歇加入0.2 μg/kg 順阿曲庫銨，維持BIS 值在40～60。術前10 min 停藥，術后密切觀察患者，待其呼吸循環穩定后拔管，無異常后將其送回病房。兩組均持續觀察至患者術后24 h。

1.3 觀察指標和評價標準

①血流動力學變化：分別于靶控輸注前（T0）、切皮時（T1）、阻斷顱內動脈瘤時（T2）、恢復供瘤動脈時（T3）及手術結束即刻（T4）記錄多參數監護儀中心率（HR）、平均動脈壓（MAP）的數值變化。②腦氧代謝：分別于T0、T1、T2、T3、T4各時點，采集患者橈動脈、頸內靜脈球部血樣2 mL，采用300-G 型血氣分析儀（濟南歐萊博電子商務）檢測動脈頸內靜脈球部血氧含量差（Da-jvO2）、腦氧攝取率（CERO2）。③腦損傷因子：于T0、T4、術后24 h（T5），采集兩組動脈血3 mL，離心15 min（3 500 r/min，離心半徑10 cm），取上層清液，利用SuPerMax 3000FA 型多功能酶標儀（上海閃譜生物科技生產）以酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測髓鞘堿性蛋白酶（MBP）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）。④統計兩組術中及術后24 h 內不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS 22.0 軟件中分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學變化比較

T1～T2時，兩組HR、MAP 均較T0降低，但T2時高濃度組低于低濃度組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T3～T4時，兩組HR、MAP 均較T1～T2升高，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學變化比較（n=48,）

表1 兩組血流動力學變化比較（n=48,）

注：1）與T0比較，P＜0.05；2）與T1比較，P＜0.05；3）與T2比較，P＜0.05。

2.2 兩組腦氧代謝比較

T1～T2時，兩組Da-jvO2、CERO2均較T0降低，但T2時高濃度組高于低濃度組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T3～T4時，兩組Da-jvO2、CERO2均較T1～T2升高，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腦氧代謝比較（n=48,）

表2 兩組腦氧代謝比較（n=48,）

注：1）與T0比較，P＜0.05；2）與T1比較，P＜0.05；3）與T2比較，P＜0.05。

2.3 兩組腦損傷因子比較

T4～T5，兩組MBP、NSE 均較T0升高，但高濃度組低于低濃度組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦損傷因子比較（n=48,,μg/L）

表3 兩組腦損傷因子比較（n=48,,μg/L）

注：?與同組T0比較，P＜0.05。

2.4 不良反應對比

術后，高濃度組發生呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐各2 例，低血壓3 例，發生率為18.75%（9/48）；低濃度組出現惡心嘔吐1 例，呼吸抑制、低血壓各2 例，皮膚瘙癢各1 例，發生率為6/48（12.50%），兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.711,P=0.399）。

3 討論

血管內介入手術是臨床用于顱內動脈瘤治療的常用手段，可通過栓塞材料的放置來消除動脈瘤囊血流，從而避免動脈瘤再次破裂出血的發生。有動物實驗證實［5］，血流產生的壁切應力欠缺是導致顱內動脈瘤破裂的重要原因，其中尤以動脈瘤瘤體頂部壁切應力水平的降低關系密切。臨床研究亦證實［6］，顱腦手術圍手術期血液動力學的劇烈波動會導致患者出現腦缺血損傷，從而增加圍手術期風險。而麻醉作為保障手術順利進行的重要組成部分，期間對于接受顱腦手術的患者而言，麻醉藥品的使用不僅要使患者失去意識，達到無痛效果，還要通過麻醉調節來維持患者術中內環境的穩態，而不會增加顱內壓和大腦代謝。

靶控輸注技術已在臨床實踐中應用多年，可維持體內穩定的血漿藥物濃度，使麻醉過程順利進行。右美托咪定由于具有良好的鎮痛鎮靜、阻斷交感神經等作用，已被臨床用作靶控輸注的常用輔助藥。而在臨床實際應用中，靶控濃度的合理選擇不僅是提高麻醉安全的關鍵環節，也是保證藥效良好發揮的重要因素。本研究將右美托咪定的兩種常用靶控濃度（3 ng/mL、5 ng/mL）用于顱內動脈瘤介入手術中發現，在T1～T4各時段內，兩組均出現較為一致的血流動力學波動，而在T2時高濃度組的HR、MAP 低于低濃度組，表明5 ng/mL 靶控濃度的右美托咪定可以獲得更為理想的維持血流動力學穩定作用。文獻表明［7］，在切除動脈瘤之前，若血壓、HR 水平過高，可降低壁切應力，致使腫瘤破裂風險增加。因此，在手術過程中保持適當的低MAP 和HR 水平有利于保證圍手術期的安全。本研究中T2處于切除動脈瘤時段，故在該時段內需保證血壓、心率處于較低水平，而右美托咪定具有減輕全麻插管對顱內血管的有害刺激、穩定心血管的功能，且隨著靶控濃度的增加，其對交感神經的抑制作用也顯著增強，可使患者的MAP、HR 水平下降，有效避免其不良升高造成的腫瘤破裂的嚴重后果。

研究表明［8］，在顱內動脈瘤夾閉手術過程中，由于病變本身和手術程序的刺激，血液供應區的腦組織可能發生缺血缺氧性損傷，導致MBP、NSE 增加，Da-jvO2、CERO2降低，同時，若行動脈瘤阻斷時血壓突然升高，會引起腦供血不足，而長期處于該狀態則會對腦組織功能造成不可逆損傷。牛宣耀等［9］的研究中顯示，泵注右美托咪定后Da-jvO2、CERO2均降低，MBP、NSE 均升高，且隨著藥物濃度的增加，其二者改變幅度更為明顯，表明在一定范圍內，腦代謝下降的程度與右美托咪定濃度上升的程度一致。本研究結果中，在T1～T4各時段內，兩組均出現較為一致的腦代謝波動，而在T2時高濃度組的Da-jvO2、CERO2高于低濃度組，且在T4～T5時段內，高濃度組MBP、NSE 低于低濃度組，與上述研究基本相符，表明在5 ng/mL 的高濃度下，右美托咪定能更好的維持患者腦氧供，減少腦損傷?？紤]在于5 ng/mL 靶向濃度更高，對興奮性神經遞質釋放抑制作用更強，可減少術中血壓突然升高所引起的腦灌注不足。此外，相關研究指出［10］，與低濃度鎮痛藥物相比，高濃度引起的不良反應更多。然而，本研究發現，兩組不良反應沒有顯著差異，與以往的研究結果存在差異，筆者考慮與本研究樣本量小導致的結果偏差有關。因此，在后期可通過樣本量的增加來進一步分析不同靶控濃度右美托咪定用于顱內動脈瘤介入的不良反應。

綜上所述，相較于3 ng/mL 靶控濃度右美托咪定在顱內動脈瘤介入手術中的應用，5 ng/mL 靶控濃度更能維持良好的血流動力學和腦氧代謝，減輕腦損傷，且未增加不良反應的發生，安全可靠。本研究尚且存在不足之處，其一，本研究為單中心小樣本研究，可能存在一定誤差；其二，受地理環境等因素的限制，并未對患者治療后的神經功能開展長期隨訪，故后期將擴大樣本量、延長隨訪時間進行結果驗證。