伴自發性門靜脈分流孤立性靜脈曲張破裂出血患者臨床特點

翁成釗 王超 張峻 林思慧 林沖 陳世耀 蔣煒

孤立性胃底靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV-1)破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的嚴重并發癥之一,常合并較大的門體分流道,進行組織黏合劑治療存在異位栓塞風險,病死率高[1,2]。治療方案的選擇較為困難、且影響治療預后的因素較為復雜。本研究通過觀察伴自發性門體分流(spontaneous portalsystemic shunt,SPSS)的IGV-1破裂出血患者的臨床特點,選擇最佳治療策略, 避免并發癥發生。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析上海市復旦大學附屬中山醫院及廈門分院2015年1月至2018年12月收治的伴SPSS的IGV-1型破裂出血患者(自發性分流道最窄部分直徑大于4 mm)的臨床資料。排除標準:①合并其他器官功能衰竭,如心功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病等;②合并惡性腫瘤;③既往有食管或胃部手術;④孕婦。本研究通過復旦大學附屬中山醫院及廈門分院倫理委員會批準(B2015-133R, B2019-020), 所有患者均簽署手術知情同意書。

二、觀察指標

患者一般資料、臨床表現、實驗室檢査,根據CTA檢查結果記錄門靜脈主干直徑、自發性分流(脾腎分流、胃腎分流、胃腎分流合并脾腎分流),并記錄肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)、門靜脈有無血栓、Child-Pugh評分、MELD評分、治療方式。隨訪3年,記錄術后再出血、肝性腦病和存活情況。

三、統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件。計數資料用例數(%)表示,比較采用χ2檢驗;偏態分布的計量資料用M(P25,P75)表示,比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗。使用單變量Cox回歸對治療后再出血相關的風險因素進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

共納入IGV-1破裂出血患者37例,15例存在脾腎分流道,14例存在胃腎分流道,8例同時存在脾腎分流和胃腎分流。男性21例(56.8%),年齡為60(50,68)歲,乙肝肝硬化17例(45.9%),腹水20例(54.1%),門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT) 10例(27.0%);根據胃底靜脈曲張形態分型,結節隆起型22例(59.5%),葡萄串型9例(24.3%),條索型3例(8.1%),樹枝型2例(5.4%),混合型1例(2.7%)。脾腎分流組、胃腎分流組、胃脾腎分流組的血常規、肝功能、凝血功能、門靜脈直徑、腹水、PVT、Child-Pugh 分級、MELD評分、HVPG的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

二、3組患者治療方式及預后比較

IGV-1型患者經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治療18例(46.6%),脾腎分流組與胃腎分流組的TIPS治療方式比較差異有統計學意義(P=0.041);除TIPS治療外其余治療方式3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪3年,出現再出血患者11例(29.7%),肝性腦病5例(13.5%)均發生在胃腎分流組,門靜脈高壓胃病3例(8.1%),胃潰瘍2例(5.4%),死亡3例(8.1%)。三組之間肝性腦病的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),其他隨訪情況三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組研究對象治療方式及預后比較(例)

三、不同治療方式預后比較

不同治療方式預后比較結果見表3,伴SPSS的IGV-1型破裂出血Tips治療18例患者隨訪中出現再出血4例,出現肝性腦病4例,無死亡病例;胃冠狀靜脈栓塞術聯合部分脾栓塞術治療6例患者隨訪中出現再出血4例,死亡1例。經內鏡治療患者9例,隨訪出血再出血3例,組織膠治療、超聲介導彈簧圈聯合組織膠治療、組織膠聯合金屬夾治療各出現1例再出血,肝性腦病1例,死亡1例。脾切除術聯合賁門周圍血管離斷術及肝移植術后患者未再出現嘔血及肝性腦病,但在隨訪過程中1例肝移植患者因肺部感染死亡。

表3 不同治療方式隨訪3年預后比較

四、再出血的獨立影響因素分析

將病因、年齡、性別、實驗室指標、有無腹水、PVT、Child-Pugh分級、HVPG和MELD評分等因素納入分析,單因素Cox回歸發現門靜脈血栓(OR:4.022, 95%CI:1.276～13.935,P=0.018)和HVPG(OR:1.138, 95%CI:1.021～1.279,P=0.031)是影響患者再出血的危險因素。

討 論

胃靜脈曲張出血占肝硬化靜脈曲張出血的20%,病死率45%～55%,2年出血發生率約達25%[3,4]。Sarin根據內鏡檢査的結果將其分為食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices, GOV)1 型 、 GOV2 型、IGV-1 型及 IGV-2 型,其中 GOV1 型臨床最為常見, IGV-1型出血概率最高[5]。IGV內鏡下形態各異,可呈巨大腫塊狀或息肉狀隆起,亦可為條索狀、葡萄串狀或樹枝狀,以結節隆起型居多,表面可伴有糜爛、櫻桃紅樣血斑或紅色征。本研究IGV-1患者內鏡下形態以結節隆起型、葡萄串型、條索型為主,樹枝型及混合型較少。IGV-1以胃后靜脈和(或)胃短靜脈為主要血供,且多合并SPSS,臨床上較常見的為左側分流如脾腎分流、胃腎分流。肝硬化胃靜脈曲張患者常見SPSS,與患者肝功能儲備情況密切相關,且會增加肝性腦病、門靜脈血栓等并發癥。然而SPSS與 EGV、消化道出血、腹水的相關性目前尚無定論。Simón-Talero 等[6]發現 SPSS 患者EGV、消化道出血和腹水的發生率更高。Linpinski等[7]發現SPSS患者EGV發生率更高,但消化道出血和腹水發生率與無SPSS患者差異無統計學意義。本研究發現合并SPSS的IGV-1破裂持續患者門靜脈血栓、腹水發生率極高,且Child-Pugh評分及HVPG數值也較高。

IGV-1患者靜脈曲張治療難度大,治療尚缺乏相關的指南和證據[8]。內鏡下套扎治療IGV-1報道較少,技術難度較大,需要技術經驗豐富醫師操作。目前國內外指南對于IGV1型胃靜脈曲張推薦內鏡下組織膠注射(endoscopic cyanoacrylate injection,ECI)治療[9,12],而因SPSS的存在行ECI治療可能出現異位栓塞的風險,常見的為肺栓塞、腦栓塞和脾梗死[13,14],因此合并SPSS的IGV-1型更加棘手。伴SPSS的IGV-1患者可采取內鏡治療、介入治療、外科治療3種方式。解放軍總醫院分析了753例接受ECI治療患者的臨床資料,發現異位栓塞發生率為0.7%[13]。伴有SPSS的胃靜脈曲張患者發生異位栓塞的風險較大,尤其是伴胃腎分流者[15]。近年來金屬夾聯合ECI是作為治療合并SPSS的IGV-1型靜脈曲張患者的重要手段,但金屬夾可誘發胃靜脈曲張大出血的情況,故建議由經驗豐富醫師操作[16]。EUS引導下彈簧圈置入聯合ECI也是近年開展內鏡下治療的術式之一[5,17],目前EUS 引導下彈簧圈聯合 ECI 與單純ECI治療伴SPSS的胃靜脈曲張的對照研究較少。然而內鏡下治療后胃靜脈曲張再次出血發生率不低,同時內鏡下治療對脾腫大、脾功能亢進無治療效果,對于因脾亢導致的血小板降低是相對禁忌證[18]。

TIPS 治療前順行栓塞SPSS仍是伴有嚴重EV、腹水等胃靜脈曲張患者的首選治療手段,但TIPS術前存在SPSS時可增加肝性腦病風險,且較大的橫截面積SPSS與難治性肝性腦病存在相關性[19]。 Riggio等[20]認為SPSS與TIPS術后早期發生嚴重肝性腦病有關,TIPS術中栓塞SPSS可減少術后肝性腦病發生率。

目前國內外各醫療中心對TIPS術中是否栓塞SPSS尚未形成規范,建議TIPS術中發現SPSS可考慮同步行栓塞治療,但需大樣本、多中心對照研究驗證。本研究伴SPSS的IGV-1型靜脈曲張破裂TIPS治療18例患者隨訪中有4例出現肝性腦病,但僅在伴有胃腎分流的患者出現,伴胃腎分流的IGV-1型靜脈曲張患者行TIPS并栓塞SPSS的術后肝性腦病風險需要大樣本進一步研究。

外科治療的手段包括肝臟移植術、分流術及斷流術[21]。外科分流術通過在肝外人為建立門靜脈系統與腔靜脈系統之間的分流通道,可降低門靜脈壓力,聯合脾臟切除可解決脾大脾亢,但同樣存在肝性腦病、門靜脈系統血栓、分流通道血栓等問題。脾切除加賁門周圍血管離斷術(脾切斷流術)應用于肝硬化門靜脈高壓伴食道胃底靜脈曲張破裂出血,但該手術在處理急性胃靜脈曲張出血中的作用有限,且大部分IGV-1型靜脈曲張患者病情較重,手術風險較大,且脾切除后易出現門靜脈系統血栓及腸系膜血栓,可加重門靜脈高壓,因此術前評估尤其重要[22,23]。對于脾靜脈血栓形成引起的左側或左側門靜脈高壓繼發急性胃靜脈曲張出血的患者,脾切除術或脾動脈栓塞術是有效的治療手段,脾切除術消除了側支靜脈血流,防止了將來繼發于脾靜脈血栓形成的胃靜脈曲張出血[24]。肝移植術可解決門靜脈高壓癥和肝硬化問題,但由于肝源數量有限及移植費用高、存在術后感染等并發癥,所以肝移植術僅少部分患者才能施行[21]。

本研究納入的患者例數不多,目前伴SPSS的IGV-1型靜脈曲張患者治療方式無統一共識,各治療方式的優劣無相關對比研究,需要大樣本、多中心臨床研究進一步探討。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。