CT門靜脈成像參數評估乙型肝炎肝硬化患者肝功能分級及EVB風險的價值

黃亞博 楊瑩 王晉君

食管靜脈曲張破裂出血(EVB)易引發患者致死性大出血,甚至還會誘發肝性腦病[1,2]。 內鏡檢查是診斷食管靜脈曲張的金標準,但屬于侵入性操作,部分患者難以接受[3]。電子計算機斷層掃描(CT)門靜脈成像可清晰、直觀顯示患者門靜脈及其側支循環情況,具有定位準確、成像清晰、直觀逼真、無創等優點[4]。本研究分析CT門靜脈成像參數評估乙型肝炎肝硬化患者肝功能分級以及EVB風險的臨床價值,現將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年1月至2023年6月運城市中心醫院收治的乙型肝炎肝硬化患者60例,男性34例,女性26例,年齡(52.8±11.6)歲。肝功能Child-Pugh分級[5]:A級23例、B級21例、C級16例。另選同期健康者54名為對照組,男性30例,女性24例;年齡(53.1±11.3)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)。根據臨床是否伴隨嘔血、失血性周圍循環衰竭等癥狀,糞隱血試驗、紅細胞計數、血紅蛋白等實驗室指標,將患者分為消化道出血組(n=31)與非出血組(n=29)。

納入標準:①符合《肝硬化診治指南》[6]診斷標準;②簽署知情同意書。排除標準:①存在心、腎、腦等器官嚴重疾病;②確診血液系統疾病;③惡性腫瘤;④肝硬化手術史。

二、研究方法

①設備、儀器和藥物:265層螺旋CT(GE Revolution CT, 美國);圖像處理工作站(GE AW47);碘海醇(上海司太立制藥有限公司);高壓注射器(德國歐利奇醫療有限公司)。②檢查前用藥以及準備:掃描前活動性出血需停止48 h以上,所有檢查對象手背靜脈置入留置針。檢查前禁食禁水8～12 h。③掃描方法:CT掃描于屏氣下進行,采用高壓注射器通過手背靜脈留置針以3.5 mL/注入碘海醇,總量80 mL,1.5 mL/kg,追蹤主動脈技術延后9.7 s,再進行門靜脈掃描,方向由腳至頭,掃描范圍由髂嵴至膈頂上3 cm處。掃描參數:管電壓120 KV,螺距0.915,管電流350 mA,層厚5 mm,X線管旋轉速度0.33 s/周。④三維重建:觀察CT原始圖像后,將圖像數據薄層重建,層厚為1.25 mm,間隔為1.25 mm。薄層重建圖像傳到Philips EBW 4.5,進行最大密度投影重建和容積成像,顯示門靜脈等主要的側支循環、門靜脈屬支以及食管胃靜脈曲張引流路徑。⑤血管直徑測量:分別測量門靜脈主干(MPV)、胃左靜脈(LGV)、脾靜脈(SPV)、肝內門靜脈右支(IHRPV)、肝內門靜脈左支(IHLPV)。MPV取其中點測量,LGV取其門靜脈起始點2 cm范圍最寬處測量,SPV取其中點測量,IHRPV與IHLPV取其距MPV 1.0 cm處。

三、統計學分析

結 果

一、乙型肝炎肝硬化組與對照組門脾靜脈各血管直徑比較

乙型肝炎肝硬化患者MPV、LGV、SPV、IHRPV、IHLPV直徑均寬于對照組(均P<0.05),見表1。

表1 乙型肝炎肝硬化組與對照組門脾靜脈各血管直徑比較(cm,±s)

二、不同Child-Pugh分級患者門脾靜脈各血管直徑比較

Child-Pugh A級患者MPV、LGV、SPV、IHRPVI、HLPV直徑低于Child-Pugh B級,Child-Pugh B級患者低于Child-Pugh C級(P<0.05),見表2。

表2 不同Child-Pugh分級患者門脾靜脈各血管直徑比較(cm,±s)

三、消化道出血、未出血患者門脾靜脈各血管直徑比較

兩組IHRPV直徑比較差異無統計學意義(P>0.05),出血組MPV、LGV、LGV、SPV、IHLPV直徑顯著寬于未出血組(P<0.05),見表3。

表3 消化道出血、未出血患者門脾靜脈各血管直徑比較(cm,±s)

四、門脾靜脈各血管直徑預測乙型肝炎肝硬化患者發生EVB的ROC分析

經ROC分析證實門脾靜脈各血管直徑均能預測乙型肝炎肝硬化患者發生EVB,見表4。

表4 門脾靜脈各血管直徑預測乙型肝炎肝硬化患者發生EVB的ROC分析

討 論

門靜脈壓力源自患者門靜脈血管阻力及其血流量,一旦血流量出現異常增多、血液回流受阻,則會出現門靜脈高壓,引起其發生EVB等嚴重后果[7]。CT門靜脈成像可清晰顯示門靜脈全貌,具有成像速度快、無創、分辨率高、操作便捷等優勢[8,9]。

本研究結果顯示,乙型肝炎肝硬化患者MPV、LGV、SPV、IHRPV、IHLPV直徑顯著寬于對照組,提示乙型肝炎肝硬化患者門靜脈存在異常的血流動力學,可能是肝硬化患者門靜脈血回流受阻,血流速度減緩、血管擴張以及容積增加,致使門脾靜脈血流量增加,進而促使上述指標直徑增寬[10]。 CT門靜脈成像通過實時顯像與多層掃描,可清晰、立體顯示患者血管解剖走形、結構,在檢查過程中觀察患者門靜脈系統的側支循環血管,可預測EVB的發生[11]。CT門靜脈成像檢查不僅能清晰顯現患者增寬的LGV、MPV、IHRPV、IHLPV、SPV,還能顯現其增寬的食管旁靜脈。另外,采用CT門靜脈成像測量患者門靜脈直徑可直觀地評估其肝臟功能受損程度及其門靜脈高壓狀況[12]。

本研究結果顯示,隨著乙型肝炎肝硬化患者病情程度加重,其MPV、LGV、SPV、IHRPVI、HLPV直徑逐漸增大,這些表現與乙型肝炎肝硬化患者早期存在代償機制密切相關,可能是乙型肝炎肝硬化患者處于一種高血流的動力循環狀態,導致其肝、脾血流量增多以及全身、內臟動靜脈短路開放,并促使患者門靜脈血流量與阻力均增高,進而引起MPV、LGV、SPV等門靜脈系統血管直徑增寬[13]。有研究表明,嚴重乙型肝炎肝硬化可導致患者腸系膜上靜脈、門靜脈血液流速明顯減緩,出現血流淤滯嚴重等情況,并增加患者血管壓力,促使其LGV、SPV等門靜脈直徑增寬,導致EVB發生[14]。EVB發生風險及預后與Child-Pugh分級呈正相關[15]。本研究發現,Child-Pugh C級乙型肝炎肝硬化患者存在發生EVB可能,而出血可減輕患者食管靜脈曲張程度,降低LGV血管壓力,并縮小與Child-Pugh A級、B級患者LGV血管直徑之間的差異。有研究發現,CT門靜脈成像顯示,門靜脈直徑增寬及肝臟體積縮小患者比門靜脈直徑不增寬及肝臟體積相對正?；颊叩念A后差,因而門靜脈直徑、肝臟體積可預測乙型肝炎肝硬化患者預后[16]。

本研究發現,出血組MPV、LGV、LGV、SPV、IHLPV直徑顯著寬于未出血組,兩組IHRPV直徑比較差異無統計學意義,提示乙型肝炎肝硬化患者消化道出血、食管靜脈曲張程度與門靜脈壓力高低密切相關,其中門靜脈壓力增高是導致EVB發生的主要因素之一。SPV、MPV直徑可反映門靜脈壓力,評估患者食管靜脈曲張程度,預測EVB發生,食管靜脈曲張程度越嚴重,EVB發生風險越大[17,18]。本研究證實門脾靜脈各血管直徑能預測乙型肝炎肝硬化患者EVB發生。同時,IHLPV易遭到患者門靜脈高壓影響,當乙型肝炎肝硬化發生時,患者肝左、右葉萎縮速度不一致,出血時,患者左支管徑增寬,右支變化不顯著,未出血時,患者右支與左支血流相比變化更為顯著。有研究指出,當LGV直徑>0.7 cm時,應高度警惕和預防出血[19],分析原因可能是乙型肝炎肝硬化患者發生門靜脈高壓后,LGV血管擴張、血液逆流易導致患者出現食管靜脈曲張。

綜上,乙型肝炎肝硬化患者CT門靜脈成像檢查可清晰顯示其靜脈高壓側支循環血管情況,同時患者門靜脈主干及其屬支直徑可預測EVB發生,LGV是預測EVB發生的較敏感指標。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。