特異質性藥物性肝損傷的研究進展

付豪爽 謝青

特異質性藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)可由各種處方和非處方藥物、COVID疫苗引起,是導致肝臟疾病的重要原因之一。DILI依靠排他性診斷,需要評估常見的肝損傷原因及可疑藥物的時間相關性。DILI因果關系評估目前可使用新修訂的電子因果關系評估方法(revised electronic causality assessment method, RECAM)。此外,目前已確定了具有藥物特異性的人類白細胞抗原(human leukocyte antigen, HLA),可協助個體化診斷。在停止使用可疑藥物后,80%的DILI患者可完全恢復,另有10%～15%患者進展至慢性化,而5%～10%患者導致死亡或肝移植,各種預后模型可以幫助識別具有高危死亡風險的DILI患者。對于國際標準化比值(international normalized ratio, INR)升高或伴隨精神狀態改變的DILI患者,應考慮N-乙酰半胱氨酸治療或緊急評估進行肝移植。對于伴有嗜酸性粒細胞增多和全身癥狀,或者肝活檢提示表現為自身免疫樣的中至重度的DILI患者,可以短期使用皮質類固醇治療,但仍需探索其最佳適應證和治療方法。目前仍缺乏可靠的動物模型和客觀的生物標志物用以DILI的機制研究和臨床管理。綜上所述,在過去20年中,DILI領域的研究取得了極大進展,本文將詳細闡述DILI近年來的研究進展。

一、藥物性肝損傷的流行病學

我國DILI年發病率高于歐洲和美國,約為24人/10萬人[1,2]。目前關于宿主年齡、性別和種族與DILI易感性的關系尚不明確。兒童占DILI患者的5%～10%,多見于丙戊酸和米諾環素;而老年人則更常見于異煙肼和阿莫西林-克拉維酸(amoxicillin-clavulanate, AC)[3]。女性的肝毒性易感性高于男性并且更嚴重,常見于雙氯芬酸和干擾素-β1a;而男性則常見于硫唑嘌呤和合成代謝類固醇[4]。中草藥和膳食補充劑(herbal and dietary supplements, HDS)是我國DILI的最常見病因(26.61%)[1],西方國家也在逐年增加,約占藥物性肝損傷網絡(Drug Induced Liver Injury Network, DILIN)的20%。AC是西方國家導致DILI的最常見病因,平均每2500個使用者中便會有一位出現DILI[2]。

綠茶提取物中含有大量的兒茶素,因其具有減肥作用而被大肆宣傳,存在于多種HDS中并且無需在產品說明書中標注。綠茶提取物導致的DILI大多表現為急性肝細胞損傷型,嚴重者可危及生命[5]。而在印度草藥中,藤黃果和姜黃同樣會導致DILI。此外,合成代謝類固醇常被用以增強肌肉力量,其導致的DILI常表現為膽汁淤積性肝損傷和瘙癢[6]。同時,免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)導致的肝毒性逐年增加,其導致30%～50%ICI治療的患者出現免疫相關不良事件,包括皮炎、結腸炎及肝炎等。ICI導致的DILI主要表現肝細胞性損傷,但也有報道稱30%表現為膽汁淤積性/混合性損傷,同時亦有罕見的繼發性硬化性膽管炎導致膽道狹窄的報道[7]。

藥物誘導的自身免疫樣肝炎常見于呋喃妥因和米諾環素等[8]。Khat與Tinospora cordifolia是目前唯一明確證明與自身免疫樣DILI相關的HDS[9]。同時COVID-mRNA和腺病毒載體疫苗也可導致自身免疫樣DILI[10]。盡管其使用量已超過12億劑,但僅極少數導致DILI,大多數表現為急性肝細胞性損傷并伴隨自身抗體陽性[10]。雖然部分患者具有自身免疫樣肝炎特征并需要進行短期激素治療,但其病死率極低(<1%)。

二、藥物性肝損傷的診斷

臨床實踐指南指出,所有疑似DILI患者均應完善病史、用藥史、血液檢查和肝臟影像學檢查(圖1)[4]。鑒于10%～20%的普通人群可有輕微肝酶升高,因此疑似DILI患者應滿足最低標準:血清丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)或谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)>5倍正常上限(upper limit of normal, ULN)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)>2×ULN或總膽紅素(total bilirubin, TBil)>2.5 mg/dL。而計算R值可以進行有效的分型和鑒別診斷。此外,目前建議對疑似DILI患者(包括老年男性和具有疫區旅居史者)進行急性戊型肝炎和丙型肝炎病毒檢測。疑似藥物與肝損傷應具備時間因果關系。在大多數情況下,DILI潛伏期應小于6個月,但米諾環素和呋喃妥因等引起的DILI可能超過6個月[11]。同時,評估停藥后肝損傷的改善對于DILI的診斷尤為重要。

圖1 疑似DILI患者的診斷流程

目前鑒別自身免疫性肝炎與具有自身免疫特征的DILI仍然充滿挑戰。肝活檢可有助于識別特異質性DILI的組織學特征,包括混合性/膽汁淤積性肝炎、壞死、嗜酸性粒細胞浸潤和肉芽腫,同時與非DILI肝病鑒別[12]。此外,某些藥物與特定的組織學表現相關并可通過肝活檢確診。肝活檢還可提供預后信息,如壞死、導管反應和肝纖維化程度與不良預后相關。

LiverTox網站對1000多種藥物和60種HDS的肝毒性進行了全面審查。在涉及多種可疑藥物的診斷中,LiverTox似然量表將單個藥物從A到E進行排序,可用于確定最具備因果關系的藥物。各個國家的食品藥品監督管理局批準的處方藥說明書可提供藥物肝毒性信息,但可能存在差異。

三、因果關系評估

DILI的因果關系評估常使用基于專家意見的各種量表進行。DILIN專家意見的因果關系量表將藥物與肝損傷的因果關系按1級(確定,可能性>95%)到5級(不可能,可能性<25%)排序。專家意見可以解釋非典型病例,同時可綜合線索并與現有文獻比較。然而,其缺乏適用性和足夠的專家人數。相比之下,改進的Rousell Uclaf因果關系評估方法(Rousell Uclaf causality assessment method, RUCAM)和RECAM是結構化的因果關系評估工具,其根據肝臟檢查、時間相關性和其他臨床特征進行綜合評分(表1)。相對于RUCAM,RECAM具有排除危險因素、簡化評分信息、合并肝活檢信息、診斷試驗或再挑戰信息的優勢。然而,仍需要在研究中對其可靠性進行驗證[13]。HDS-DILI患者中大多數攝入了多成分HDS,并且產品說明書與其實際成分之間存在差異,導致其因果關系評估存在困難。然而,研究表明,HLA-B*35:01與綠茶提取物、姜黃和何首烏的肝毒性相關[5]。

表1 RUCAM和RECAM因果關系評估工具的詳細信息

由于DILI在藥物暴露者中的發病率較低(1/100000～1/1000),目前認為DILI易感性與宿主的藥物代謝和免疫應答的遺傳變異有關。研究表明,PTPN22基因的單個核苷酸多態性是跨藥物和患者種族的DILI危險因素[14]。該基因與多種免疫介導疾病相關,但尚不清楚其在DILI發病機制中的作用。此外,在Ⅰ類和Ⅱ類等位基因中已鑒定出多種具有藥物特異性的HLA多態性。然而,鑒于其陽性預測值較低,目前尚不建議在服藥前檢測以預防DILI,不過可用于幫助DILI診斷。

用于早期識別DILI的新型生物標志物的敏感性和特異性可能高于ALT和AST。血清谷氨酸脫氫酶有望成為新型的診斷生物標志物,并且對接受多馬珠單抗治療的肌肉萎縮癥患者具有優異的適用性[15]。此外,半胱天冬酶裂解的細胞角蛋白18、巨噬細胞集落刺激因子和miRNA-122有望成為DILI診斷和預后的生物標志物[16]。而目前正在進行的人肝類器官研究,有望成為DILI發病機制研究的新型模型系統。

四、自然史和預后模型

在臨床實踐中,DILI確診后的關鍵措施即停用可疑藥物。80%患者在停藥后6個月內即可完全恢復,但仍有小部分患者進展至急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)甚至死亡。伴有肝細胞損傷和黃疸的DILI患者最有可能進展至不良結局,因而需要住院并動態監測。對于INR升高或伴隨精神狀態改變者,鑒于其自發恢復的可能性低于30%,需緊急評估進行肝移植[17]。目前已確定了部分與DILI不良結局相關的危險因素,包括女性、高齡、既往有肝病和合并癥[18]。

雖然僅以肝酶的升高程度并不足以反映DILI嚴重程度,但已證明AST>17.1×ULN和TBil>6.6×ULN可用于預測ALF、肝移植和死亡[19]。此外,一些藥物(如甲基巴多索龍)可通過誘導ALT產生而使其水平升高,但無任何組織學證據[20]。除此之外,低白蛋白水平被證明是DILI不良預后的獨立危險因素[18]。

目前已開發出多種綜合評分用于預測DILI患者的不良預后。Hy定律常用于在臨床試驗中識別肝毒性藥物,其指出AST或ALT>3×ULN和TBIL>2×ULN(無膽汁淤積損傷伴ALP水平升高)可預測DILI不良預后[21]。西班牙DILI登記處重新修訂了Hy定律(nR Hy定律),其定義為:[(ALT或AST水平更高者/ULN)÷(ALP/ULN)]>5和總膽紅素>2×ULN[19]。相較于Hy定律,nR Hy定律可更好地預測DILI相關ALF(AUROC 0.77vs. 0.67)[17]。目前已開發出DILI患者的預后算法,其通過確定AST、TBIL和AST/ALT臨界值,可準確預測不良結局。與Hy定律和nR Hy定律相比,該算法在預測ALF方面表現出更好的特異性和AUROC(0.80)[19],但仍需在外部隊列進行驗證。終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)常用于預測失代償性肝硬化患者結局,同時其在DILI的預后預測中也有應用。與Hy定律和nR Hy定律相比,MELD>19分可更準確預測DILI患者的死亡結局[17]。

鑒于合并癥可導致DILI患者死亡,有研究將Charlson合并癥指數、MELD評分和白蛋白水平整合至預后模型中(DILI-CAM)并且表現良好。此外,目前還開發了基于網絡的DILI病死率的計算工具,可用于日常實踐[18](http://gihep.com/calculators/hepatology/dili-cam/)。

在一項國際性合作研究中,骨橋蛋白與DILI患者的不良預后密切相關(AUROC=0.86)。與單獨使用MELD評分≥18分相比,血清細胞角蛋白-20及巨噬細胞集落刺激因子與MELD評分(20～29分)相結合,可提高預測DILI患者不良結局的特異性(89%vs.74%)[15]。

組織學特征同樣具有預后價值?，F有研究表明,廣泛的壞死和導管反應與死亡結局密切相關,而嗜酸性粒細胞浸潤和肉芽腫則預示著患者可自發恢復[12]。

肝毒性藥物的再次給藥(再激發)通常是無意中發生的,主要見于未識別出肝損傷是由藥物毒性反應引起。對于必需藥物(如抗結核藥物和ICI),則可以在臨床醫師指導下再次服用。值得注意的是,在具有替代療法時并不鼓勵再次給藥,以免誘發更快速或更嚴重的肝毒性反應[4]。

部分DILI患者的肝損傷恢復時間較長,即慢性DILI,其發病率為8%～21%,具體取決于所使用的慢性DILI定義。DILIN將慢性DILI定義為持續6個月的肝臟生化異常;而西班牙DILI登記處的研究表明,將1年作為時間點可能更適用。與慢性DILI相關的危險因素包括高齡、膽汁淤積性肝損害、血脂異常和更嚴重的DILI。雖然慢性DILI患者很少出現后遺癥,但少數可進展至纖維化、肝硬化或門靜脈高壓。關于慢性DILI的長期隨訪方案尚不明確,目前推薦患者每半年進行一次實驗室檢查,每年進行一次肝臟彈性成像。

五、特異質性藥物性肝損傷的治療

停用潛在的可疑致病藥物是DILI患者臨床管理的關鍵?，F有研究證明,唯一有效的藥物治療是短期皮質類固醇治療[4,22]。皮質類固醇已被證明對免疫介導的過敏反應有效,包括伴有嗜酸性粒細胞增多和全身癥狀的藥物反應[22]。少數情況下,對于具有自身免疫表型和肝活檢顯示以漿細胞為主的患者,1～3個月的皮質類固醇治療可促進肝酶恢復[22]。然而,并非所有患者都應經驗性使用皮質類固醇,尤其是膽汁淤積或ALF患者。研究表明,這些患者使用皮質類固醇治療可能并無益處,甚至存在潛在危害[23]。

近20%～30%使用ICI患者會出現肝損傷。然而,多項研究證明,肝轉移腫瘤才是其肝損傷的最常見原因,尤其見于混合性/膽汁淤積性患者[24]。因而對于這些患者,建議使用MRI或CT進行肝臟造影,并在無法確診時進行肝活檢。此外,對于嚴重的膽汁淤積性肝損傷或進行性黃疸的患者,建議進行MRI膽胰管造影以排除ICI可能引起的繼發性硬化性膽管炎,這些患者通常對免疫抑制治療無應答[7]。幸運的是,50%～70%ICI肝毒性患者表現為肝細胞損傷,但致命性ICI肝毒性十分罕見[24]。對于停藥后并無改善的Ⅱ級ICI肝毒性[ALT:(3～5)×ULN和/或總膽紅素(1.3～5)×ULN]患者,可以服口服皮質類固醇(0.5～1 mg/kg)[22]。對于Ⅲ級ICI肝毒性患者(ALT>5×ULN聯合或不聯合膽紅素>3×ULN),應永久停用ICI,并且其中許多患者因口服皮質類固醇無反應而需要靜脈注射甲潑尼龍治療。盡管建議在病因不明且肝毒性為Ⅱ～Ⅲ級時進行肝活檢,但在臨床實踐中僅少數患者接受肝活檢。目前抗代謝藥物(如硫唑嘌呤或麥考酚酯)已用于皮質類固醇治療3～4周后ALT仍持續升高的患者,但其使用劑量和周期尚未標準化。

N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine, NAC)在對乙酰氨基酚(acetaminophen, APAP)導致的DILI及ALF中的作用已得到充分證實[2],但是其在非APAP急性肝損傷中的作用尚不明確。一項基于非APAP導致ALF的研究,患者采用72小時靜脈注射NAC治療,結果顯示并無總體生存獲益。但在早期肝性腦病中,則顯著提高了無移植生存率(27%～58%)[25]。同時靜脈注射NAC對于抗結核藥物導致的DILI患者可縮短其住院時間,但無生存獲益[24]。因此,對于患有早期DILI-ALF的特定患者,可以考慮口服或靜脈注射NAC治療[4]。值得注意的是,一項兒科臨床試驗證明使用NAC治療的患兒生存率低于安慰劑組[26]。

熊去氧膽酸已被批準用于原發性膽汁性膽管炎患者和膽汁淤積相關的嚴重瘙癢DILI患者。熊去氧膽酸有助于緩解瘙癢,但并不會促進患者肝酶恢復正?！，F有研究證明,熊去氧膽酸在緩解DILI方面并無總體獲益,但其給藥安全并且耐受性良好[27]。

左旋肉堿治療已在丙戊酸肝毒性誘發的高氨血癥患兒中進行了試驗,結果顯示其可降低血氨并促進恢復,但仍需研究以確定治療劑量和持續時間[28]。膽汁酸螯合劑(如考來烯胺)常用于治療中至重度瘙癢患者,同時也可用于因半衰期延長和腸肝循環導致的來氟米特肝毒性在停藥后仍無改善的患者。去纖維肽可提高造血干細胞移植后嚴重肝竇阻塞綜合征患者的生存率[29]。血漿置換已被用于急性DILI患者,但尚無證據證明其可促進DILI恢復。其他干預措施已被評估是否有助于DILI預防或恢復[30]。盡管觀察到的療效有限,但其安全性表現良好[30]。

對于DILI-ALF患者,支持性藥物治療的自發生存率小于30%,但肝移植是行之有效的治療措施。因此,建議任何INR升高的DILI患者都應緊急評估進行肝移植[4]。此外,對于慢性DILI尤其是臨床和組織學表現為膽管消失綜合征或門靜脈高壓者,同樣需要考慮進行肝移植。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。