橈動脈橋使用策略對冠狀動脈旁路移植術中橋血流及早期通暢性的影響

韓增強 范桄溥 趙舟 史藝 陳彧

目的：分析橈動脈橋的不同使用策略對冠狀動脈旁路移植術（CABG）中橋血流及早期通暢性的影響。

方法：回顧性分析2019年1月至2021年12月我院使用橈動脈橋行CABG 的99 例患者臨床資料，其中男性92例（92.9%），平均年齡（57.2±8.7）歲。按橈動脈橋近端吻合部位不同分為升主動脈組（n=79，吻合在升主動脈）和復合橋組(n=20，吻合在其他橋血管上）。應用瞬時流量測定技術測量橋血流各項參數，圍術期及術后1年行冠狀動脈CT 血管造影（CTA），評價橋血管通暢情況。

結果：術前兩組患者的一般臨床資料差異均無統計學意義（P 均>0.05）。全部患者無圍術期死亡。與升主動脈組比，復合橋組行微創CABG 比例更高，橈動脈橋平均血流量更高（P 均<0.05）。圍術期冠狀動脈CTA 顯示橈動脈橋失敗24 例（24.2%）；與升主動脈組比，復合橋組橈動脈橋失敗率更低，但兩組間差異無統計學意義（27.8% vs.10.0%,P=0.096）。術后1年橈動脈橋失敗改善至16 例（16.1%）。與橈動脈橋通暢患者比，圍術期橈動脈橋失敗患者術中橈動脈橋搏動指數較高，橈動脈橋平均血流量較低（P 均<0.05）；術后1年橈動脈橋失敗患者術中橈動脈橋搏動指數較高，橈動脈橋遠端吻合在右冠狀動脈患者占比較高（P 均<0.05）。

結論：橈動脈橋近端吻合在升主動脈或其他橋血管上并不影響其圍術期通暢性。圍術期失敗的橈動脈橋術后1年有再通現象。術后1年失敗患者術中橈動脈橋搏動指數較高，橈動脈橋遠端吻合在右冠狀動脈患者占比較高。

隨著冠狀動脈旁路移植術（CABG）的發展及對遠期療效要求的提高,左乳內動脈（LIMA）與左前降支的吻合已成為常規術式。然而，在目前的臨床實踐中第二支動脈橋血管的選擇并不統一。橈動脈是一種應用廣泛的橋血管材料，但由于臨床證據不足、術后橈動脈橋痙攣等問題導致CABG 患者中橈動脈橋的應用并不普及，美國及中國對橈動脈橋的使用率均不足10%[1]。因此，我們有必要對行橈動脈橋的患者進行基線資料、術中吻合方式及術后的結果等進行全面分析，并對影響橈動脈橋通暢率的因素進行分析，為將來的橈動脈橋的應用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1月至2021年12月我院有99 例冠心病患者使用橈動脈橋行單純CABG，其中男性92 例（92.9%），平均年齡（57.2±8.7）歲。所有患者橋血管均采用LIMA 和橈動脈，橋血管數量多者在此基礎上使用右乳內動脈（RIMA）或大隱靜脈，全部實現完全再血管化。使用橈動脈橋的指征：（1）有合適的靶血管部位（右冠狀動脈狹窄≥90%，左冠狀動脈狹窄≥70%）[2-3]；（2）Allen 試驗陽性。實現橋血管全動脈化患者40 例（40.4%），其中24 例（24.2%）同時使用RIMA；另59 例（59.6%）患者同時應用動脈橋和靜脈橋。術前根據臨床癥狀及冠狀動脈造影結果明確診斷。按照橈動脈橋近端吻合部位不同分為升主動脈組（n=79，吻合在升主動脈）和復合橋組（n=20，吻合在其他橋血管上）。本研究經北京大學人民醫院倫理委員會審批（編號：2019PHB214-01），入選患者對本人的治療情況均知情同意。

1.2 手術方法

經左胸微創CABG 者，采用雙腔氣管插管，左前胸第五肋間切口約6～8 cm，進胸后單肺通氣；傳統CABG 則采用單腔氣管插管，正中切口入路,選擇LIMA、橈動脈、RIMA 及大隱靜脈作為橋血管，體外或非體外循環下行完成橋血管吻合。使用復合橋者，首先完成復合橋的構建，然后依次完成遠端靶血管吻合。橈動脈復合橋的構建方式有兩種，即“I”型和“Y”型，I 型橋，將橈動脈與乳內動脈端端吻合；Y 型橋，將橈動脈與乳內動脈或大隱靜脈近端端側吻合。全部血管吻合結束后，循環穩定后，在肝素中和前，根據血管直徑選擇不同規格的超聲探頭（2～4 mm），利用血流測定儀對橋血管進行血流測定。記錄橋血管平均血流量、搏動指數、舒張期充盈率和血流波形等指標，并記錄當時患者的心率和平均動脈壓。對于測量結果不滿意者，反復檢查吻合口及橋血管無誤后重新測量。

1.3 術后處理

圍術期給予尼卡地平靜脈泵入，拔管后常規給予阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療，同時口服地爾硫草卓1年預防橈動脈橋痙攣。所有患者圍術期和術后1年行冠狀動脈CTA 檢查，評價橋血管通暢情況。以Fitzgibbon 分級作為橋血管通暢性評價標準，冠狀動脈CTA 結果顯示橋血管B 級（狹窄50%～99%，由近端或遠端吻合口或主干三個部位中狹窄程度最高的一個決定）或O 級（完全閉塞）視為橋血管“失敗”，否則認為橋血管“通暢”[4]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較（表1）

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例(%)]

術前兩組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。

2.2 兩組患者手術資料比較（表2）

表2 兩組患者手術資料比較（±s）

表2 兩組患者手術資料比較（±s）

注：CABG：冠狀動脈旁路移植術；ICU：重癥監護病房。

項目升主動脈組(n=79)復合橋組(n=20)P 值全部橋血管遠端吻合口平均數(個)3.0±0.93.1±0.60.736橈動脈橋遠端吻合口平均數(個)1.1±0.31.3±0.50.052微創CABG[例(%)]5(6.3)8(40.0)0.000圍術期心肌梗死[例(%)]3(3.8)1(5.0)0.807急性腎損傷[例(%)]2(2.5)1(5.0)0.565術后引流量(ml)1 311±6901 087±4290.265呼吸機使用時間(h)20.4±27.118.6±21.40.825 ICU 時間(h)49.8±55.747.0±45.40.826橈動脈橋搏動指數2.5±1.12.2±1.20.358橈動脈橋平均血流量(ml/min)36.5±20.147.1±23.30.048橈動脈橋舒張期充盈率(%)67.0±8.365.7±8.60.569

兩組患者圍術期無死亡。兩組共應用橋血管298 支，其中動脈橋219 支，靜脈橋79 支。橈動脈橋遠端吻合口：87 例（87.9%）為單一吻合口（遠端吻合口87 個），12 例（12.1%）為序貫橋（遠端吻合口24 個），序貫橋吻合口最多為3 個。升主動脈組73 例（92.4%）為單一吻合口，6 例（7.6%）為序貫橋。復合橋組12 例（60%）為Y 型橋（橈動脈遠端吻合口12 個，4 例吻合在左冠狀動脈，8 例吻合在右冠狀動脈），8 例（40%）為I 型橋（橈動脈遠端吻合口14個，6 例吻合在左冠狀動脈，2 例吻合在右冠狀動脈）。與升主動脈組比，復合橋組微創CABG 比例更高，橈動脈橋平均血流量更高（P均<0.05）。

2.3 冠狀動脈CTA 結果

圍術期CTA 顯示：所有乳內動脈橋通暢，2 支靜脈橋閉塞。24 例（24.2%）橈動脈橋失敗，其中升主動脈組22 例（19 支B 級，3 支O 級），復合橋組2 例（1 支B 級I 型橋，1 支O 級Y 型橋）。與升主動脈組比，復合橋組橈動脈橋失敗率更低，但兩組間差異無統計學意義（27.8% vs.10.0%，P=0.096）。與通暢患者比，失敗患者術中橈動脈橋搏動指數較高，橈動脈橋平均血流量較低（P均<0.05），具體見表3。

表3 圍術期橈動脈橋CTA 顯影通暢患者與失敗患者的手術資料比較（±s）

表3 圍術期橈動脈橋CTA 顯影通暢患者與失敗患者的手術資料比較（±s）

注：CTA：CT 血管造影。

項目通暢患者(n=75)失敗患者(n=24)P 值術中橈動脈橋搏動指數術中橈動脈橋平均血流量2.2±1.03.0±1.30.007(ml/min)41.2±22.630.3±12.80.004橈動脈橋舒張期充盈率(%)66.7±7.966.7±9.80.991橈動脈近端吻合在升主動脈[例(%)]57(76.0)22(91.7)0.096橈動脈近端吻合在其他橋血管上[例(%)]18(24.0)2(8.3)0.096橈動脈遠端吻合在右冠狀動脈[例(%)]38(50.7)14(58.3)0.513橈動脈遠端吻合在左冠狀動脈[例(%)]37(49.3)10(41.7)0.513

1年復查CTA 顯示：乳內動脈和大隱靜脈橋通暢率無變化，圍術期通暢的橈動脈橋仍通暢，但是有8 例（33.3%，7 例單一吻合口，1 例序貫橋，共計9 支橈動脈橋）圍術期失敗的橈動脈橋顯示再通（圖1）。術后1年橈動脈橋失敗改善至16例（16.1%）。與通暢患者比，失敗患者術中橈動脈橋搏動指數較高，橈動脈遠端吻合在右冠狀動脈患者占比較高（P均<0.05）,見表4。

圖1 圍術期和術后1年CTA 影像

表4 術后1年橈動脈CTA 顯影通暢患者與失敗患者的手術資料比較（±s）

表4 術后1年橈動脈CTA 顯影通暢患者與失敗患者的手術資料比較（±s）

注：CTA：CT 血管造影。

項目通暢患者(n=83)失敗患者(n=16)P 值術中橈動脈橋搏動指數2.3±1.03.2±1.50.040術中橈動脈橋平均血流量(ml/min)40.0±20.731.2±22.30.131橈動脈橋舒張期充盈率（%）67.3±8.263.8±8.90.120橈動脈近端吻合在升主動脈[例橈動脈近端吻合在其他橋血管上(%)]65(78.3)14(87.5)0.402[例(%)]18(21.7)2(12.5)0.402橈動脈遠端吻合在右冠狀動脈[例(%)]40(48.2)12(75.0)0.049橈動脈遠端吻合在左冠狀動脈[例(%)]43(51.8)4(25.0)0.049

3 討論

LIMA 與左前降支的吻合，長期以來是公認的減少CABG 術后遠期心臟事件，提高生存率的最佳策略[5-7]，已成為冠心病治療的一項金標準[8]。然而，第二支動脈橋血管包括RIMA、橈動脈、胃網膜右動脈等的選擇，在目前的臨床實踐中并不統一，不同中心、不同術者的認知仍存在差異[9-13]。RIMA 因其獲取時免于額外的手術切口、不易痙攣等優點成為常用選擇，這種聯合運用LIMA 和RIMA 進行CABG的技術稱雙側乳內動脈（BIMA）CABG。然而，使用BIMA 的患者，術后更容易出現胸部切口感染、胸骨裂開、術區引流量增多等術后并發癥。橈動脈是一種用途廣泛且非常有用的橋血管材料，其長度理論上可以完成對任一靶血管的吻合；管壁可承受并適應來自主動脈的高壓血流[14]。由于橈動脈的血管平滑肌層結構較厚，外界刺激容易誘發橈動脈出現早期痙攣，但經過較長時間的探索證實，特殊的外科技術如“不接觸技術”以及圍術期的抗痙攣藥物使用可以在很大程度上預防橈動脈橋痙攣的發生[15-16]。除此以外，如何優化橈動脈橋的使用策略，預防橋血管痙攣，提高早期和中遠期通暢率，對保證CABG 患者的術后療效至關重要。我們采用橈動脈為99例患者進行CABG取得了較為理想的近期療效,遠期效果還需更大的樣本量以及長期的隨訪觀察。

橈動脈管壁厚度與升主動脈存在不匹配現象，盡管其管壁可以承受來自主動脈的高壓血流，但將其連接在其他橋血管上構成復合橋可以避免高壓血流對血管的刺激，減少痙攣風險。同時，復合橋的構建可以減少對升主動脈的操作，當患者合并升主動脈多發斑塊，甚至瓷化主動脈時，其優勢更明顯。盡管差異無統計學意義，復合橋組術后早期橈動脈橋失敗率更低。復合橋的使用可以大大降低經左胸微創手術中近端吻合的難度，尤其是“I”型橋使得微創CABG 更加簡單易行。因此，本研究中復合橋組微創比例明顯高于升主動脈組。通過血流比較發現，復合橋組中由于橈動脈使用序貫橋更多，因此平均血流更高。但有文獻報道，乳內動脈序貫橋盡管可以增加其血流量，但是為了減少競爭血流，建議序貫口不超過4 個[17-18]。本研究中，序貫橋吻合口最多為3 個。

冠狀動脈CTA 能準確地診斷橋血管通暢情況和吻合口狹窄程度[19]，越來越廣泛地應用于CABG術后隨訪。本研究全部患者圍術期及術后1年均行CTA 檢查，橈動脈通暢性要比乳內動脈和大隱靜脈低。由于橈動脈橋的血管平滑肌層較其他動脈橋更厚，對外部創傷和機體釋放的血管活性物質更加敏感，因此橈動脈橋血管更容易發生痙攣從而導致“線樣征”。盡管兩組間橈動脈橋失敗率差異無統計學意義，但是復合橋組結果優于升主動脈組。而且值得興奮的是，術后1年橈動脈再通率達到了33%（8/24）。以往研究顯示，當冠狀動脈狹窄程度不重或橋血管痙攣導致血流不足時，可以發生競爭或逆向血流，從而影響對比劑的填充，導致CTA 檢查的判讀誤差。即臨床上所說的“功能性閉塞”。橈動脈橋的再通現象，主要與兩方面的因素有關。一是橈動脈橋血管的自身特性易出現痙攣、狹窄甚至閉塞，二是靶血管的競爭血流。由于圍術期多種因素（對橋血管的牽拉、機體釋放的血管活性介質、競爭血流等）的刺激，橈動脈橋在術后早期容易表現為病變，即在冠狀動脈 CTA 上表現為狹窄、線樣征，甚至閉塞。但隨著術后抗痙攣藥物的規律使用，時間推移，刺激因素的減輕以及橈動脈橋對冠狀動脈血流的適應性提高，靶血管的原始狹窄變得更加嚴重時，橈動脈橋有可能從功能性閉塞狀態恢復為通暢[20-21]。本研究中，橈動脈橋的移植策略為均移植至嚴重狹窄的靶血管（左冠狀動脈狹窄≥70%或右冠狀動脈狹窄≥90%）。無論圍術期還是術后1年，失敗患者搏動指數均高于通暢患者。術后1年失敗患者橈動脈橋遠端吻合在右冠狀動脈患者占比較高（P<0.05），這與以往的報道一致[22-23]。本研究中，術后1年橈動脈通暢率比圍術期明顯改善，提示術后1年橈動脈存在再通的現象。隨診時間延長，自身冠狀動脈病變加重，這一再通是否會進一步改善需要我們進一步隨訪觀察。

隨著技術與策略的不斷完善，橈動脈橋由于其獨特的優越性，未來將成為多動脈旁路移植橋血管更好的選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突