咪達唑侖、地佐辛復合瑞芬太尼在肝癌患者射頻消融術中的應用效果觀察Δ

王略偉,程建軍,洪 偉,王文耀

(西安交通大學醫學部附屬三二〇一醫院麻醉科,陜西 漢中 723000)

射頻消融術是一種微創外科治療方法,其原理是借助射頻電極針使局部組織核心溫度達到90 ℃以上,從而使腫瘤細胞壞死[1]。在肝癌射頻消融術中,最主要的疼痛來源于刺痛、皮膚灼燒和內臟痛,除鎮痛外,在一些特定部位病灶消融過程中還需患者能夠被喚醒并配合治療,對術中麻醉管理要求高,因此,提高患者舒適度及配合度對保證手術順利進行具有重要影響[2-3]。瑞芬太尼以其半衰期短、起效迅速以及無蓄積特點在臨床麻醉中得到了廣泛應用,但瑞芬太尼可能會引起痛覺過敏,在停止輸注后,患者會出現明顯的疼痛感,影響患者術后恢復,降低患者術后舒適度,且瑞芬太尼大劑量使用時可引起劑量相關性呼吸抑制[4]。咪達唑侖具有作用時間短、起效快和毒性低等優點,并有抗肌肉松弛和抗焦慮等作用,對呼吸循環影響較小[5]。地佐辛具備激動κ受體和拮抗μ受體雙重功能,鎮靜鎮痛效果良好,對呼吸抑制影響較小,具有較高的安全性,研究結果表明地佐辛可以在一定程度上對瑞芬太尼產生的痛覺過敏進行抑制[6]?；诖?本研究比較了咪達唑侖與地佐辛分別復合瑞芬太尼在肝癌患者射頻消融術中的應用效果及安全性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年12月至2022年12月我院收治的行射頻消融術的肝癌患者97例進入研究。納入標準:符合肝癌診斷標準[7];具有射頻消融術適應證;美國麻醉醫師協會分級標準為Ⅰ—Ⅱ級;知情同意。排除標準:長期使用阿片類藥物者;具有其他惡性腫瘤者;具有心臟、肝腎功能衰竭者;意識障礙者;凝血功能異常者。本研究經我院醫學倫理委員會審批。將所有患者按隨機數字表法分為咪達唑侖組48例和地佐辛組49例,兩組患者的一般資料具有可比性,見表1。

1.2 方法

兩組患者術前常規禁飲禁食。開放靜脈通路,嚴密監測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和平均動脈壓(MAP),鼻導管輸氧。地佐辛組患者靜脈給予地佐辛注射液(規格:1 mL∶5 mg)負荷量0.8 mg/kg,溶解于0.9%氯化鈉注射液中,稀釋至20 mL,注射10 min。咪達唑侖組患者靜脈給予咪達唑侖注射液(規格:1 mL∶5 mg)50 mg,溶解于0.9%氯化鈉注射液中,稀釋至50 mL,按負荷量0.05 mg/kg劑量進行靜脈注射。

兩組患者均給予注射用鹽酸瑞芬太尼(規格:1 mg),使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL,以0.05 μg/(kg·min)維持麻醉。在超聲指引下,應用CTRF-220型射頻消融系統,靶溫度設置在90 ℃,將電極刺入病灶進行消融。如果發生呼吸抑制,及時給予輔助通氣等。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期HR、SpO2和MAP:觀察兩組患者在入室時(T0)、消融開始時(T1)、消融開始后10 min(T2)和術畢時(T3)的HR、SpO2和MAP水平變化。(2)記錄兩組患者術中并發癥(惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩及血壓升高或降低)發生情況。(3)Ramsay鎮靜評分:記錄兩組患者在T0、T1、T2和T3時的Ramsay鎮靜評分[8]。(4)疼痛的視覺模擬評分(VAS)[9]:記錄兩組患者術畢、術后2 h和術后4 h的VAS評分,0分表示無痛,1～3分表示輕微疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。(5)記錄兩組患者術后不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中血流動力學指標比較

兩組患者各時間點的HR、MAP和SpO2水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術中HR、SpO2和MAP水平比較

2.2 兩組患者術中并發癥發生情況比較

地佐辛組患者術中并發癥發生率低于咪達唑侖組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術中并發癥發生情況比較

2.3 兩組患者不同時間Ramsay鎮靜評分比較

T1、T2和T3時,兩組患者Ramsay鎮靜評分的差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者不同時間Ramsay鎮靜評分比較分)

2.4 兩組患者術后VAS評分比較

地佐辛組患者術后2、4 h時的VAS評分顯著低于咪達唑侖組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術后VAS評分比較分)

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組患者不良反應總發生率的差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

肝癌射頻消融術是一種使用電極針,經過皮膚、肝臟穿刺進入腫瘤內部,利用產熱原理殺滅腫瘤,從而實現腫瘤治療的臨床治療方法[10]。隨著近年來射頻消融術應用范圍擴大,其風險也在不斷升高,對于某些特殊部位病灶的治療,患者的密切配合尤為關鍵。如在近心包病灶進行穿刺時,患者需屏住呼吸,以防止肝臟因呼吸運動而移位,在消融過程中,患者必須保持靜止,任何身體動作都會增加心包損傷的風險;另外,在肝臟Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ段術中,由于病灶被右下肺和劍突遮擋,手術過程中要求患者積極配合執行深吸氣和屏氣,以便使膈肌下移,更好地顯示病灶。因此,射頻消融術安全、有效的麻醉管理是值得討論的重要問題,該問題的關鍵在于如何讓患者更好地配合手術,同時減輕痛苦。

與芬太尼相比,地佐辛引起惡心嘔吐、頭痛頭暈等不良反應的發生率明顯較低,因此,可以選擇給予患者小劑量地佐辛來達到有效鎮痛目的。咪達唑侖是常用的鎮靜藥,可用于射頻消融術鎮靜,可以單獨使用或與其他藥物聯合應用,咪達唑侖注射靜脈,起效時間為65～100 s,劑量增加則起效迅速,鎮靜效果與劑量有關,0.3 mg/kg劑量的鎮靜作用較差,無法滿足臨床需求;0.05 mg/kg劑量即可獲得良好的鎮靜效果?；诖?本研究設置地佐辛負荷量0.8 mg/kg、咪達唑侖負荷量0.05 mg/kg分別聯合瑞芬太尼用于肝癌患者射頻消融術中,結果顯示,兩組患者術中血流動力學指標和各時間點Ramsay鎮靜評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。當Ramsay鎮靜評分為1～2分時,患者舒適度較低;而當鎮靜評分為5～6分時,患者很難被及時喚醒,且患者醒來后的配合程度較低[11]。本研究中,兩組患者的Ramsay鎮靜評分均在3～4分,表明患者術中易喚醒,能較好地配合手術醫師,咪達唑侖和地佐辛均可迅速鎮靜,且血流動力學穩定。

瑞芬太尼藥效持續時間短,長期輸注不會蓄積,但有研究結果表明瑞芬太尼可觸發痛覺過敏,在停藥后患者會有劇烈痛覺,必要時需追加其他鎮痛藥,對術后恢復不利[12-13]。而且,與鎮靜藥共同使用的鎮痛藥可能會增加瑞芬太尼引起的呼吸抑制的發生風險[14]。本研究結果顯示,地佐辛組患者術后2、4 h的VAS評分顯著低于咪達唑侖組,術中并發癥發生率顯著低于咪達唑侖組,表明地佐辛可以明顯減輕瑞芬太尼觸發痛覺過敏,降低術中并發癥發生率,與張宜林等[15]的研究結果一致。地佐辛主要激動κ和δ受體,對于μ受體也有一定的拮抗作用,因此不會形成典型的μ受體依賴性[16-17]。與其他阿片類藥物相比,地佐辛具有更強的鎮痛效果,還能使胃腸平滑肌松弛,從而減少惡心嘔吐等不良反應的發生[18];地佐辛通過對μ受體的激動-拮抗作用,可以有效降低呼吸抑制情況,且對患者意識幾乎不會產生影響[19-20]。

綜上所述,肝癌射頻消融術中咪達唑侖、地佐辛聯合瑞芬太尼均可實現良好的清醒鎮痛;地佐辛可以進一步降低患者術中并發癥發生率,減輕觸發痛覺過敏。