圍手術期不同鎮痛方案對肩關節鏡下肩袖修復術后疼痛和康復的影響Δ

王 琳,尚文強

(華北醫療健康集團峰峰總醫院關節運動醫學科,河北 邯鄲 056200)

肩袖修復術是治療肩袖損傷的主要方法之一,具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點,已逐漸成為肩袖損傷治療的主流術式和“金標準”[1]。然而,肩關節鏡下肩袖修復術后也常發生肩關節僵硬、肩袖再撕裂、感染及縫線錨釘拔出等并發癥[2]。另外,復雜區域疼痛綜合征也是肩袖修復術后常見癥狀,嚴重影響患者術后康復和手術滿意度。對于疼痛敏感度較高者,疼痛致使其功能鍛煉不到位,對預后造成不良影響。因此,有效的術后鎮痛對加速術后康復進程、改善肢體功能具有積極意義。以往,臨床多采用臂叢神經阻滯,具有起效快、鎮痛效果確切等優點,但因局部麻醉藥品用量大,出現的藥品不良反應較其他方法多,增加了患者痛苦,同時不利于提高其麻醉依從性[3]。因此,需要一種新的鎮痛方法來改變上述現狀。本研究通過臨床對照研究,對比分析了圍手術期不同鎮痛方案對肩關節鏡下肩袖修復術后疼痛程度及康復效果的影響,以期解決術后疼痛,協助患者功能鍛煉達到標準,以加快術后康復。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究經我院醫學倫理委員會審批[院科倫審:(2020)倫審第(421)號] 通過后,選取2020年5月至2022年5月我院關節運動醫學科收治的肩袖損傷患者150例,所有患者均簽署知情同意書。納入標準:有外傷史,經體格檢查、影像學檢查診斷為肩袖撕裂;年齡≥18周歲;保守治療后,癥狀未明顯緩解,或癥狀加重。排除標準:凝血障礙或肝腎功能不全者;對鎮痛藥過敏者;合并嚴重心血管疾病者;存在精神疾病或神經系統疾病者;未完成隨訪者。以隨機數字表法分為A、B、C組,每組50例。三組患者的性別、年齡、損傷部位、病程、肩袖撕裂直徑、肩關節活動受限情況等一般資料均衡性較高,具有可比性,見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

(1)A組:均由同一組醫師在肩關節鏡下運用雙排縫合橋技術對受損的岡上肌肌腱進行肩袖修復術,對存在合并肩峰下撞擊者常規行肩峰減壓或肩峰成形術。術中,在肩關節鏡直視下,緩慢地將硬膜外導管頭端置入肩峰下間隙內,妥善固定導管,導管末端與細菌過濾器連接后,通過全自動注藥泵持續泵注鹽酸羅哌卡因注射液(規格:10 mL∶75 mg),負荷量8 mL,背景劑量5 mL/h,單次劑量5 mL,按壓鎖定時間20 min。同時,術后給予注意力轉移指導,如聽音樂、聊天轉移注意力等。(2)B組:在A組基礎上僅術后1 d開始口服塞來昔布膠囊(規格:0.2 g),1次0.2 g,早晚各1次,連用3 d。(3)C組:入院后開始口服塞來昔布膠囊(規格同B組),1次0.2 g,1日2次;術前2 h口服塞來昔布膠囊0.2 g;術中鹽酸羅哌卡因注射液的應用同A組;術后第1日開始口服塞來昔布膠囊,1次0.2 g,早晚各1次,連用7 d。

1.3 觀察指標

(1)術后康復情況:包括患者術后住院時間、住院費用、系統性炎癥反應綜合征(SIRS)發生率。(2)疼痛程度:觀察患者術前與術后3 d、7 d、14 d及1個月的疼痛程度變化,采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患側肩關節疼痛強度,最低為0分,即無痛;最高為10分,即劇痛。評估前使患者了解評估方法的含義及評測方法、與疼痛癥狀的關系。(3)炎癥指標:術前與術后3 d、7 d、14 d及1個月,分別采集患者靜脈血液標本2 mL,離心后取血清,采用酶聯免疫吸附試驗測定白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素10(IL-10)、前列腺素E2(PGE2)水平。(4)肩關節功能:術前與術后14 d、1個月及3個月,分別采用美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)肩關節評分[5]、美國肩肘外科協會(ASES)評分[6]系統評估患者的肩關節功能。UCLA評分涉及功能、疼痛、活動力量、活動范圍及治療滿意度等方面,總分35分,評分越高,則肩關節恢復越好;ASES評分包括肩關節活動度、疼痛程度2項內容,總分100分,評分越高,則肩關節功能越好。(5)鎮痛藥不良反應:包括頭痛、眩暈、腹瀉、皮膚瘙癢等。(6)肩袖愈合情況:術后3個月,采用超導型磁共振掃描儀對患者進行肩關節檢查,由我院2名經驗豐富的從事肩關節疾病診斷的放射科醫師共同閱片,診斷意見一致后給出診斷結果。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組患者術后康復情況比較

B、C組患者術后住院時間短于A組,住院費用、SIRS發生率低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05);B、C組患者術后住院時間、住院費用和SIRS發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 三組患者術后康復情況比較

2.2 三組患者手術前后疼痛程度變化比較

術前,三組患者疼痛VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d、7 d、14 d及1個月,三組患者的VAS評分均較術前降低;術后3 d,B、C組患者的VAS評分低于A組,差異有統計學意義(P<0.05),B、C組患者VAS評分的差異無統計學意義(P>0.05);術后7 d、14 d及1個月的VAS評分比較,C組

表3 三組患者手術前后VAS評分變化比較分)

2.3 三組患者手術前后炎癥指標水平變化比較

術前,三組患者血清IL-6、IL-10、PGE2水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d,三組患者血清IL-6、PGE2水平較術前升高,IL-10水平較術前降低。術后7 d、14 d及1個月,三組患者血清IL-6、PGE2水平逐漸降低,IL-10水平逐漸升高;且血清IL-6、PGE2水平比較,C組B組>A組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 三組患者手術前后炎癥指標水平變化比較

2.4 三組患者手術前后肩關節功能變化比較

術前,三組患者UCLA、ASES評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后14 d、1個月及3個月,三組患者的UCLA、ASES評分均較術前逐漸升高,且C組>B組>A組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 三組患者手術前后UCLA、ASES評分變化比較分)

2.5 B、C組患者鎮痛藥不良反應發生情況比較

B、C組患者鎮痛藥不良反應發生率分別為12%、18%,兩組的差異無統計學意義(χ2=0.706,P=0.401),見表6。

表6 B、C組患者鎮痛藥不良反應發生情況比較[例(%)]

2.6 三組患者肩袖愈合情況比較

A、B、C組患者的肩袖愈合率分別為86%、90%、88%,再撕裂發生率分別為14%、10%、8%,差異均無統計學意義(P>0.05),見表7。

表7 三組患者肩袖愈合情況比較[例(%)]

3 討論

目前,治療肩袖損傷的常用方法是肩關節鏡下肩袖修復術,但術后常伴有持續存在的不同程度疼痛。因此,如何改善圍手術期疼痛、提升患者生活質量,已成為肩關節外科醫師十分關注的問題。藥物研究結果證實,羅哌卡因的濃度與運動神經的阻滯作用密切相關,低濃度時有較明顯的感覺神經阻滯作用,但對運動神經幾乎無阻滯作用;當濃度達0.75%時,會對運動神經產生良好的阻滯作用[7-9]。羅哌卡因的這種感覺阻滯與運動阻滯分離的特點,使其成為骨科術后鎮痛的首選麻醉藥品。王守立等[10]的研究結果顯示,肩峰下連續鎮痛應用于頑固性凍結肩手術,可顯著增強患者術后早期康復訓練依從性,確?？祻托Ч?提高手術療效。由此,本研究將羅哌卡因應用于肩袖損傷鎮痛中,術中在肩關節鏡直視下,將硬膜外導管頭端置入肩峰下間隙內持續泵注羅哌卡因,以發揮其感覺阻滯作用。同時,對于B組患者,本研究在術中注射羅哌卡因的基礎上術后口服塞來昔布;對于C組患者,在入院后、術前2 h通過塞來昔布進行超前鎮痛,術后第1日開始持續口服塞來昔布。塞來昔布是一種非甾體抗炎藥,其可通過抑制外周環氧合酶-2(COX-2)而阻滯前列腺素類物質合成,其既可作用于外周組織,也可在脊髓等中樞神經系統發揮作用。前列腺素不僅是致炎因子也是致痛因子,在中樞敏化和外周敏化中亦發揮作用。塞來昔布的鎮痛作用是通過對末梢前列腺素合成產生抑制而減輕手術創傷所致炎癥反應,從而減輕疼痛和傷害性感受。有研究報告,腹腔鏡術后口服塞來昔布,能產生確切的鎮痛效果,且短期、正常劑量是安全的,患者耐受性良好[11-12]。Mammoto等[13]報告了一項前瞻性研究,術后l～5 d,相比安慰劑組,塞來昔布組患者的疼痛程度明顯降低,提示術后使用塞來昔布能顯著降低急性術后疼痛。本研究結果顯示,術后3 d,B、C組患者的VAS評分低于A組,而術后7 d、14 d及1個月的VAS評分比較,C組0.05)。說明肩袖修復術后科學有效的鎮痛可消除或減輕手術誘發的急性疼痛,改善睡眠質量,提高術后免疫功能,對加速術后康復進程、縮短住院時間具有積極意義。

手術作為典型的應激源,術后應激反應可興奮交感神經,激發下丘腦-垂體-腎上腺軸活動性,引起免疫、內分泌、炎癥等機制的變化,引起全身炎癥綜合征[15-16]。有關文獻報道,術后炎癥反應可激活磷脂酶A2,經脂質氧化酶產生大量PGE2,造成細胞、組織損傷,加重炎癥損傷[17-18]。有研究發現,圍手術期采用羅哌卡因術后鎮痛,可有效減輕疼痛,抑制炎癥因子表達[19]?？聨r等[20]報道,術后口服塞來昔布能降低全膝關節置換術后患者疼痛程度,控制炎癥反應,促進術后膝關節功能康復。本研究中,術后7 d、14 d和1個月,三組患者常見炎癥指標IL-6、PGE2水平逐漸降低,IL-10水平逐漸升高;且血清IL-6、PGE2水平比較,C組B組>A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。說明給予肩袖修復術圍手術期鎮痛干預,能有效控制術后炎癥反應。除用于急性鎮痛外,塞來昔布還可通過抑制COX-2而阻斷前列腺素合成,從而起到抗炎作用,在抑制IL-6、PGE2水平的同時,促進IL-10生成。IL-10作為抗炎因子,可通過釋放、翻譯及轉錄調控等環節抑制促炎因子釋放,起到免疫應答調節作用。

對于骨科患者而言,術后疼痛程度與功能鍛煉依從性和肢體功能的恢復密切相關。本研究中,在同一時間點,C組患者的UCLA、ASES評分均明顯高于B、A組。提示術后早期羅哌卡因鎮痛結合圍手術期口服塞來昔布進行鎮痛干預,在提升鎮痛效果、促進早期康復的同時,有利于患者康復鍛煉依從性的提升,對改善肢體功能具有積極效果[21-22]。另外,術后3個月,三組患者肩袖愈合率比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明早期鎮痛能很好地減輕患者疼痛程度,改善肩關節功能,但在促進肩袖愈合方面療效并不明顯。同時,采取鎮痛措施的B、C組患者的鎮痛藥不良反應發生率比較,差異也無統計學意義(P>0.05),且不良反應癥狀輕微,患者均可耐受,可見本研究采取的鎮痛方案具備一定的安全性。分析其原因,塞來昔布可通過選擇性抑制COX-2而減少前列腺素生成,達到抗炎、鎮痛效果,但由于其不會對具有胃腸道保護作用的生理酶環氧合酶-1(COX-1)產生抑制,因而相比傳統非甾體抗炎藥,其胃腸道不良反應風險較低,臨床應用中具有一定的安全性。

綜上所述,本研究通過隨機對照研究得知,肩關節鏡下肩袖修復術后鎮痛有助于縮短術后住院時間,加速康復進程,減輕術后疼痛,控制應激所致炎癥反應,改善肩關節功能,其中術中注射羅哌卡因結合圍手術期口服塞來昔布在鎮痛、抗炎、促進康復方面更有優勢。本研究存在的問題:(1)本研究納入的病例少,今后的臨床研究應加大樣本量;(2)炎癥反應是一個廣泛概念,涉及多種炎癥因子,而本研究監測的指標單一、局限,且受多種內外因素干擾,易導致偏差,不能反映其他炎癥因子的變化情況。今后有待進一步探討不同鎮痛方案減輕應激、炎癥反應的全面且深入的作用機制。