膜狀胎盤19例臨床妊娠結局分析

劉小暉，李蓮英，王玥元，董燕，高麗娜，劉小玲，何曉春，孟照琰

作者單位：甘肅省婦幼保健院（甘肅省中心醫院），a產科，b病理科，甘肅 蘭州 730050

膜狀胎盤是功能性的平滑絨毛膜完全或部分覆蓋孕卵而形成大而薄膜狀結構的胎盤，其發病率低，據報道為1/20 000～1/40 000［1］，目前全世界對于膜狀胎盤的認知多局限于個案報道［1-3］，缺乏大樣本臨床數據的分析，因其發病率低，一直以來很多醫生對本病沒有足夠的認識，容易漏診、誤診、臨床處理不當。為提高對本病的再認識，本研究對產前超聲診斷并經病理證實的19 例膜狀胎盤的資料進行回顧性分析，旨在探討膜狀胎盤發生的高危因素以及對妊娠結局的影響，提高臨床醫生對膜狀胎盤的診療能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料檢索2010 年4 月至2021 年6 月在甘肅省婦幼保健院檢查并住院終止妊娠的170 621例孕婦的臨床資料，收集其中產前超聲診斷為膜狀胎盤或部分性膜狀胎盤并經產后病理證實為膜狀胎盤的19 例病人的病歷資料作為研究對象。19 例孕婦未患有其他內科合并癥，年齡（26.16±3.48）歲，12例存在人流及藥流不全刮宮史，14例孕早期先兆流產癥狀，給予口服黃體酮保胎治療；19 例孕婦均出現不同的臨床首發癥狀住院，其中陰道流血11例，胎膜早破3 例，胎兒畸形2 例，胎死宮內1 例，孕婦出現胸悶氣短2 例，出現首發癥狀時孕周范圍為12+～31+周。病人所受治療由病人或其近親屬簽署知情同意書，本研究經甘肅省婦幼保健院倫理委員會審核批準，批件號：（2021）GSFY倫審［15］號。

1.2 檢查方法使用GE-Voluson E8 及GE-Voluson E10 型彩色多普勒超聲儀，探頭選擇頻率3.5～7.0 MHz。孕婦取仰臥位，略充盈膀胱，探頭常規置于孕婦腹壁，先行常規超聲測量胎兒大小，觀察胎盤附著位置、胎盤實質回聲、胎盤與子宮肌壁之間的關系、胎盤與宮頸內口之間的位置關系等，并測量胎盤最大厚度，監測胎兒臍動脈血流。

1.3 診斷膜狀胎盤產前診斷主要依靠超聲檢查［4］：（1）完全性膜狀胎盤：胎盤明顯增厚、增大，不能顯示正常胎盤實質回聲，內部回聲表現為均勻一致的高回聲，呈現“泥沙樣”流動聲像，胎盤占據宮腔2/3 以上面積（圖1）。（2）部分性膜狀胎盤：胎盤整體厚薄不均，胎盤內部分實質回聲呈團塊狀或片狀均勻一致的高回聲，部分胎盤為正常實質（圖2）。（3）產后胎盤病檢：絨毛發育不良，呈平滑絨毛，部分絨毛纖維化，絨毛間血管閉塞，局灶退行性改變，絨毛周圍纖維蛋白樣物沉積（圖3）。

圖1 完全性膜狀胎盤（箭頭所指）超聲圖像

圖2 部分性膜狀胎盤（箭頭所指）超聲圖像

圖3 產后膜狀胎盤病理圖（HE染色×200）

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的定量資料用表示，定性資料用率表示。

2 結果

19例膜狀胎盤的發生率0.011 1%（19/170 621），其中部分性10 例，占52.63%（10/19），完全性9 例，占47.37%（9/19），19 例膜狀胎盤厚度（6.83±1.63）cm，范圍為4.5～10.6 cm。

19 例膜狀胎盤病人均在產前超聲檢查診斷，其中出現胎兒生長受限的16 例，占84.21%（16/19），胎兒分別小于孕周2～5 周；羊水過少15 例，占78.95%（15/19）。15 例出現臍動脈舒張期血流缺失/反向，占78.95%（15/19）；合并胎盤低置3 例，前置胎盤1例，占21.05%（4/19）；出現胎兒畸形3例（2例胎兒水腫，1例胎兒胸腹腔積液），占15.79%（3/19）；11例出現產前出血，占57.89%（11/19），其中2 例完全性膜狀胎盤出現產前大量出血，1 例出血約600 mL；1 例出血約1 600 mL，并伴有失血性休克，急診剖宮產術；6 例產時或術中出血量≥500 mL（其中完全性膜狀胎盤4 例，最多的1 例出血量約1 900 mL；部分性膜狀胎盤2例，最多的1例出血量約700 mL）。

19 例孕婦均于住院一周內因不同原因終止妊娠，孕周（23.21±5.02）周；其中陰道分娩16例（7例行利凡諾爾引產；1 例完全性前置胎盤先行子宮動脈栓塞，再行利凡諾爾引產；米索前列醇或催產素藥物引產4例；自然發動宮縮分娩4例），剖宮產術3例（其中2 例產前出血多行剖宮產術，1 例孕30 周胎兒可存活行剖宮產術）；新生兒存活2 例（其中1 例31+周自然分娩，體質量1 150 g，1 例30+周剖宮分娩，體質量1 130 g），其他17 例分娩死胎。19 例孕婦住院日（6.63±3.70）d，產后給予對癥治療后均順利出院。

3 討論

在正常胎盤發育過程中，原始絨毛膜在8～10周分化為叢密絨毛膜和平滑絨毛膜。叢密絨毛膜與底蛻膜相鄰，因營養豐富，血供充足而干支茂盛，組成胎盤的胎兒部分；平滑絨毛膜與包蛻膜相鄰，因血供缺乏，營養不足而逐漸退化，隨著胎兒的長大及羊膜腔的不斷擴大，羊膜、平滑絨毛膜和包蛻膜進一步突向子宮腔，最終與壁蛻膜愈合。然而，膜狀胎盤是一種罕見的胎盤發育異常疾病，目前研究認為可能由于子宮內膜萎縮或發育不良、子宮內膜炎、蛻膜血管發育不良、孕卵著床深、滋養細胞始基異常等原因引起這種正常分化不會發生［5］，并出現反向分化，致使底蛻膜血供匱乏，包蛻膜血管豐富，平滑絨毛膜不萎縮、不退化，平滑絨毛膜持續獲得血供，妊囊周圍被一層功能平滑絨毛膜包繞，形成面積大而薄的胎盤，肉眼見胎盤可如膜狀，也可部分為膜狀，部分合并較厚的胎盤，組織學上，膜狀胎盤表現為絨毛發育不良，呈平滑絨毛，絨毛間質纖維化，局灶退行性改變。

19例膜狀胎盤12例病人曾因人流、自然流產不全或陰道間斷流血情況，有刮宮史，刮宮可導致子宮內膜損傷，嚴重者可導致子宮內膜基底層受損，可引起子宮內膜生長不良、子宮內膜萎縮蛻等，導致孕卵著床后蛻膜血管發育不良，底蛻膜血供匱乏，結合目前現有的研究［5］，可引起膜狀胎盤的發生，因此可認為過度刮宮引起的子宮內膜受損嚴重是導致膜狀胎盤發生的高危因素；其中14例孕早期有先兆流產及保胎史，這和孕卵異常著床相關，但是補充黃體酮目前尚未發現可導致胎盤發育異常的研究報道，早孕期再未發現與胎盤發育異常的其他高危因素，因此，其確切發病機制尚需進一步研究，但不良妊娠結局的發生均與胎盤發育異常有密切的相關性。

本資料19例膜狀胎盤病例中，16例出現胎兒宮內生長受限，15 例出現羊水過少，目前研究認為胎盤異常是導致胎兒宮內生長受限和羊水過少的常見原因［6-12］。膜狀胎盤發生時，各種原因導致底蛻膜血供匱乏，絨毛外滋養層細胞不能通過侵入蛻膜和子宮肌層上1/3 的螺旋動脈并完成血管重塑，使得子宮螺旋動脈管腔變窄，阻力增加，胎兒生長需要的氧氣及營養物質得不到供應，導致胎盤-胎兒循環障礙［13］，出現胎兒宮內生長受限和羊水過少。本資料中14 例出現臍動脈舒張期血流缺失，1 例出現臍動脈舒張期血流反向。臍動脈多普勒血流監測可更早地發現胎盤功能不良［14-18］，膜狀胎盤病人正常胎盤面積減少，絨毛發育不良，部分絨毛纖維化，絨毛血管閉塞，導致胎盤有效循環面積減小及循環阻力增加，出現臍動脈舒張期血流缺失或反向。因此，通過臍動脈血流的觀察，可了解膜狀胎盤血流特點，為膜狀胎盤的診斷提供有力的補充依據。

19例病人陰道分娩16例，剖宮產3例，有2例部分性膜狀胎盤病人產后新生兒存活，但孕周小于32周，其他17例均死胎分娩。膜狀胎盤因其胎盤特殊的組織學結構，胎盤功能差，特別是完全性膜狀胎盤，胎盤生長過快，子宮張力大，易出現胎膜早破，使得無生機兒的發生率明顯增高。對于部分性膜狀胎盤病人，部分胎盤為正常，胎兒與母體的營養交換可在部分正常胎盤小葉的絨毛間隙進行，可減少對胎兒的影響，鮮少有研究報道，部分性膜狀胎盤病人可妊娠至晚孕，甚至足月［4-5］。在其分娩方式的選擇方面，除2 例出現產前大量陰道流血及1 例家屬要求救治新生兒行剖宮產術外，其余16例均陰道分娩，6 例出現產后出血，可認為陰道分娩是膜狀胎盤病人首選分娩方式，但需做好產時及產后出血的預防。

19 例病人超聲測量膜狀胎盤厚度（6.83±1.63）cm，由于膜狀胎盤組織結構發育的特殊性，可占宮腔2/3 以上空間，較正常胎盤明顯增厚，這和目前報道基本一致［4］。其中11 例出現產前出血，研究也認為，膜狀胎盤病人在妊娠中期或晚期易出現無痛性復發性陰道出血［1］。膜狀胎盤因其面積大，生長快，易發生胎盤低置，且膜狀胎盤病人由于子宮敏感，易誘發宮縮，導致產前出血，結合本資料分析，診斷為完全性膜狀胎盤病人，建議盡早終止妊娠，對降低孕產婦嚴重并發癥的發生具有重要的臨床意義。

總之，膜狀胎盤可導致早產、流產、胎死宮內、羊水過少、胎兒宮內生長受限、產前及產后出血等不良結局。臨床對于胎盤厚而面積大，占據大部分宮腔，伴有胎兒、羊水及臍動脈血流異常改變者，應高度考慮膜狀胎盤，需制定合理的診療方案，早期診斷［19］、早期干預、預防產前及產后并發癥的發生。

（本文圖3見插圖3-5）