經皮微創橋接組合式系統治療鎖骨干骨折的療效分析

顧思超，周雪鋒，朱運良，李黎，楊家趙，徐磊，方詩元

作者單位：中國科學技術大學附屬第一醫院創傷骨科，安徽 合肥 230000

鎖骨骨折作為常見的肩部骨折之一，占成人骨折總數的2%～10%。據國外一項流行病學研究報道：鎖骨骨折80%發生在鎖骨中段三分之一，69%發生在鎖骨干，骨折年齡（43.0±17.7）歲，受傷機制以騎車損傷為主（35.3%）［1］。鎖骨干骨折會造成局部疼痛和活動受限，可能導致長期的畸形和殘疾。治療上可選擇保守治療或手術治療：非手術治療包括肩肘固定帶懸吊與“8”字繃帶法等，常見的手術治療有髓外鋼板螺釘固定以及髓內固定等。手術治療的優勢主要包括：提供骨折斷端解剖復位，可允許早期活動。目前切開復位鋼板內固定術作為常見的治療方式，可以獲得良好的治療效果，但術后可出現相關的并發癥：鎖骨上神經分支醫源性損傷引起的切口周圍感覺異常、切口感染、植入物刺激、鋼板斷裂和骨折不愈合等。據文獻報道，135 例鎖骨骨折鋼板內固定病人中，有26 例（19.3%）出現術后皮膚感覺異常［2］。經皮微創技術治療鎖骨骨折，可以顯著降低切口周圍感覺異常的術后并發癥［3］。目前由我國自主開發的一種內固定系統：橋接組合式系統（Ortho-Bridge system，OBS；天津威曼生物材料有限公司，中國），已在臨床用于四肢骨折的治療，并取得較好的臨床效果［4］。為了能進一步降低鎖骨骨折術后并發癥的發生率，我們采用經皮微創OBS 的手術方式，來治療鎖骨干骨折。通過回顧分析50例鎖骨干骨折病人的資料，探討OBS治療鎖骨干骨折的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準與排除標準病例納入標準：①骨折AO/OTA 分型為15.2 型；②單側閉合性新鮮鎖骨干骨折；③術前無神經、血管損傷等并發癥；④手術方式采用經皮微創聯合有限切開OBS 或切開復位鋼板內固定術；⑤隨訪時間至少1年的病人。

病例排除標準：①年齡低于18 歲或超過70 歲；②從受傷到手術時間超過3周；③開放性骨折；④病理性骨折；⑤雙側鎖骨骨折；⑥合并其他部位骨折；⑦病例隨訪不完整者。

1.2 一般資料本研究為回顧性研究，參照同類參考文獻［5］進行樣本量估算，發現每組樣本量不低于23 例。根據納入、排除標準回顧分析中國科學技術大學附屬第一醫院2016 年8 月至 2020 年12 月分別采用經皮微創OBS 和鋼板內固定治療的50 例鎖骨干骨折病人，其中采用經皮微創OBS治療23例病人（OBS 組）、鋼板治療27 例病人（鋼板組）。本研究已獲得中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會的批準（編號2022-RE-374），所有病人及其近親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 手術方法所有病人的手術均由同一治療組完成。病人均采用神經阻斷麻醉，沙灘椅位，患肩抬高，術前靜脈滴注二代頭孢預防感染。當骨折是長斜形或第三骨折塊的大小合適時，輔助拉力螺釘或克氏針固定。

OBS組：所有病人均使用OBS，參考經皮微創鎖定鋼板的治療方式［6］。首先根據病人術前CT 三維圖像，選擇合適長度的釘棒并預彎以適應鎖骨的形態。在斜方肌和三角肌前束之間作1 cm 切口，帶有滑塊的連接棒通過鎖骨上神經下方插入，穿過骨折斷端到達鎖骨內側。接著采用克氏針利用操縱桿技術進行復位，若骨折難以復位必要時行骨折斷端處有限切開輔助復位。根據釘棒與鎖骨的位置確定滑塊的方向，以確保螺釘可透過雙層皮質，再根據滑塊的位置分別作1 cm 左右切口，鉆孔測深并置入合適長度的螺釘。C 臂透視確認骨折復位及連接棒、滑塊位置滿意后，逐層縫合切口。

鋼板組：所有的病人使用3.5 mm 系統解剖鎖定鋼板。以骨折斷端為中心，切開皮膚及皮下組織暴露骨折斷端，清除斷端的血腫及嵌頓組織，直視下行骨折斷端解剖復位，骨折兩側各至少固定3 顆螺釘。手術中盡可能保護鎖骨上神經以及較少骨膜的剝離，減少局部血供的破壞。

1.4 術后處理與療效評定手術結束后患側肩關節懸吊，術后康復方案在康復醫師指導下統一進行：從一開始就主動活動手和手腕，然后過渡到肘部逐漸主動活動和肩部被動輔助活動。術后平均14 d 拆除縫線。囑托病人于術后 1、2、3、6、9、12 個月門診復查，根據復查情況確定病人康復訓練計劃。收集病人術前的一般臨床信息，包括年齡、性別、左右側、骨折受傷機制和AO/OTA 分型。記錄手術時間、手術切口長度（全部切口的全長）、術中出血量，統計術后愈合時間（手術結束至骨折愈合時間）、骨不連、皮膚周圍感覺異常、內固定失效等術后并發癥。采用肩關節Constant-Murley 評分［7］評估術后3 個月、6 個月、9 個月的肩關節功能（評分越高，肩關節功能越好）。在隨訪中，通過臨床觀察主動和被動運動時疼痛的消失，以及影像學中骨折線消失或骨橋的存在來評估骨折愈合情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 26.0 統計學軟件。計量資料首先使用Levene 檢驗判斷數據是否為正態分布，正態分布數據且方差齊性以表示，兩組計量資料采用兩獨立樣本t檢驗進行比較；不符合正態分布的以中位數（第25、75 百分位數）［M（P25，P75）］表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗。兩組不同時間點數據的比較采用重復測量數據方差分析的方法。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析兩組病人的年齡、性別、致傷原因、損傷側別、骨折AO/OTA 分型、合并內科疾病情況及受傷至手術時間等術前一般資料的比較均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 鎖骨干骨折50例橋接組合式系統（OBS）組與鋼板組術前一般資料的比較

2.2 兩組術中、術后療效比較分析手術時間、出血量、手術切口長度、住院時間、愈合時間以及有無并發癥。OBS 組病人手術時間長于鋼板組病人，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人的切口總長度、術中出血量、骨折愈合時間比較均差異有統計學意義（P＜0.05），OBS 組病人優于鋼板組病人。兩組術后并發癥比較，兩組都沒有內固定失效以及切口感染的并發癥，兩組病人骨折不愈合、切口瘢痕增生差異無統計學意義（P＞0.05）。但OBS 組有1 例（4.3%）切口周圍感覺異常，鋼板組有9例（33.3%）切口周圍感覺異常，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 鎖骨干骨折50例術中情況和術后療效比較

2.3 兩組病人術后肩關節功能比較為了進一步比較兩種手術方式對肩關節功能恢復的影響，我們在術后3 個月、6 個月及9 個月記錄病人的Constant-Murley 評分進行比較。結果顯示：采用兩因素重復測量方差分析，兩組在肩關節Constant-Murley 評分指標的比較存在時間主效應（F=255.08，P＜0.001），但不存在組間×時間的交互效應（F=0.24，P=0.786）和組別主效應（F=0.02，P=0.886）。

時間效應發現，OBS 組和LCP 組均存在肩關節Constant-Murley評分術后9個月＞術后6個月＞術后3個月（P＜0.05）。組間效應發現，兩組病人術后3 個月、6 個月及9 個月Constant 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 鎖骨干骨折50例術后肩關節Constant評分比較/（分，）

表3 鎖骨干骨折50例術后肩關節Constant評分比較/（分，）

?

3 討論

目前鎖骨干骨折治療方式的選擇仍然存在爭議。在20 世紀60 年代，非手術治療是主要的觀點，并且通過大量實驗研究分析比較相關并發癥得到支持證明，隨后21世紀的幾項隨機對照研究比較手術治療與保守治療，結果卻發現手術治療后相關并發癥以及肩關節功能往往更好［8］。一項Meta分析也得出在鎖骨干中段骨折的治療中，手術治療效果優于非手術治療，可以降低骨不連并發癥的發生率［9］。然而近期一項研究表明：與保守治療相比，手術治療在功能、疼痛和生活質量方面沒有額外的好處，但總體上可能會導致較少的治療失敗。治療方案的選擇以病人個人為基礎，仔細考慮每一種干預措施的相對利弊和病人的偏好［10］。作者也認同這種觀點，治療的方式應該量體裁衣、個性化分析。鎖骨干骨折的常見的手術治療有髓外鋼板螺釘固定以及髓內固定等。一項Meta 分析納入10 項隨機對照試驗比較鋼板與髓內釘固定后的臨床結果，結論表明鋼板和髓內固定的長期功能預后無差異，但仍需進一步的高質量隨機對照試驗來佐證［11］。目前鎖骨干骨折常見的手術治療方式為切開復位鋼板內固定術，但術后可能出現骨折不愈合及內固定物松動、鋼板斷裂等并發癥。

OBS 由不同規格的連接棒、固定塊（滑塊）及螺釘組成，可以根據骨折類型進行自由組合及置釘固定。這種內固定系統被認為集鎖定鋼板、交鎖髓內釘和外固定器的優點于一體，目前已經在臨床四肢骨折中逐漸應用［12-16］。一項股骨假體周圍骨折生物力學研究發現：OBS 其抗軸向壓縮能力與鎖定鋼板相似或者更有優勢，而且抗扭轉能力優于鋼板，固定時應力分散能更好地避免早期內固定失效［17］。目前OBS 不再局限于四肢長骨骨折的應用，國內學者比較OBS 與鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折的療效，觀察兩組在功能預后方面差異無統計學意義，且OBS組明顯縮短了手術時間，疼痛更少，病人滿意度更高［18］。隨著骨折BO（biological osteosythesis）治療理念的發展，骨折斷端復位的同時要充分保證斷端周圍軟組織的血供，經皮微創技術作為新型的骨折內固定方式在臨床中逐漸應用，并在鎖骨的治療中產生較好的臨床效果［19-20］。

本次研究將OBS 和經皮微創技術結合，以產生更好的臨床效果。結果表明OBS 病人的切口總長度、術中出血量、骨折愈合時間優于鋼板組（P＜0.05）。此外，兩組術后骨折不愈合、切口瘢痕增生并發癥差異無統計學意義，而且OBS 術后切口周圍感覺異常的發生率顯著降低。分析OBS 治療鎖骨骨折主要具有以下幾點優勢：①內固定物和鎖骨的接觸面積小，內植物與骨折間存在一定的間隙，可以為骨痂的生長提供有利空間，并且減少對骨折斷端的壓迫，不破壞骨折端局部血液循環，促進骨折愈合；②鋼板的螺釘釘孔位置固定且方向單一，然而固定塊自由滑動和自由旋轉的設計，可以保證置釘位置始終保持在鎖骨的中心區域，而且可自由選擇滑塊的位置，有利于實施經皮微創技術，保護鎖骨上神經；③根據鎖骨的實際形狀和固定需要，選擇適合的連接棒及滑塊，并且可以提前預彎，與其他內固定方式相比更貼近鎖骨的解剖形態［21］。但手術時間OBS 組長于鋼板組，分析原因：①經皮微創技術難度高，視野暴露小，復位困難；②手術醫師操作熟練度較低。然而本項研究仍存在些許不足：首先，研究的樣本量相對較少，而且為單中心回顧性研究，在后續研究中需進一步擴大病人納入數量，并進行前瞻性對照研究證明出OBS 的優勢性；其次，雖然在股骨的生物力學研究中驗證了OBS 具有優勢，缺乏鎖骨骨折模型的生物力學基礎研究，限制了其治療鎖骨骨折的應用推廣；最后，OBS作為一項新型內固定技術，其穩定性依賴于連接棒與滑塊之間的組合，對于不同AO/OTA 分型的鎖骨干骨折，滑塊以及連接棒的數量、連接棒的長度的選擇還需要進一步研究。

綜上所述，OBS 作為新型內固定系統在治療鎖骨干骨折時和鋼板療效相當，均能獲得較好的臨床功能結果，且具有切口小、出血量少、切口周圍感覺異常發生率低等優勢。