家庭功能在初發腦卒中后抑郁病人病恥感與不良情緒間的中介作用分析

李歆，底盼盼，張琳，李娜，劉麗潔

作者單位：石家莊市婦幼保健院，a護理部，b重癥醫學科，c康復科，d兒科，e心理科，河北 石家莊 050000

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后常見精神障礙，增加復發死亡風險［1］。同時，80%的病人會因軀體障礙受到歧視，出現病恥感［2］。病恥感這一概念由學者Goffman 首次提出，認為疾病造成個體行為舉止不同于常人，被人們歧視、排斥后所產生的內心羞恥體驗，并被WHO 認為是決定健康狀況的主要因素。同時，有研究證實，病恥感與不良情緒呈正相關，增加負性情緒體驗，造成心理彈性低下，不利于病人身心健康發展［3］。家庭功能是家庭在人類社會和生活發展中所發揮的作用，研究表明，不良情緒與家庭功能、病恥感密切相關［4］，但三者間的關聯尚未完全明確。鑒于此，本研究通過構建結構方程探究PSD 初發病人病恥感、家庭功能、負性情緒間的關聯，以期為此類人群身心健康發展提供依據。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料取2019 年1 月至2021 年5 月石家莊市婦幼保健院收治的231例初發PSD 病人作為研究對象，納入標準：符合《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》［5］關于PSD 的診斷標準，有卒中史，存在能力減退、社會性退縮、興趣喪失、睡眠障礙、悲傷、焦慮等表現，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24 項評分＞7 分，結合臨床癥狀和體征診斷為PSD，均為首次發??；神志清醒，病情穩定，能正常溝通交流及填寫各個調查問卷；積極參與本研究，簽署研究同意書。排除標準：合并其他精神疾病者、惡性腫瘤者、其他急慢性嚴重疾病者；有抑郁病史或家族性精神病史者。本研究經石家莊市婦幼保健院倫理委員會審批通過（批號20190042）。

1.2 調研工具和方法（1）一般資料調查問卷：包括婚姻狀況、學歷、合并癥、性別、家庭月收入、醫療費用支付方式、年齡。（2）激惹、抑郁和焦慮自評量表（IDA）［6］：共18 個項目，涵蓋焦慮、抑郁、內向、外向激惹維度，且每個題目包含1個癥狀，4級評分法，總分72 分，評分越高，提示受試者不良心理狀態越嚴重，量表一致性Cronbach's α 系數為0.77。（3）腦卒中病人病恥感量表（SSS）［7］：涉及軀體障礙、社會交往、自我感受、受歧視經歷，Likert 5 級計分，總分80分，病恥感與評分成正比，量表Cronbach's α 系數為0.813。（4）家庭功能評價量表（APGAR）［8］：涵蓋合作度、成熟度、適應度、情感度及親密度5個維度，采用3 級評分法，主要用于衡量腦卒中病人的家庭功能，最終得分為各條目得分之和，分數越高，提示受試者的家庭功能越好。該量表已被證實可作為評估家庭功能的可靠工具，一致性Cronbach's α 系數為0.860。取得本院臨床心理科同意及支持后進行問卷調查，本次共發問卷231 份，回收有效問卷231份。

1.3 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件，Pearson 行相關性分析，Amos 23.0構建結構方程模型行路徑分析，檢驗家庭功能在病恥感、負性情緒間的中介作用，P＜0.05即差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及IDA、SSS 及家庭功能評分231例初發PSD 病人一般資料情況見表1；問卷評估得知，初發PSD 病人IDA 評分（62.32±5.85）分，SSS 評分（57.69±4.10）分，APGAR評分（4.56±2.10）分。

表1 初發腦卒中后抑郁病人231例一般資料情況

2.2 家庭功能、病恥感、不良情緒間的相關性采用Pearson 進行相關性分析，231 例初發PSD 病人APGAR 評分與SSS 評分呈負相關（r=-0.44，P＜0.001），與IDA 評分呈負相關（r=-0.49，P＜0.001），SSS評分與IDA評分呈正相關（r=0.47，P＜0.001）。

2.3 家庭功能在初發PSD 病人病恥感與不良情緒間的中介作用基于相關性分析，建立以病恥感為因變量（Y）、不良情緒為自變量（X）、家庭功能為中介變量（M）的假設模型，運用Amos 23.0軟件建立結構方程模型，并對該模型進行檢驗與修正。模型擬合結果顯示，各擬合指數均在參考范圍內，提示該模型較為理想，見表2。模型提示，家庭功能在病恥感與不良情緒間起中介作用（β=0.36，P＜0.001）。當間接效應＞直接效應時，表明中介變量具有影響力，需重視該中介變量。本研究中，間接效應＞直接效應，中介效應占總效應的比值為（-0.662）×（-0.538）/0.462=77.09%，故需重視家庭功能這一中介變量，變量間相互效應見表3。

表2 家庭功能在初發腦卒中后抑郁病人病恥感與不良情緒間的中介模型整體擬合優度指標表

表3 家庭功能在初發腦卒中后抑郁病人病恥感與不良情緒間的中介模型的作用效應（標準化）

3 討論

3.1 初發PSD 病人的病恥感、不良情緒、家庭功能的現狀腦卒中是目前造成我國居民殘疾、死亡的首位因素，突發卒中給病人帶來巨大沖擊，面對疾病帶來的影響和漫長的康復過程，病人普遍存在負性情緒，對其肢體功能、生活質量造成不利影響［9-11］。此外，由于認知功能、心理、生理的系列變化，腦卒中病人病恥感增加，心理壓力加重、社會生活適應不良，影響身心健康。PSD病人極易產生輕生念頭，國內外研究報道，PSD 病人自殺的發生率是普通人群的2倍，而11.3%的病人在卒中發生后的2年內仍有自殺計劃［12-13］。PSD 作為與腦卒中事件相關的一種情感障礙性疾病，不僅影響病情穩定期的康復訓練，還對病人生命安全造成嚴重影響。鑒于此，本研究對231例初發PSD病人展開調查顯示，SSS評分處于中等偏高水平，這可能與PSD 病人遺留的運動、神經功能障礙相關。本研究還發現，PSD病人抑郁、內外激惹、焦慮較為嚴重，與單媛媛等［14］研究結論一致，表明初發腦卒中病人存在嚴重心理障礙，不良情緒嚴重；而APGAR 評分（4.56±2.10）分，家庭功能處于中等障礙，這可能與病人年齡較大，且照顧者多為配偶，難以提供優渥的家庭支持相關。

3.2 初發PSD 病人的病恥感、不良情緒、家庭功能的相關性目前，病恥感對人群抑郁的影響已得到證實［15］。調查發現，有病恥感的腦卒中病人抑郁風風險是正常病人的1倍［16-17］。本研究顯示，初發PSD病人的病恥感與不良情緒呈正相關，與胡瑞丹等［17］研究一致。此外，本研究發現，PSD 病人病恥感、不良情緒與家庭功能呈負相關，與既往結論［18］一致。對于中老年人群而言，家庭功能對身心健康有正性作用，且家庭功能與身心健康相關。研究發現，家庭功能低下會增加抑郁風險［19-20］。調查顯示，家庭功能良好可降低抑郁風險，糾正不良心理狀態，減輕負性情緒［21］。在疾病發生時家庭支持尤為重要，如為病人提供心理、精神及情感支持、承擔照護責任等，對減輕疾病負擔和心理壓力、改變應對方式、樹立疾病治療信心、保持良好心理狀態具有重要作用。

3.3 初發PSD病人的家庭功能在病恥感、不良情緒之前的中介效應為進一步研究家庭功能對初發PSD病人的影響作用，本研究對其在病恥感、不良情緒之前的中介效應進行分析，結果顯示，家庭功能在病恥感與不良情緒間具有中介作用（β=0.36，P＜0.001），中介效應占總效應的77.09%，表明病恥感對初發PSD 病人的不良情緒有直接預測作用，而通過家庭功能可間接影響病人的不良情緒，減輕病恥感。腦卒中這一突發事件本身已對病人帶來了巨大的心理沖擊，同時漫長的康復過程中所面臨的各種困難和挑戰，致使病人精神、身體均承受巨大煎熬，且再復發的可能性及疾病轉歸的不確定性使得其內心壓力倍增，精神緊張，極易產生較為嚴重的病恥感、恐懼感及抑郁等不良情緒。家庭扮演著促進成員健康發展的重要角色，功能優劣會對成員情緒和行為產生直接影響［22］。因此，臨床在護理干預過程中，需特別重視家庭功能給病人心理、生理帶來的積極影響，鼓勵家庭成員多與病人交流，使其獲得更多的關懷和理解，以增加病人的物質支持和家庭內部情感，改善病人心理健康狀況，提高自我管理行為。

綜上所述，初發PSD 病人的病恥感能直接預測不良情緒情況，但家庭功能能發揮中介調節效應，糾正不良情緒，減輕病恥感，故今后針對腦卒中病人，應增加對其心理的關注度，給予更多的家庭關懷，以達到減輕病恥感、舒緩負性情緒的目的。但PSD 病人不良情緒的發生可能與多種因素相關，單一從家庭功能、病恥感兩種因素分析其對PSD 的影響存在一定局限性，今后工作中還需從多個方面、盡可能多的納入可能的影響因素，以全面篩選識別PSD 發生的高危因素，進一步為臨床降低PSD 發生率、促進腦卒中病人身心健康發展提供試驗依據。