自擬外洗方治療尿毒癥性皮膚瘙癢癥43例療效

毛毅晶，朱惠軍，蔣毅

作者單位：蘇州市中西醫結合醫院腎內科，江蘇 蘇州 215101

尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremia pruritus，UP）為血液透析病人常見并發癥，發生率在40%左右，且會隨著透齡的延長而升高［1］。UP 發生機制尚不明確，治療難度大，易復發，且會明顯影響病人情緒及睡眠質量。以往認為，UP的發生與甲狀旁腺功能亢進引發的體內鈣、磷代謝紊亂有關，因此臨床治療多以控制血清鈣離子、降低磷酸根離子和控制繼發性甲狀旁腺功能亢進等為主，治療手段多采取血液透析聯合血液灌流［2］。近年來，隨著臨床對皮膚瘙癢的神經生理機制的研究，發現UP 與組胺、血β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）等有關，治療選用抗組胺藥物、孟魯司特、他克莫司軟膏等，治療UP有一定療效，但上述藥物也有其局限性，如引起頭暈嗜睡、肝功能異常、停藥反跳等副反應，且治療費用較高，使得越來越多人嘗試采取中醫藥治療［3］。UP 在中醫領域并無統一病名，通常歸屬于中醫學“風瘙癢”“癢風”“隱疹”等范疇，病因主要為風邪和正虛，認為UP 乃本虛標實之癥，病因病機為病人久病，使腎陽虛衰，無法蒸騰氣化，脾失腎陽溫煦，不能運化水濕，小便不利，使濕毒內停，毒無出路，泛溢肌膚，引起瘙癢，有“腎毒風”之說［4］；此外久病耗傷精血，使血虛生風，風勝則燥，燥則肌膚失養而癢，治療原則為養血活血、清熱泄濁，以口服中藥湯劑為主。但口服中藥會增加液體攝入、引起胃腸道反應等，不利于病人透析，在血液透析病人中的應用受到局限，因此目前臨床更推崇中醫外治法，包括針灸、中藥灌腸、外洗、熏蒸、藥浴等［5］。本研究對UP病人嘗試采用自擬外洗方進行藥浴治療，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年4 月至2020 年4 月于蘇州市中西醫結合醫院進行血液透析的UP 病人86例，通過隨機數字表法將病人分為治療組、對照組各43 例。治療組中男25 例、女18 例；年齡（51.87±10.74）歲，范圍為32～70 歲；透析齡（6.54±1.63）年，范圍為2～15 年；其中原發性腎小球疾病23 例、糖尿病腎病10例、高血壓腎病10例。對照組男28例、女15 例；年齡（51.52±9.57）歲，范圍為34～69 歲；透析齡（6.29±1.46）年，范圍為1～13 年；其中原發性腎小球疾病21 例、糖尿病腎病12 例、高血壓腎病10 例。兩組病人一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

西醫診斷標準：參照《中國臨床皮膚病學》［6］中UP診斷標準：①無原發性皮膚損害而以瘙癢為主的皮膚病，2 周內至少有3 d 出現瘙癢，且每天瘙癢數次，每次持續數分鐘，病人生活質量受到影響；②以特定模式出現的皮膚瘙癢，持續6個月以上。

中醫辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中血虛證辨證標準：①主癥：瘙癢、皮損干燥、粗糙、肥厚、苔蘚樣變。②次癥：面色淡白或萎黃、口唇、眼瞼、爪甲色淡、心悸多夢、頭暈眼花、手足發麻、女子月經延期、量少色淡甚至閉經。③舌脈：舌質淡、脈細。符合以上主癥及次癥2項結合舌脈，即可診斷血虛證。

納入標準：①符合UP 的診斷標準及血虛證辨證標準，年齡18～70 歲；②規律血液透析病人；③入院時鈣磷乘積：Ca×P＜55 mg2/dL2（4.52 mmol2/L2）；④按規定用藥，依從性良好。

排除標準：①合并惡性腫瘤、血液病、肝膽疾病者；②因寄生蟲、藥源性因素引起的皮膚瘙癢者；③目前正在進行血液灌流治療者；④有甲狀旁腺切除手術史者；⑤頭面部及會陰瘙癢者；⑥有藥物或食物過敏史者；⑦因搔抓引起局部皮膚嚴重感染者。

1.2 方法

1.2.1 對照組規律透析，透析機為費森尤斯4008 s，透析器為尼普洛150 G，透析液流量500 mL/min，血流量200 mL/min，每周3 次。每2 周血濾1 次，使用低分子肝素法安明抗凝，同時予以糾正貧血、調整血壓、預防感染等針對性治療，配合低鹽、低脂、低磷、優質蛋白飲食。使用爐甘石洗劑（成分：爐甘石-氧化鋅）外洗瘙癢處，1次/天，療程4周。

1.2.2 觀察組規律透析，方法同對照組。使用中藥湯劑進行外洗，組成：熟地、麥冬、當歸各50 g，川芎、白鮮皮、蛇床子、地膚子、土茯苓、蒲公英各30 g，花椒、地龍、蟬衣各20 g。全部藥材用紗布包好后置于盛有60～70 ℃熱水的浴缸中浸泡，當水開始出現中藥的顏色且病人可耐受水溫時進行水浴，時間為10 min，1次/天，療程4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效采用四項目瘙癢量表（four-item itch questionnaire，FIIQ）［8］進行療效評價，分別于治療前及治療4周、隨訪至12周進行FIIQ 評分，包括4個條目：①瘙癢分布部位：一個部位瘙癢計1 分，全身瘙癢計3 分，計分范圍1～3 分；②瘙癢嚴重程度：輕微瘙癢無需抓撓，計1 分，抓撓≤1 min，計2 分；抓撓＞1～5 min，計3 分；抓撓＞5～10 min，計4 分；抓撓10 min以上，計5分；③瘙癢頻率：瘙癢有過4次且每次＜10 min 或有1 次瘙癢＞10 min 計1 分，以此類推，累加至5分，計分范圍l～5分；④瘙癢對睡眠的影響：無影響計0 分，一夜癢醒1 次計2 分，一夜癢醒2 次計4 分，一夜癢醒3 次以上計6 分，計分范圍0～6 分；FIIQ 總分為4 個條目的評分總和，得分范圍為3（輕度瘙癢）～19分（最大程度瘙癢）。

1.3.2 生活質量與睡眠質量比較兩組病人治療前及治療4 周、隨訪至12 周的生活質量與睡眠質量，①生活質量：采用生活質量綜合評定問卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）［9］評估生活質量，滿分0～100分，分值越高，生活質量越佳。②睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［10］評估睡眠質量，共包括7個維度、18條項目，總分0～21分，評分越低睡眠質量越好，總分＞7分表示睡眠質量差。

1.3.3 血清學指標分別于兩組病人治療前和治療4 周、隨訪至12 周空腹采集靜脈血3 mL，3 000 r/min 速度下離心5 min（離心半徑10 cm），留取血清，采用酶聯免疫吸附測定檢測血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-31（IL-31）及β2-MG水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 進行統計處理，計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，兩組間多時間點的比較采用雙變量方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效兩組病人FIIQ評分的組間比較、時間點比較及交互作用差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組尿毒癥性皮膚瘙癢癥四項目瘙癢量表（FIIQ）評分的比較/（分，）

表1 兩組尿毒癥性皮膚瘙癢癥四項目瘙癢量表（FIIQ）評分的比較/（分，）

?

2.2 生活質量及睡眠質量兩組病人GQOL-74 評分、PSQI 評分的組間比較、時間點比較及交互作用差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組尿毒癥性皮膚瘙癢癥生活質量及睡眠質量的比較/（分，）

表2 兩組尿毒癥性皮膚瘙癢癥生活質量及睡眠質量的比較/（分，）

注：GQOL-74為生活質量綜合評定問卷-74，PSQI為匹茲堡睡眠質量指數。①與對照組比較，P＜0.05。

?

2.3 血鈣、血磷、iPTH兩組病人血磷、iPTH 的組間比較、時間點比較及交互作用差異有統計學意義（P＜0.001）；血鈣的組間比較、時間點比較及交互作用差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組尿毒癥性皮膚瘙癢癥血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）的比較/

表3 兩組尿毒癥性皮膚瘙癢癥血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）的比較/

注：①與對照組比較，P＜0.05。

?

2.4 血清CRP、IL-31、β2-MG兩組病人血清CRP、IL-31、β2-MG 的組間比較、時間點比較及交互作用差異有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組尿毒癥性皮膚瘙癢癥血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-31（IL-31）、血β2-微球蛋白（β2-MG）的比較/

表4 兩組尿毒癥性皮膚瘙癢癥血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-31（IL-31）、血β2-微球蛋白（β2-MG）的比較/

注：①與對照組比較，P＜0.05。

?

3 討論

皮膚瘙癢是尿毒癥病人常見并發癥，據報道，40%左右的腹膜透析或血液透析病人出現過不同程度皮膚瘙癢，部分還會合并睡眠障礙，對生活質量造成了較大影響［11］。有研究認為，UP發病與血組胺、炎癥反應、周圍神經病變等多種因素有關，目前尚無根治方法［12］。

UP屬中醫“風瘙癢”“癢風”等范疇，認為尿毒癥病人病程遷延日久，氣血兩虛，衛氣不固則風、熱、濕邪蘊于肌膚發而為癢；同時氣血津液失于疏布，使肌膚失養而出現皮膚干燥與瘙癢，故UP 病人辨證以陰血虧虛、血虛風動為主，兼有濕熱、濕濁等表現，治宜養血潤燥、清熱除濕、祛風止癢［5］。中藥藥浴法是一種以沐浴或外洗的方式，借助水的溫度和藥的作用達到開宣腠理、活血通絡排毒降濁之效的外治法，也被稱為“開鬼門”［3］。中醫外治可避免藥物對胃腸道與肝腎的損害，且藥物利用度高，操作簡便，以“開鬼門”之法將藥物經皮膚滲透、交換，對皮膚、血管形成刺激，從而疏泄腠理，促進汗液排泌，改善微循環，促進毒素排出，從而達到治療目的，“雖治在外，無殊治在內也”，這是中醫外治法的理論基礎［12］。本研究所用自擬外洗方中熟地、麥冬滋陰兼養陰生津，當歸、川芎活血行氣、補血祛風，“治風先治血、血行風自滅”；地膚子、蛇床子、白鮮皮清熱燥濕、祛風止癢，蛇床子可燥濕祛風，蒲公英、土茯苓清熱解毒、祛風止癢，佐以花椒芳香開竅，開腠理、透毛孔、散風邪；同時考慮到“久病入絡”，采用地龍、蟬衣性善走竄、祛邪通絡。全方共奏養血潤燥、清熱利濕、祛風止癢之功，切中病人病機，對病人皮膚癥狀的緩解效果更顯著，且隨著皮膚瘙癢癥狀的緩解，病人睡眠質量與生活質量均獲得更明顯改善。

有研究發現，低鈣、高磷及甲狀旁腺亢進等代謝紊亂會影響皮膚組織中的肥大細胞，使其活化并釋放組胺，引起皮膚瘙癢［13］。本研究結果顯示，觀察組血磷與iPTH下降幅度較對照組更大，提示自擬外洗方的使用可更有效改善甲狀旁腺亢進等代謝紊亂，從而促進皮膚瘙癢癥狀的緩解。有研究認為，中藥水浴可有效開通腠理，利用水浴的溫度使藥物通過皮膚迅速進入角質層并被吸收而發揮藥效，并通過增加汗液分泌與排泄來促進體內毒素排出，減輕內毒素對尿毒癥病人代謝的影響，從而糾正代謝紊亂，同時減輕內毒素對皮膚的刺激，促進瘙癢，癥狀緩解［14］，本研究結果與其一致。研究認為，UP是一種與局部或全身系統性炎癥有關的病理過程，其中CRP、IL-31、β2-MG 等炎癥介質可能參與該病理過程［15］。IL-31 主要由Th22 等細胞產生，可激活促分裂原活化的蛋白激酶、信號轉導及轉錄激活蛋白1 等信號通路調控機體炎癥反應，被認為是特發性皮炎、銀屑病等皮膚疾病的主要瘙癢炎癥物質，同時也參與介導血液透析相關瘙癢的發生。研究表明，IL-31 與其功能性受體結合后可促進CRP、基質金屬蛋白酶等因子的分泌，并通過下調兜甲蛋白等的表達來抑制角質形成細胞終末分化，從而影響表皮屏障功能，激活皮膚神經末梢而引起瘙癢［16］。β2-MG 與類風濕性關節炎等多種炎癥疾病有關，是皮膚瘙癢的致敏因子之一。觀察組治療后的血清CRP、IL-31、β2-MG 較對照組獲得更大幅度的降低，提示自擬外洗方對炎癥反應的抑制作用也是其緩解瘙癢癥狀的途徑之一。用自擬外洗方進行藥浴同時兼具直接作用與間接作用，直接作用是使藥物直接作用于患處皮膚和黏膜，最大限度地吸收藥物有效成分并輸布全身以發揮其藥理作用；間接作用則是使藥物通過皮膚吸收進入人體后激發機體自身調節作用，促使某些抗體形成，使機體免疫功能增強最終對相關炎癥介質進行抑制，幫助機體排出積聚于患處的各種毒素，同時增強皮膚屏障功能，改善皮膚干燥與角質形成，促進皮膚瘙癢癥狀的緩解，因此獲得了更理想的治療效果［17］?，F代藥理學研究發現，蛇床子、白鮮皮有抗炎、抗過敏、抑菌作用，可在一定程度上緩解皮膚瘙癢，預防和治療因反復搔抓皮膚導致皮膚破潰、繼發皮膚感染［18-19］；當歸的活性成分藁本酯及當歸酮具有抗氧化、抗菌等功能［20］；花椒的活性成分辣椒素是一種天然生物堿，能降低皮膚C 型感覺神經末梢P 物質水平，發揮止癢作用［21］；麥冬具有抗組胺作用，可通過清除自由基、抑制嗜酸性細胞和肥大細胞分裂及組胺釋放等途徑阻止炎癥相關介質在局部聚集，緩解炎癥反應，達到治療目的［22］；地膚子的活性成分三萜皂苷、維生素A 等可提高肥大免疫細胞膜穩定性、減少組胺過量釋放及增強抗過敏介質的抗炎作用，對UP 有良好的治療效果［23］。本研究不足之處：本研究樣本量有限，未能對病人的瘙癢程度進行分層與細化并分析不同瘙癢程度病人采用中藥外洗方的治療效果，有待后續完善。

綜上所述，自擬外洗法治療UP 可有效降低血清CRP、IL-31、β2-MG 水平，緩解病人瘙癢癥狀，提高睡眠質量與生活質量。