西安三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員臨床決策能力現狀及其影響因素分析

韓永燕，王靜，任錦芳，劉嬌，李亞萌，張颯樂，李英，衛鈺，白小麗

作者單位：1西北婦女兒童醫院消毒供應中心，陜西 西安 710061；2西安培華學院醫學院護理系，陜西 西安 710125

臨床醫護人員進入臨床，不僅要具有扎實理論知識，還要有良好的臨床思維能力及決策能力。雖然在校期間開展了相關的醫學教育培養，但是要成為一名合格的醫務人員，臨床決策實際情況格外重要［1］。隨著科學及全球信息化技術的進步，應對各種復雜多變疾病的新型器械和方法不斷出現，教學醫院臨床一線醫護人員的工作任務愈發復雜，對臨床工作者的決策能力要求更高［2］。眾所周知，正確的臨床決策能力不僅能夠減少或避免醫療差錯和不良事件的發生，還有助于改善臨床結果，使病人獲益的同時保障醫療活動秩序的健康運行［3-4］。國內外尚無關于臨床決策能力現狀及影響因素的系統性資料。

為了了解三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員臨床決策能力現狀及其影響因素，并為其獲得正確的臨床決策提供參考和證據，本研究對有關三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的決策能力和影響因素進行研究和分析，以確保臨床質量的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021 年10—12 月，本研究采用隨機數字表法選擇陜西省西安交通大學第一附屬醫院、西安交通大學第二附屬醫院、西北婦女兒童醫院等3家三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員為研究對象。本研究變量數為16 個，采集樣本507 人。其中醫生192 人，護士315 人?；厥沼行Т鹁?93份。本研究已通過西安交通大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（批號2022HS0312）。納入標準：①持有中華人民共和國臨床工作者執業證書（醫師/護士執照）；②在臨床工作≥1 年；③知情同意，并附有書面的知情同意書。排除標準：①在臨床輪轉或進修的醫師或護士；②休產假、病事假、外出進修大于3 個月的臨床工作者；③實習及見習的學生。④拒絕或者不能配合完成研究內容的醫務人員。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具（1）一般情況調查表：為本研究自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、近3年內參加線上及線下培訓次數、受教育程度、職稱、工作年限、領導是否支持工作等8項子條目。

（2）臨床決策能力量表（clinical decision making in nursing scale，CDMNS）：CDMNS 為學者Jenkins［5］1985 年研制，何敏毅［6］于2008 年對其漢化，用于測量臨床工作者臨床決策能力。該量表有明確目標和價值、尋找信息或新信息、尋找可選擇的方案、評價或多次評價結果4 個維度和40 個子條目。其量表的Cronbach'sα信度系數為0.85，內容效度系數為0.90。其中18個為反向計分條目，22個為正向計分條目。計分采用Likert 5 分制：從不、很少、有時、經常、總是。分別賦值：正向條目為“1、2、3、4、5”，反向條目為“5、4、3、2、1”?？偡址秶鸀?0～200分，得分越低，表明臨床工作者的臨床決策能力越低。其中，40.00～93.33 分為臨床決策能力較低，93.34～146.67 分為臨床決策能力中等，146.68～200.00分為臨床決策能力較強。

（3）綜合決策風格量表（general decision making style，GDMS）：GDMS 由Scott、Brucer［7］在1995 年編制，2006年由董俊花［8］修訂，其基本內容包括直覺－沖動型、依賴型、回避型、理智型等4 個維度，共20個子條目。采用likert5 級評分法，從計5～1 分的分子來分別計算分數（“完全不同意”到“非常同意”）。其中各維度得分越大說明個體所代表的決策風格越趨于合理。本研究中GDMS 的各個維度Cronbach'sα系數分別為：回避型0.830，理智型0.743，依賴型0.717，直覺－沖動型0.467。

1.2.2 質量控制為確保問卷填寫的完整性和結果的可靠性，本研究將問卷中的所有條目設置為必答題，以保證研究對象填寫完整；質量控制的細節上，將每個IP地址的填寫上限設為1次，以防止問卷重復填寫；此外，為保證納入資料的有效和準確，在答卷回收后研究者即進行數據管理及數據清洗：去掉答題時間＜2 min 的問卷（5 份），刪除答案不符合邏輯查詢的問卷（4份）。本研究共收回答卷507份，回收有效答卷493份，有效回收率為97.24%。

1.2.3 資料收集采用自行設計的一般情況調查表，經網絡平臺發布問卷及回收答卷，并使用上述CDMNS量表、GDMS量表進行評估。首先對20名三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員進行預調查，證明該二量表的信效度良好。本研究采用匿名方式讓研究對象答題，先將填寫問卷的二維碼發至各臨床各個工作群，然后讓研究對象依照答題頁面的指導語進行答題。對收集的數據首先查看量表填寫是否完整，并按照質量控制要求，對收集的數據進行清洗，然后匯總3種量表數據開展統計分析。

1.3 統計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。觀測資料主要為計量數據，均通過正態性檢驗，以描述，兩獨立組間比較為t檢驗或校正t檢驗，多組比較用單因素方差分析+兩兩比較LSD-t檢驗。此外，以臨床決策能力總分為因變量，以前述各項資料單因素分析差異統計學意義、臨床醫師比較關注的指標及決策風格4種類型得分水平作為自變量，進行多元線性回歸分析，并采用最優子集法選擇回歸結果（SAS 之R2極大選擇模型）。采用Pearson 相關進行指標間的相關關系檢驗。所有數據均采用P＜0.05界定為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床決策能力精確得分和決策風格概況（1）臨床決策能力：本研究顯示，CDMNS 明確目標和價值、尋找信息或新信息、尋找可選擇的方案、評價或多次評價結果4 個維度得分分別為（4.17±0.57）分、（3.85±0.62）分、（4.15±0.54）分、（4.27±0.53）分，總均（4.11±0.51）分；臨床決策能力總分為（164.40±18.92）分，臨床決策能力較佳。（2）決策風格：為影響臨床決策能力的主要因素。本研究中三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員有4類決策風格（理智型、依賴型、回避型、直覺－沖動型）。得分從高到低的次序為理智型［（4.41±1.23）分］、依賴型［（3.44±1.17）分］、直覺－沖動型［（3.31±1.14）分］和回避型［（2.91±1.05）分］，總均［（3.52±1.09）分］。其中理智型排名第一，為三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的主要決策風格。4 類風格相互獨立且不排斥（即可能出現混合的決策風格），將作為后續關于臨床決策能力的影響因素分析的獨立變量。

2.2 研究對象各項資料對臨床決策能力影響的單因素分析臨床決策能力總分和3 大指標/變量密切關聯（P＜0.05）：性別（男性為高）、近3 年內參加培訓次數（次數愈多愈高）、領導支持工作情況（經常/總是為高）。而和年齡、婚姻狀況、受教育程度、職稱、臨床工作年限等指標無關。臨床決策能力的4個維度均分和臨床決策能力總分保持著相近的變化趨勢。在性別、近3年內參加培訓次數、領導支持工作情況等3大指標方面，4個維度的均分差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 研究對象493人各項資料對臨床決策能力的影響分析/（分，）

表1 研究對象493人各項資料對臨床決策能力的影響分析/（分，）

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2.3 決策風格與臨床決策能力的相關分析Pearson相關性分析結果：直覺－沖動型決策風格僅與尋找信息或新信息維度得分呈負相關關系（P＜0.05）；回避型決策風格與臨床決策能力總分、明確目標和價值、尋找信息或新信息、尋找可選擇的方案維度得分均呈負相關關系（P＜0.05）；理智型決策風格與臨床決策能力總分、各維度得分均呈正相關關系（P＜0.05）。詳見表2。

表2 決策風格與臨床決策能力的相關性（r值）

2.4 臨床決策能力的多因素分析結果顯示： 回避型決策風格、理智型決策風格進入回歸方程?；乇苄蜎Q策風格負向影響三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員臨床決策能力，理智型決策風格正向影響三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員臨床決策能力。分別詳見表3，4。

表3 臨床決策能力影響因素的多元線性回歸分析自變量賦值表

表4 臨床決策能力影響因素的多元線性回歸分析結果

3 討論

臨床決策能力是指由醫務人員在診療中，利用文獻資料和循證依據，結合自身臨床經驗和病人的實際情況，開展臨床實踐的能力。在臨床實踐中，正確的決策是做好診療工作的基石。良好的臨床決策，要求一線醫護人員實現理論和實踐的有機結合，能準確地對臨床工作中有關疾病與健康相關的臨床問題，做出正確的判斷。顯然這是一個復雜而精細的過程［9］。在此過程中，必須獲取與分析臨床需求相關的信息和資料，并進一步評估制訂出工作計劃，再實行細分的動作策略以解決臨床全過程的相關問題。決策風格是一種個人決策的慣性模式，不僅表現出制定決策、解決問題的能力，還反映了個體理解和響應決策的個體化獨特方式［10-11］。

3.1 現狀

3.1.1 本研究對象臨床決策能力總體處于中等偏上水平在本研究中三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的臨床決策能力總分為（164.40±18.92）分，與陳悅［12］和賈慧等［13］的研究結果基本相同。略高于李亞敏等［14］研究的助產士、陳琳霞等［15］研究的精神科醫護人員、谷曉玲等［16］研究的實習生人群及喬曉婷等［17］研究的ICU臨床工作者的研究結果。本研究中的Cronbach'sα系數為0.84，效度為0.87。結果表明三級甲等教學醫院臨床一線人員的臨床決策能力處于高水平（146.68～200.00 分），其臨床決策能力比較強。分析原因可能是：近幾年來，隨著經濟社會發展和人民醫療意識的提高、醫療技術不斷提升（腔鏡微創、達芬奇機器人等）、疾病譜發生變化、醫保政策等原因，對臨床工作者的要求越來越高，所要做出的決策也就更具有挑戰性，在做出最終決策時，他們不僅要綜合審慎分析，還要考慮經濟學等因素，這樣才能保證其臨床決策能力維持在較好的水平。GDMS 已在臨床工作者中得到廣泛應用，其內部一致性比較好［11］。故本研究采用GDMS評估三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的決策風格。因此，醫療管理工作者要關心和愛護三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員，支持和維護其正確可靠的高級臨床決策能力。

這就要求醫療管理者在培訓、引導及指導工作的時候，要特別注重培養三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員尋找信息及主動學習的能力，以提高其臨床決策水平。

3.1.2 理智型決策風格占有主導地位本課題組的研究結果提示：三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員決策風格維度得分從低到高依次為回避型、直覺－沖動型、依賴型和理智型，理智型決策風格占主導地位。與喬曉婷等［17］、Polat 等［18］和耿玉芳等［19］的研究結果大致相近。三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員經常面臨復雜多變的臨床情況甚至是危急狀態，需要及時正確地做出重要的臨床決策，必須同步做出準確而合理的決定保證醫療質量。本研究三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員有時選擇及參考有經驗的長者的建議和指導（依賴型）、合并其現場的感知覺（直覺－沖動型）等來推遲決策的制定（回避型）。

本研究中直覺－沖動型維度得分較高。說明三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員會在醫療決策過程中經常依照感知性的直覺來做出最終決定。在臨床醫療工作中，直覺是三級甲等教學醫院臨床一線工作者通過在工作中獲得的直接經驗而產生的特種能力，當他們直接面臨時間缺乏和信息不夠等特殊境況時，只能依靠直覺做出界定，它是解決問題的正確方法之一［18-20］。本研究與Ruzsa 等［21］的研究結果一致，即在非高緊急性科室中，23%傾向于根據直覺進行決策，而在高緊急性科室中37%的臨床工作者傾向于根據直覺進行決策。和其他學科及專業相比，三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員經常面臨各種緊急狀況，在這種應急狀態下，他們來不及系統搜集和加工臨床急需信息，僅僅只能依靠直覺做出最終的決策來處置危急重癥事件。醫院管理者應關注和引導三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的決策風格，強化理智型決策風格的培養，減少依賴型或回避型決策風格的形成，以達到完善三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的決策風格，做出安全可靠的決策。

當然，本研究調查結果中直覺－沖動型風格雖然是醫師和護士較多采用的決策類型，但這種決策風格是否值得強化和培養，是需要再考慮的方面。

3.2 影響因素

3.2.1 回避型決策風格負向影響臨床決策能力本研究結果為：回避型決策風格與三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的臨床決策能力負相關，也就是說回避型決策風格能夠負向影響臨床決策能力。平時缺乏思政教育，在決策過程中，他們不但猶豫不決，而且等到壓力來臨時不得不做出決策，工作理念相對被動，遇到復雜的問題可能優先選擇回避或繞過，這種消極的決策態度導致了臨床決策能力的不完善和應對不及時。在應對多項選擇時，通常要花費更多的時間研究每種選擇的結果。對有回避型決策風格的三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員來說，當解決問題的方法不能產生明確的選項時，個體傾向于回避決策，導致不作為的思想和行為，醫院管理者應盡早對其實施培訓和教育，減少回避型決策風格的影響，提高和強化臨床決策能力。

3.2.2 理智型決策風格正向影響臨床決策能力本課題組的研究顯示理智型決策風格與三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的臨床決策能力正相關，其結果與Polats 等［18］的研究結果差異不大。表明理智型決策風格正向影響三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的臨床決策能力。在日常工作中，三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員首先要反復檢查利用現階段所有的信息及證據，然后要全面系統地分析所面臨的臨床問題，同時還要理智地考慮多種解決問題的方法和方案，因此他們正努力具備達到甚至超過其他專業人員的臨床決策能力。隨著醫學的發展和超強互聯網等信息化輔助決策系統支持，許多臨床決策偏向于由價值判斷、習慣行為等證據所支撐而得出結論。近年來隨著循證醫學的進展和普及，循證實踐技能越來越多地應用到臨床決策工作中，三級甲等教學醫院臨床一線工作者不但要理智地思考問題，而且要根據所收集到的循證依據，把臨床經驗與現實工作結合起來，以確保醫療決策的實用性、科學性和有效性［19-21］。醫院管理者在強化循證醫學的普及及提高的同時，不僅要利用偉大的長征精神、抗疫精神或本專業優秀事跡加強思政教育，鼓勵戰勝困難的勇氣，還要重視理智型決策風格習慣在三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員中的應用和普及，從而讓他們做出正確的決策，確保醫療工作的安全性。

綜上所述，三級甲等教學醫院臨床一線醫護人員的臨床決策能力總體處于中等偏上水平，理智型決策風格占有主導地位。臨床決策能力受理智型和回避型決策風格影響的程度比較大。醫療管理者需要舉辦針對性培訓活動等措施，促使理智型決策風格的構建和成長，盡量減少回避型決策風格的影響，從而提高臨床一線醫護人員的臨床決策能力，確保臨床醫療質量和醫療安全。