腦梗死患者康復科住院期間卒中后抑郁程度的相關因素

李芳， 劉慧珍， 梅利平， 張通， 張豪杰， 李冰潔， 趙軍

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，a.重癥康復科；b.急診科；c.神經內科，北京市 100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068

0 引言

卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指發生于腦卒中后任意時間內，表現為持續性情緒低落、興趣缺失、思維遲緩，甚至有自殺傾向的一種繼發性情緒障礙，常伴有睡眠障礙、便秘、頭暈、乏力等軀體化癥狀[1]。約1/3 腦梗死患者并發PSD[2]，嚴重影響患者神經功能恢復，增加腦梗死患者致殘風險，增加腦梗死的病死率[3]和復發率[4]。

規范的康復可以改善腦梗死后功能障礙，越來越多的腦梗死患者進入康復科進行康復，但對康復期腦梗死PSD 的研究關注較少。本研究回顧性分析在康復科住院的腦梗死患者PSD的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息系統搜集2019 年12 月至2023 年2月在北京博愛醫院神經康復中心住院，根據《國際疾病分類第十次修訂本》編碼腦梗死，且符合中國腦血管疾病分類2015[5]腦梗死患者2 403例，篩選其中診斷為抑郁狀態并經心理科?？漆t師評估的病例，剔除資料記錄嚴重不全且難以進一步確認的病例，納入269例。

納入標準：①臨床資料完整的初診病例；②抑郁傾向于腦梗死后出現。

排除標準：①腦梗死前已明確診斷抑郁狀態或抑郁癥等；②并發其他精神系統疾??；③并發其他嚴重影響日常生活的疾病，如意識障礙、心力衰竭、呼吸衰竭等。

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會審核批準(No.2021-036-2)，并在國家醫學研究登記備案信息系統備案(No.MR-11-23-032212)。

1.2 方法

查閱資料包括年齡、性別、婚姻狀態、學歷、病灶位置、利手、偏癱側，是否并發失語、吞咽障礙、感覺障礙、肩手綜合征，以及患者的偏癱側肌力，Brunnstrom 分期，Fugl-Meyer 評定量表(Fugl-Meyer Assessment, FMA)、Fugl-Meyer 評定量表-平衡(Fugl-Meyer Assessment-Balance, FMA-B)、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)、改良Barthel 指數(modified Barthel Index, MBI)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)評分等。由2 名研究人員整理所得數據，核對一致。

1.3 統計學分析

采用SPSS 27.0 進行統計學分析。計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料以M(QL,QU)表示，采用非參數檢驗；符合正態分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以是否高HAMD 為因變量，單因素分析有顯著性差異的因素為自變量，進行Logistic 回歸分析。顯著性水平α= 0.05。

2 結果

269 例患者經過心理科?？圃u估，HAMD ≤ 20 分設 為 低HAMD 組(n= 103)，HAMD ＞ 20 分 為 高HAMD組(n= 166)。

2.1 基線資料

兩組基線資料無顯著性差異(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.2 功能障礙及并發癥

低HAMD 組便秘發病率高于高HAMD 組(P ＜0.05)。高HAMD 組吞咽障礙、肩手綜合征發生率高于低HAMD組(P＜ 0.05)。見表2。

表2 兩組功能障礙及并發癥比較Table 2 Comparison of dysfunction and complication between two groups 單位：n

2.3 偏癱側肌力和Brunnstrom分期

高HAMD 組偏癱側髂腰肌高于低HAMD 組、股四頭肌肌力低于低HAMD 組(P ＜0.05)。見表3。高HAMD 組手和下肢Brunnstrom 分期低于低HAMD 組(P＜ 0.05)。見表4。

表3 兩組肌力分級比較Table 3 Comparison of muscle strength between two groups

表4 兩組Brunnstrom分期比較Table 4 Comparison of Brunnstrom stages between two groups

2.4 量表評分

高HAMD 組NIHSS 評分高于低HAMD 組，MMSE、FMA、FMA-B、MBI 評分低于低HAMD 組(P＜ 0.05)。見表5。

表5 兩組各量表評分比較Table 5 Comparison of scale scores between two groups

2.5 Logistic回歸分析

以是否高HAMD 為因變量，以是否并發便秘、肩手綜合征、吞咽障礙，偏癱側肌力，NIHSS、MMSE、FMA、FMA-B、MBI 評分為自變量，進行Logistic 回歸分析，無便秘、低股四頭肌肌力、有吞咽障礙是康復期腦梗死患者發生較嚴重PSD 的獨立危險因素(P＜ 0.05)。見表6。

3 討論

腦梗死患者的心理狀態可分為震驚期、否認期、抑郁或焦慮期、反對獨立期、適應期5 個階段。PSD是其中一個階段。PSD 降低患者主動康復的積極性[6]，影響患者的康復參與程度[7]，降低神經康復效果，增加患者殘疾風險[3]。

本研究顯示，不同HAMD 評分的腦梗死患者，在年齡、性別、婚姻、學歷、病程方面無顯著差異，與以往研究不同[8-10]?？赡苡捎谀軌蜻M入康復科進行康復的腦卒中患者已經與社區和綜合醫院有所不同。

曾有學者認為PSD 多發于左側大腦半球和大腦前部[11]。也有學者指出，PSD 嚴重程度與左側額葉受損相關，雙側基底節受損也與PSD 癥狀有關，且病灶部位與早期PSD 有關[7]。本研究顯示，住院康復階段的腦梗死患者，無論是病灶位置還是偏癱側均對抑郁程度無明顯影響。與李靜等[12]的研究一致。PSD 的發生具有時間依賴性[7]，研究間的差異可能與病程不同有關。

腦卒中可能損傷與情緒相關的神經通路。與情緒相關的去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經元胞體位于腦干，軸突通過丘腦和基底節到達額葉皮質?；坠?、額葉等部位的病灶可能使去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降而導致抑郁；而基底節、額葉等腦區的病灶也可導致失語。有學者提出，卒中后失語患者出現PSD 的風險高[13]，且不同程度失語患者抑郁程度不同，重度失語患者中重度抑郁比例高[14]。本組患者失語的發病率無顯著性差異，可能與患者病程不同有關，也可能由于嚴重失語患者無法配合心理科會診和評估所致。

PSD 可伴發多種疾病，如便秘、睡眠障礙等。PSD 和睡眠障礙均與5-羥色胺受體變化有關[15-17]。Zhao 等[18]的研究顯示，失眠與PSD 的發生密切相關。與本研究不同。本研究顯示，低HAMD 組較高HAMD組便秘發病率高，與既往研究不同?？赡苡捎诟逪AMD 組大部分都進行一種甚至多種藥物干預，而低HAMD 組藥物干預少；而抗抑郁藥物可能與排便習慣改變有關。腦腸軸是一個神經-內分泌網絡，在腦腸肽的作用下，胃腸道與大腦可實現雙向調節。5-羥色胺、胃泌素水平可能與胃腸道功能有關，同時也與患者的抑郁程度有關[19]。Jiang 等[20]的研究顯示，腸道菌群失調可能與PSD 發病相關，而腸道菌群失調也可能與便秘相關。益生菌制品消費水平是PSD 的獨立保護因素[21]。應進一步開展大樣本前瞻性研究，探究便秘與PSD嚴重程度的關系。

本研究顯示，吞咽障礙可能加重PSD 癥狀。Pritchard 等[22]發現，腦卒中吞咽障礙患者PSD 的風險高，且可能加重負重后營養障礙，誘發肌少癥、貧血、骨質疏松等；留置胃管是PSD 發生的獨立危險因素[23]。吞咽障礙患者可能對進食產生恐懼，甚至拒絕進食，導致患者情緒異常，加重PSD。

本研究發現，并發肩手綜合征的患者HAMD 評分高；患側髂腰肌肌力高、股四頭肌肌力差，HAMD評分越高?；紓戎w運動功能也可能對患者抑郁程度有影響。Logistic 回歸分析顯示，只有股四頭肌肌力差、并發吞咽功能障礙的腦梗死患者，HAMD 評分高。提示神經康復科醫師應關注腦梗死后抑郁傾向患者的股四頭肌肌力。提高股四頭肌肌力是否能改善PSD癥狀，有待進一步研究。

抑郁情緒會減弱患者的心理調節能力，導致卒中后認知功能障礙。認知功能也可能通過調整肢體平衡能力參與PSD 的發生過程[2]。低MMSE 評分患者抑郁癥狀可能更重。需要進一步開展前瞻性臨床試驗確定。

目前國內少有研究全面評估康復科住院腦梗死患者的功能狀態與PSD 程度的關系。Ghaffari 等[24]發現，有較高教育水平、并發心臟病，且軀干控制及日常生活活動能力差的腦卒中患者，PSD發病率較高。

本研究為回顧性研究，限于條件，未能包括家庭關系[25]、社會支持[26]等與PSD 相關的因素；樣本量較小。未來可擴大樣本量，設計前瞻性研究，進行深入研究。

4 結論

腦卒中后出現吞咽障礙、低股四頭肌肌力可能加重PSD；便秘可能并不加重PSD 程度。對于住院康復的腦梗死患者，應關注其便秘、下肢運動能力和吞咽功能。改善上述功能障礙，可能有助于減輕患者PSD癥狀，改善康復效果。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。