腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯聯合收肌管阻滯在全膝關節置換術患者中的臨床獲益分析

羅珂? 武斌 黃朝欣

【摘要】目的 探討腘動脈與膝關節后囊間隙（IPACK）阻滯聯合收肌管阻滯在全膝關節置換術中的應用效果及對患者術后疼痛、肌力恢復、膝關節運動功能的影響。方法 采用隨機數字表法將2020年7月至2023年3月于廣西骨傷醫院接受治療的90例需進行全膝關節置換術患者分為對照組（45例，行超聲引導下收肌管阻滯鎮痛）與觀察組（45例，行超聲引導下收肌管阻滯聯合IPACK阻滯鎮痛）。比較兩組患者術后相關指標，術后1、2、3 d休息、活動時視覺模擬量表（VAS）疼痛評分及股四頭肌肌力與膝關節活動度。結果 觀察組患者首次下床時間、術后住院時間短于對照組，鎮痛泵按壓次數及補救鎮痛患者占比低于對照組；與術后1 d比較，術后2、3 d兩組患者休息、活動時VAS疼痛評分均呈逐漸降低趨勢，且觀察組術后1、2 d休息時和1～3 d活動時VAS疼痛評分均低于對照組；與術后1 d比，術后2、3 d兩組患者股四頭肌肌力、膝關節活動度均呈逐漸升高趨勢，且術后1、2、3 d觀察組膝關節活動度均高于對照組（均P<0.05）。結論 與單獨收肌管阻滯相比，IPACK阻滯聯合收肌管阻滯可減輕全膝關節置換術患者術后早期靜息及運動疼痛程度，促進術后股四頭肌肌力和膝關節運動功能的恢復，更有助于患者術后盡早進行康復鍛煉。

【關鍵詞】全膝關節置換術 ; 收肌管阻滯 ; 腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯 ; 股四頭肌肌力 ; 膝關節活動度

【中圖分類號】R614【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.009

全膝關節置換術主要通過使用人工假體代替已經被破壞的關節軟骨，從而達到改善關節功能的目的。但是全膝關節置換術后很大一部分患者在靜息時經歷中、重度疼痛，運動時疼痛感更加明顯，引起機體強烈的應激反應，不利于術后恢復。神經阻滯是術后常見鎮痛方法，將局麻藥物通過注射至神經干、叢、節的周圍，從而阻滯神經沖動傳導，使麻醉效果能夠作用于神經所支配區域^[1]。相對于股神經阻滯，收肌管阻滯不僅能高效鎮痛，也能夠有效地保留肌力，但單獨使用收肌管阻滯，僅能夠對膝關節前部的疼痛進行較好抑制，而對于其膝關節后部的疼痛鎮痛效果不佳^[2]。腘動脈與膝關節后囊間隙（IPACK）阻滯是臨床新興的神經阻滯技術，注射局部麻醉藥物后，腘叢神經受到了藥物浸染，而其正是支配膝關節后部感覺的神經，其與收肌管阻滯聯合應用，具有良好的鎮痛效果^[3]?；诖?，本研究旨在探討IPACK阻滯聯合收肌管阻滯在全膝關節置換術患者中的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2020年7月至2023年3月于廣西骨傷醫院接受治療的90例需進行全膝關節置換術患者分為兩組。對照組（45例）中男性12例，女性33例；年齡60～83歲，平均（74.13±5.87）歲；BMI 24～34 kg/m²，平均（29.44±1.01） kg/m²；其中左側13例，右側32例。觀察組（45例）中男性14例，女性31例；年齡61～84歲，平均（74.85±5.61）歲；BMI 24～33 kg/m²，平均（29.51±0.97） kg/m²；其中左側15例，右側30例。比較兩組上述一般資料，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：①符合《骨關節炎：膝關節骨性關節炎的病理研究與臨床診治》^[4]中的相關診斷標準，且可耐受全膝關節置換術治療；②美國麻醉醫師協會（ASA）^[5]分級Ⅰ ～ Ⅲ級；③無局部麻醉藥物過敏史；④無局部皮膚感染。排除標準：①存在認知功能障礙；②重度吸煙，肺部嚴重感染；③糖尿病長期控制不良。本研究經廣西骨傷醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者入院后均接受疼痛知識宣教，并實施多模式鎮痛方案，術前1 d以注射用帕瑞昔布鈉靜脈注射進行超前鎮痛，術前6 h禁食、禁飲。術中患者均實施腰硬聯合麻醉。術后鎮痛均首先使用非阿片類鎮痛藥，效果不佳再使用阿片類鎮痛藥。

對照組患者于超聲引導下行收肌管阻滯，應用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（富士膠片索諾聲股份有限公司，型號：M-Turbo）作為引導，使用高頻線陣探頭（6～13 MHz），在術側髕骨上側邊界至腹股溝韌帶連線中點，股動脈外側的縫匠肌深面垂直探頭進針，當針尖抵至近三角形高回聲區域內，推注0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格 ：10 mL∶100 mg）2 mL，并以超聲觀測麻醉藥擴散狀態，若擴散狀態不佳，則可能穿刺針位于血管內，需重新調整位置再次注入局麻藥，如擴散狀態良好，則可繼續推注0.3%羅哌卡因18 mL。觀察組患者則于此基礎上進行IPACK阻滯，收肌管阻滯結束后，將高頻線陣探頭放置于腘窩皮膚皺褶處，向大腿近端緩慢移動，當股骨內外側髁移行至股骨干時，于此平面向大腿內側進針，使用平面內技術，由前內向后外行進，抵達腘動脈和股骨之間的間隙，使針尖超過動脈側方1 cm，于此處注射0.3%羅哌卡因20 mL。術后兩組患者均連接靜脈自控鎮痛泵，鎮痛泵內含氟比洛芬酯注射液300 mg [遠大生命科學（武漢）有限公司，國藥準字H20183054，規格：5 mL∶50 mg]+鹽酸右美托咪定注射液100 μg（江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準字H20223096，規格：2 mL∶0.2 mg）+生理鹽水100 mL，以2 mL/h速度泵入，單次劑量2 mL，時間15 min，持續24 h。

1.3 觀察指標 ①術后指標。記錄兩組患者首次下床時間、術后鎮痛泵按壓次數、術后住院時間及補救鎮痛情況。②疼痛評分。記錄患者術后1～3 d休息時、活動時視覺模擬量表（VAS）^[6]疼痛評分，總分10分，VAS疼痛評分得分越高，則患者疼痛越嚴重。③股四頭肌肌力。記錄患者術后1～3 d股四頭肌肌力，采用徒手肌力評定^[7]方法，分級范圍為0～5級，患者經測試后肌力級別越高，則恢復情況越好，分級標準：無法進行肌肉運動，無肌肉收縮為0級；出現輕微肌肉收縮，但無法進行關節運動為1級；下肢能夠在平面方向運動為2級；肌肉可抵抗輕微重力，行抬上、抬下運動為3級；肌肉可完全抵抗重力，但無法抵抗外界阻力為4級；肢體可像正常人一樣進行活動，肌力正常為5級。④膝關節活動度。術后1～3 d，患者呈坐位，以長臂量角器對膝關節活動度進行評估。

2 結果

2.1 兩組患者術后相關指標比較 觀察組患者首次下床時間、術后住院時間短于對照組，鎮痛泵按壓次數及補救鎮痛患者占比低于對照組，差異均有統計學意義（均 P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者休息、活動時VAS疼痛評分比較 與術后1 d比，術后2、3 d兩組患者休息、活動時VAS疼痛評分均呈逐漸降低趨勢，且觀察組術后1、2 d休息時和1～3 d活動時VAS疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者股四頭肌肌力與膝關節活動度比較 與術后1 d比，術后2、3 d兩組患者股四頭肌肌力、膝關節活動度均呈升高，且術后1、2、3 d觀察組膝關節活動度均高于對照組，差異均有統計學意義（均 P<0.05），見表3。

3 討論

全膝關節置換術能夠將退化的軟骨置換為人工關節，從而解除膝關節疼痛，改善膝關節功能，但進行手術時會對患者神經造成刺激，引發機體術后強烈痛感。收肌管阻滯可利用麻醉藥物作用對膝關節內側感覺神經的傳導產生阻滯，其鎮痛效果類似股神經阻滯，且不會對股四頭肌肌力造成明顯影響，但收肌管阻滯對于膝關節后面的疼痛感受阻滯效果不佳，會增強術后遺留疼痛感，影響后續功能鍛煉^[8]。

IPACK阻滯則能夠將局麻藥物擴散至腓總神經分支、脛神經分支及閉孔神經關節支，從而阻滯膝關節后方神經傳導功能，達到鎮痛目的；同時IPACK阻滯還能夠保留脛神經和腓總神經的運動支，并增加膝關節后方鎮痛作用，對于膝關節置換術后疼痛鎮定效果更為全面，與收肌管阻滯聯合，既能夠加強鎮痛效果，亦能夠保留運動功能，使盡快進行功能鍛煉，加快康復進程^[9]。本次研究結果表明，與對照組比，觀察組首次下床時間、術后住院時間更短，鎮痛泵按壓次數及補救鎮痛患者占比更低，術后1、2 d休息時和1～3 d活動時VAS疼痛評分降低，表明IPACK阻滯聯合收肌管阻滯可有效縮短患者術后下床及住院時間，減輕術后早期靜息及運動疼痛。

無論何種術式均會對人體組織形成一定創傷，由于膝關節置換術需要切開膝關節前方肌肉，導致術后負責膝蓋屈伸的股四頭肌肌力暫時性降低，使膝關節置換術后患者股四頭肌肌力下降。而由于術式創傷所引起的膝關節腫脹疼痛，導致髕骨活動度下降，肌肉軟組織延展性受到影響，加上股四頭肌肌無力所致，會降低膝關節活動度。IPACK阻滯聯合收肌管阻滯與單純收肌管阻滯均能夠較好地保留股四頭肌肌力，但IPACK阻滯聯合收肌管阻滯可將局麻藥物有效擴散至髁間區，既阻滯了膝關節后部感覺，又不會對腓總神經主干形成浸染，在保留了其運動功能的同時，更能夠作為膝關節后方鎮痛補充，從而降低疼痛程度，在痛感較低的情況下，患者更愿意開展早期功能鍛煉，從而激活股四頭肌，有助于肌肉軟組織延展性的恢復，能夠更好地進行功能鍛煉，對股四頭肌肌力及膝關節活動度的恢復具有良好的促進作用^[10]。本研究結果顯示，與術后1 d比，術后2、3 d兩組患者股四頭肌肌力、膝關節活動度均呈逐漸升高趨勢，且觀察組術后1、2 d膝關節活動度高于對照組；但兩組術后不同時間點股四頭肌肌力和術后3 d膝關節活動度組間相比，差異無統計學意義，表明兩種術后鎮痛方式均不會對股四頭肌肌力恢復造成不良影響，但IPACK阻滯聯合收肌管阻滯能有效保留膝關節運動功能，利于患者術后早期進行康復鍛煉。

綜上，收肌管阻滯與IPACK阻滯聯合收肌管阻滯均可促進全膝關節置換術術后患者股四頭肌肌力恢復，但與單獨收肌管阻滯相比，IPACK阻滯聯合收肌管阻滯可減輕患者術后早期靜息及運動疼痛程度，改善膝關節運動功能，值得臨床進一步推廣應用。

參考文獻

[1]程思， 董春山， 馬祥， 等. 超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯用于全膝關節置換術中的臨床效果[J]. 2021， 42（2）： 174-178.

[2]高信國， 張梅， 岳翔， 等. 神經阻滯在全麻下全膝關節置換術中的應用[J]. 中國骨傷， 2020， 33（4）： 363-367.

[3]陶小紅， 孟繼紅， 潘亞娟， 等. 超聲引導股神經阻滯與收肌管阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛的跌倒風險[J]. 介入放射學雜志， 2021， 30（1）： 34-38.

[4]張文賢. 骨關節炎： 膝關節骨性關節炎的病理研究與臨床診治[M]. 蘭州： 甘肅科學技術出版社， 2008： 163.

[5]李響. 美國麻醉醫師協會分級在老年肝癌患者外科治療風險評估中的作用[J]. 實用老年醫學， 2015， 29（9）： 755-758.

[6]車銀鋒. 肩關節鏡術后鎮痛中采用超聲引導下選擇性頸神經根阻滯對提高VAS評分及MBS運動評分的效果分析[J]. 臨床研究， 2020， 28（8）： 75-76.

[7]張英， 彭芬芬， 鄭翠玉， 等. 徒手肌力評估聯合三級平衡評定指導下的康復運動方案在心臟術后患者康復中的應用[J]. 現代臨床護理， 2023， 22（6）： 53-59.

[8]楊輝. 超聲波引導收肌管阻滯對全膝關節置換術后鎮痛的臨床效果[J]. 中國藥理學通報， 2022， 38（1）： 162.

[9]王秋入， 王保衛， 楊靜， 等. 收肌管阻滯聯合動脈與膝關節后囊間局麻阻滯在全膝關節置換術后鎮痛效果的隨機對照試驗[J]. 中國骨與關節雜志， 2020， 9（10）： 730-736.

[10]趙珊珊， 劉忠， 張宗旺. 腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯聯合收肌管阻滯對全膝關節置換術后鎮痛的影響[J]. 臨床麻醉學雜志， 2021， 37（8）： 798-803.

基金項目：廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題項目（編號：Z20201442）

作者簡介：羅珂，大學本科，主治醫師，研究方向：臨床麻醉醫學。