布托啡諾聯合舒芬太尼對ICU 機械通氣患者血流動力學及鎮痛效果的影響

趙一菡 李艷華 陳晶晶

商丘市第三人民醫院ICU（河南商丘 476000）

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者經常行機械通氣治療，而長期機械通氣治療會使患者出現焦躁、疼痛等情況，易加重應激反應程度，引發血流動力學水平劇烈波動，導致病情加重，對患者生命健康造成嚴重威脅［1］。臨床研究發現，適當的鎮靜、鎮痛治療可有效減輕ICU患者應激反應，緩解躁動、不安等情緒，利于治療、預后［2］。因此，給予ICU患者充分、合理的鎮靜、鎮痛治療極為重要。目前，阿片類藥物仍是ICU鎮痛治療的重要組成部分，其中布托啡諾、舒芬太尼屬于強效鎮痛藥，均具有一定臨床效果［3］。但臨床關于布托啡諾、舒芬太尼聯合應用對ICU機械通氣患者血流動力學及鎮痛效果的影響研究尚少。鑒于此，本研究選取本院收治的118例ICU機械通氣患者，采用前瞻性隨機對照研究，分析布托啡諾聯合舒芬太尼對其血流動力學及鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取本院2021年3月—2023年3月入住ICU行機械通氣患者118例，利用EXCEL隨機數字表法，按1∶1比例分為觀察組、對照組（59∶59）。本研究已通過醫院倫理委員會倫理審批（倫理批件號：20210158），且兩組年齡、性別、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ）評分、病例來源等資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 n=59

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 年齡18～80歲；均為ICU患者，行機械通氣；預期機械通氣時間≥24 h，入組通氣時間＜48 h；依從性良好，能配合完成治療；患者、家屬知情本研究并自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標準 合并認知、神經、肝腎功能障礙者；有阿片類、鎮靜藥物依賴史；休克、低血容量者；嚴重心動過緩、顱腦損傷、顱內高壓、房室傳導阻滯者；淤積機械通氣支持時間過長（如腦干損傷呼吸中樞、周圍神經肌肉疾病等）者；妊娠期、哺乳期女性；ICU停留時間≥1周；有酒精戒斷、譫妄等癥狀；對布托啡諾、舒芬太尼過敏者。

1.2.3 脫落標準 入組后病情加重需深度鎮靜者；機械通氣時間＜24 h；治療期間來源科室、患者要求轉出ICU治療者。

1.3 方法

兩組均給予抗感染、維持水電解質平衡、氣道濕化、營養支持，并根據重癥監護疼痛觀察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）評分［4］、Ricker鎮靜-躁動評分（Sedation-Agitation Scale，SAS）［5］調整藥物使用劑量，評估患者是否能拔管恢復自主呼吸。

1.3.1 對照組 采取舒芬太尼鎮痛方案，靜脈推注舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg負荷量，之后微量連續泵入舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h），每2 h進行1次CPOT評分，CPOT評分＞3分，舒芬太尼以0.05 μg/（kg·h）增加用量，直至CPOT評分≤3分后維持使用。鎮靜方案：開始用異丙酚10～70 mg/h使患者迅速達到鎮靜目標后停用，改為右美托咪啶1 μg/（kg·h）持續鎮靜，每2 h進行1次SAS評分，SAS評分＞5分，右美托咪啶以0.2 μg/（kg·h）增加用量，SAS評分＜3分，右美托咪啶以0.2 μg/（kg·h）減少用量，直至調整到目標值后維持使用。

1.3.2 觀察組 采取布托啡諾聯合舒芬太尼鎮痛方案，靜脈注射布托啡諾10 μg/kg負荷量，之后微量連續泵入布托啡諾，背景劑量為15 μg/（kg·h），舒芬太尼鎮痛方案及異丙酚、右美托咪啶鎮靜方案同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 記錄兩組鎮靜起效、停藥后蘇醒、機械通氣、ICU住院時間及丙泊酚總用量。

1.4.2 觀察并記錄兩組用藥前（T0）、用藥后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）時心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）變化情況。

1.4.3 采用CPOT、SAS評分評估兩組用藥后6 h（t1）、12 h（t2）、18 h（t3）、24 h（t4）時鎮痛、鎮靜效果。①CPOT評分：面部表情：放松自然（0分）、緊張（1分）、扮怪相（2分）；身體活動：無體動（0分）、保護性體動（1分）、煩躁不安（2分）；插管患者呼吸機順應性：耐受機械通氣（0分）、咳嗽但耐受（1分）、人機對抗（2分）；拔除氣管插管患者發聲：不出聲/正常交談（0分）、呻吟/嘆息（1分）、喊叫/哭泣（2分）；肌肉緊張度：放松（0分）、緊張及肌肉僵硬（1分）、非常緊張/僵硬（2分）?？偡?～8分，鎮痛目標分數為CPOT≤3分。②SAS評分：不能喚醒（1分）、非常鎮靜（2分）、鎮靜（3分）、安靜合作（4分）、躁動（5分）、非常躁動（6分）、危險躁動（7分），鎮靜目標分數為3～4分。

1.4.4 觀察并記錄兩組用藥期間不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、呼吸抑制。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0分析數據，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分、病例來源等資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組鎮痛鎮靜情況比較

用藥后觀察組鎮靜起效、停藥后蘇醒、機械通氣、ICU住院時間均短于對照組，丙泊酚總用量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鎮痛鎮靜情況比較 （n=59，±s）

2.3 兩組CPOT、SAS評分比較

經重復測量方差分析，組間、時間、組間·時間交互下兩組CPOT、SAS評分相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；t1～t4時觀察組CPOT評分均低于對照組，SAS評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組CPOT、SAS評分比較 （±s，分）

2.4 兩組血流動力學水平比較

經重復測量方差分析兩組血流動力學組間、時間、組間·時間交互作用相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時兩組HR、MAP水平均較T0時下降，且觀察組HR、MAP波動幅度小于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血流動力學指標比較 （±s）

2.5 不良反應

觀察組不良反應總發生率為10.17%，與對照組15.25%相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較 ［n（%），n=59］

3 討 論

疼痛是ICU機械通氣患者治療的核心內容之一，據統計，約77%的ICU住院患者出現中度、重度疼痛，嚴重影響其對機械通氣耐受性，不利于疾病治療及預后［6］。因此，針對ICU機械通氣患者的鎮痛治療需引起醫護人員重視。

鎮痛是ICU機械通氣患者治療的重要組成部分，臨床常采用多模式鎮痛、鎮靜治療方案，且研究顯示，鎮靜藥物聯合舒芬太尼或布托啡諾，可增強鎮靜、鎮痛效果［7-8］。本研究結果顯示，用藥后觀察組鎮靜起效、停藥后蘇醒、機械通氣、ICU住院時間均短于對照組，丙泊酚總用量少于對照組，CPOT評分均低于對照組，SAS評分均高于對照組（P＜0.05），提示聯合治療可提高鎮痛、鎮靜質量，縮短鎮靜起效、停藥后蘇醒、機械通氣、ICU住院時間，減少丙泊酚總用量。分析原因：布托啡諾是阿片類受體拮抗劑與激動劑的一種混合劑，其鎮痛效果是嗎啡的5～8倍，可通過代謝產物激動κ受體及對μ受體激動-拮抗的雙重作用，達到強效鎮痛效果［9］。賈紅煒［10］研究證實，布托啡諾與于芬太尼對ICU機械通氣患者均可達到有效鎮痛，且布托啡諾可減少丙泊酚用量，與本研究結果一致。而舒芬太尼屬于芬太尼衍生物，與其鎮痛效價相當，約為嗎啡的75～100倍［11］。另外，布托啡諾主要作用于κ受體，鎮靜效果顯著。故兩者聯合應用可優勢互補，提高鎮痛、鎮靜質量。

本研究結果顯示，T1、T2、T3時觀察組HR、MAP波動幅度小于對照組（P＜0.05），同時發現聯合用藥與舒芬太尼單藥相比未增加明顯不良反應，且一定程度上能緩解惡心嘔吐、呼吸抑制等癥狀，提示治療可穩定血流動力學水平，且安全性較高。分析原因：（1）舒芬太尼具有高選擇性、脂溶性高、起效迅速、半衰期長等優點，且研究表明其具有較好穩定血流動力學水平的作用［12］。另有研究證實，聯合布托啡諾應用于鎮痛、鎮靜治療中，可有效抑制血流動力學波動［13］。而本研究血流動力學水平波動幅度小考慮是與兩者聯合可發揮協同增效作用，提高鎮痛效果有關。已有研究證實，鎮痛可減輕患者應激反應，有利于穩定血流動力學水平［14］。（2）安全性分析：一方面考慮是與布托啡諾、舒芬太尼的藥理機制有關。大劑量舒芬太尼可引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，且其不良反應程度與芬太尼相似，但引起的呼吸抑制持續時間更長［15］。布托啡諾屬于部分μ受體拮抗劑，呼吸抑制存在封頂效應（封頂劑量為4 mg），且對胃腸道影響輕微。而兩者聯合用藥可相對減少舒芬太尼用量，有利于減輕其引起的惡心嘔吐、呼吸抑制癥狀。另一方面則是因丙泊酚劑量的減少，也可一定程度上減輕相應的不良反應癥狀。故聯合治療相比單一使用舒芬太尼更安全。但本研究兩組不良反應發生率無明顯差異，可能與入組樣本量較少有關，需后續擴增樣本量加以驗證，以滿足研究需求，減少偏倚，使研究數據、結果更加有可信度。此外，本研究所用的CPOT、SAS評分為主觀評價指標，雖評分標準統一，但仍會因評估人員、患者主觀因素導致結果存在偏差，后續研究需加入客觀評價指標（如腦電雙頻指數），進行更深入研究。

綜上所述，在ICU機械通氣患者治療中布托啡諾、舒芬太尼聯合應用，可提高鎮痛、鎮靜質量，縮短鎮靜起效、停藥后蘇醒、機械通氣、ICU住院時間，減少丙泊酚總用量，穩定血流動力學水平，且安全性較高。