放大內鏡在ESD 治療食管早期癌及癌前病變中的作用

張 欣 張德強 汪福群 劉愷怡 葉下藕 李淑琴

1 梅州市人民醫院消化內科（廣東梅州 514000）

2 梅州市人民醫院病理科（廣東梅州 514000）

食管癌是一種惡性腫瘤，常見于臨床中，其中鱗癌最多見，早期食管鱗癌指的是指局限于食管黏膜層的鱗狀細胞癌，不論有無淋巴結轉移［1-2］。相關研究［3］表明，及時給予早期食管鱗癌患者5年系統性治療，可在5年內達到90%的生存率，若未及時治療，會向中晚期食管癌發展，5年內無法達到10%以上的生存率。針對現有情況，盡早給予診斷，對延長早期食管鱗癌患者生存時間發揮著關鍵作用［4-5］。本研究嘗試改變食管早期鱗癌傳統診療流程，發現病灶染色，給予病理活檢，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosa dissection，ESD）或外科手術治療。提前放大內鏡作用，判斷病變性質，防止活檢對內鏡下治療情況造成影響，同時判斷浸潤深度，避免不必要的外科手術，通過ESD術后或外科術后整體病理標本反饋驗證放大內鏡對食管早期鱗癌及癌前病變診斷的準確性及敏感性?，F匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年7月我院收治的明確診斷為食管癌的患者為觀察對象，研究者為其一級親屬40歲以上經普通內鏡發現食管異常病灶同時行放大內鏡檢查者，共128例，其中男99例，女29例，年齡42～87歲，平均（63.82±7.68）歲。其中行ESD和外科手術取得整體病理標本102例，行放化療10例，氬離子凝固術治療2例，未治療14例。

上述納入對象均符合以下納入標準：（1）具備正常溝通能力和良好理解能力者；（2）患者與家屬自愿參與本次調查研究；（3）此次研究經醫院倫理委員會批準（倫理批件號：梅市倫審2019-C-110）。排除標準：（1）不具備完整臨床資料者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）伴有嚴重精神病史或心血管疾病史者；（4）合并嚴重器官功能障礙。

1.2 方法

我院消化內鏡中心對明確診斷為食管癌的患者（包括門診和住院部患者；早期及進展期食管癌）采用“十字”篩查法要求其一級親屬40歲以上患者完成電子胃鏡檢查。檢查前30分鐘予以祛泡、祛黏液（100 mL無菌水+10 mL西甲硅油+2萬單位鏈霉蛋白酶+1g碳酸氫鈉），詳細記錄患者的基本信息：包括姓名、年齡、性別；記錄患者電子胃鏡檢查情況，特別是食管情況：（正常、炎癥、癌前病變、早期癌及進展期癌）。所有入選患者均用olympus-290高清內鏡觀察，對于表面黏膜粗糙、色澤發紅（或發白）、血管紋理模糊（或消失）等異常病灶，給予放大內鏡觀察。

放大內鏡觀察流程：為確保檢查結果的準確性，在檢查前告知患者禁食禁飲8 h，檢查前30分鐘予以祛泡、祛黏液（100 mL無菌水+10 mL西甲硅油+2萬單位鏈霉蛋白酶+1 g碳酸氫鈉），靜脈麻醉下，在檢查中基于內鏡窄帶成像術（narrow band imaging，NBI）模式下確定病灶是否有明確邊界，然后放大內鏡觀察病灶處黏膜上皮乳頭內毛細血管袢形態，記錄黏膜上皮乳頭內毛細血管袢AB分型（日本食管學會放大內鏡分型），A型血管是在弱炎癥和非典型腫瘤中發現的血管類型，B型血管是在鱗狀上皮癌中發現的血管類型。關于浸潤深度，B1型血管、B2型血管、B3型血管分別對應于深度黏膜上皮～固有層（T1a-EP～LPM）、黏膜肌～黏膜下＜200 μm（T1a-MM～T1b-SM1）、黏膜下層＞200 μm（T1b-SM2及更深）。初步分析病灶的性質及浸潤深度。對于放大內鏡判斷為早期癌或癌前病變的病灶給予ESD治療，判斷為進展期食管癌的行手術治療。ESD是在確認腫瘤位置后，將黏膜切開刀標記腫瘤邊界，之后實行黏膜下注射和剝離病灶。

1.3 觀察指標

1.3.1 整體標本病理檢查，記錄病理性質，病灶浸潤深度。

1.3.2 放大內鏡術前判斷與ESD或手術后整體標本病理對比分析，統計放大內鏡判斷病灶的準確率、敏感度及特異度。

1.4 統計學處理

用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較分析采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或四格表Fisher確切概率法比較分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理性質，病灶浸潤深度

行外科手術及ESD治療的病例102例，其中外科手術6例，ESD治療96例，其中診斷癌前病變有13例，診斷食管鱗癌的有89例，其中浸潤黏膜上皮+固有層（T1a-EP～LPM）70例，浸潤至黏膜肌及黏膜下＜200 μm（T1a-MM～T1b-SM1）13例，浸潤黏膜下層＞200 μm（T1b-SM2及更深）6例。

2.2 放大內鏡術前判斷與ESD后整體標本病理對比分析

有整體病理標本并行放大內鏡檢查的病例有102例。NBI放大內鏡模式中，表現棕褐色的為病變區域，呈淡青色為周圍正常黏膜組織，兩者具有明顯界限。見圖1。

圖1 NBI 放大內鏡模式下的早期食管癌表現

放大內鏡觀察病灶處黏膜上皮乳頭內毛細血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）形態，根據日本AB分型（日本食管學會放大內鏡分型），判斷為A型血管4例，B型血管98例，其中判斷B1型血管53例，B2型31例，B3型血管3例。

以下我們對比分析下放大內鏡術前判斷與ESD或手術后整體標本病理。判斷性質方面放大內鏡對食管早期病變診斷的總體準確率為93.3%（99/104），診斷食管早期鱗癌的靈敏度為97.8%（87/89），特異度為15.4%（2/13），陽性預測值88.8%（87/98），陰性預測值50%（2/4）。見表1。

表1 放大內鏡術前判斷病變性質與ESD后整體標本病理對比分析

判斷浸潤層次方面，放大內鏡對食管早期鱗癌深度診斷的總體準確率為69%（60/87），診斷失誤率為31%（27/87），B1型血管對浸潤深度正確診斷率為90.6%（48/53），靈敏度為70.6%（48/68），B2型血管對浸潤深度正確診斷為32.2%（10/31），靈敏度為76.9%（10/13），B3型血管對浸潤深度正確診斷為66.7%（2/3），靈敏度為33.3%（2/6）。見表2。

表2 放大內鏡術前判斷浸潤程度與ESD后整體標本病理對比分析

3 討 論

早期食管癌屬于淺表型癌，常無明顯臨床癥狀，發展至進展期癌時才有吞咽困難等明顯癥狀從而被發現，但已無法獲取理想的治療效果［6-7］。食管癌疾病發病率較高，我國每年新發食管癌病患已經超過22萬，且達至20萬死亡率［8-9］。早期診斷、早期治療食管早期癌及預防癌前病變是提升患者生存率的重要手段。

相關研究［10］表明，放大內鏡在診斷早期食管鱗癌及癌前病變方面優勢明顯，比內鏡下病理活檢的敏感性及準確性均更高?；诖?，在診斷食管鱗癌中，可提前發揮放大內鏡作用，期望通過放大內鏡觀察異常病灶黏膜上皮乳頭內毛細血管袢，直接決定可否于內鏡下切除，避免給予所有食管早期癌患者病理活檢，防止活檢的假陰性導致反復實行胃鏡檢查，還可預防病灶粘連增加內鏡下ESD治療難度［11-13］。

本研究結果顯示，本研究外科手術及ESD治療的病例經放大內鏡診斷，可獲取較高的病變診斷準確率、陽性預測值及較高的食管早期鱗癌靈敏度，但特異性較低。目前，廣泛應用超聲內鏡、熒光內鏡檢查等新技術，有利于提升食管癌早期診斷率，但具有較高的技術要求，需經有效操作提升圖像觀察的清晰度?？梢?，經轉變現階段食管早期癌的診療流程，提前放大內鏡觀察病變，能夠清晰觀察食管黏膜上皮乳頭內毛細血管袢的形態，對病灶性質及深度準確判斷，可預防因內鏡下病理活檢導致組織粘連對內鏡下治療情況造成嚴重影響［14-15］。在此過程中可經ESD術后或外科術后整塊標本的精準病理結論，驗證放大內鏡在食管癌早期發現中的準確性和敏感性，以便供給前瞻性研究資料，實現既往食管早期癌診療模式的有效轉變［16-17］。

綜上所述，放大內鏡在ESD下治療食管早期癌及癌前病變患者，可顯著提高食管早期癌及癌前病變的發現率，該診療方案優勢明顯，可提高食管早期癌及癌前病變診斷的準確性和靈敏性，保障內鏡下診療質量。