機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的病例對照研究

袁倩倩 關玉花 王 娜 何玉萍 琴格樂瑪 古 月

1 巴音郭楞蒙古自治州人民醫院院內感染管理辦公室（新疆庫爾勒 841000 ）

2 巴音郭楞蒙古自治州人民醫院副院長辦公室（新疆庫爾勒 841000 ）

3 巴音郭楞蒙古自治州人民醫院醫學檢驗科（新疆庫爾勒 841000 ）

4 巴音郭楞蒙古自治州人民醫院重癥醫學科（新疆庫爾勒 841000 ）

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者在接受有創機械通氣至少48小時后或拔管后48小時內發生的肺部感染［1］，是醫院獲得性肺炎的一部分。VAP是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）最常見、致命的醫院感染［2-3］。在ICU機械通氣的患者中VAP發生率高達50%［4］，可歸因死亡率為13%［5-6］。Eyal Zimlichman［7］對美國醫療機構醫院感染成本的一項Meta分析中，31.6%的感染成本歸因于VAP。因此VAP仍是ICU醫院感染關注的重點。本研究通過收集2020年1月—2021年4月在ICU接受機械通氣的患者，采用回顧性病例對照調查，研究分析VAP發生的風險因素，為醫院感染控制提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性病例對照調查方法，選取2020年1月—2021年4月在我院ICU收治的20例VAP患者（病例組）及同期接受機械通氣通過性別、年齡與病例組匹配的20例未發生VAP患者（對照組），并對相關指標進行統計分析。納入標準：年齡＞18歲，機械通氣（插管）＞48 h和拔管48 h內的患者；VAP患者符合相關診斷標準［8］?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績热葜榍液炇鹬橥鈺?。排除標準：年齡＜18歲，機械通氣（插管）＜48 h，基線資料及病例資料不完整者，拒絕簽署知情同意書者。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 分析指標

收集患者入院時疾病診斷數、是否患慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、置管地點、手術與否、置管時相關指標［白細胞（white blood cell，WBC）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素（procalcitonin，PCT）］、抗菌藥物使用天數、住院天數、呼吸機置管天數、入住ICU天數、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute Physiological and Chronic Health Score Ⅱ，APACHEⅡ）評分、吸痰護理次數、住院總費用等。

1.3 統計學方法

應用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，單因素分析中的計數資料采用χ2檢驗；計量資料正態分布的用（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；住院費用等呈偏態分布，用四分位間距（QR）描述，比較利用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料

2020年1月—2021年4月期間，ICU共收治917例患者，確診VAP 20例，按照病例對照的方法，通過年齡、性別匹配，篩選出20例患者作為對照組。病例組中男17例、女3例，年齡（67.05±17.05）歲；對照組中男17例、女3例，年齡（67.45±17.71）歲。兩組年齡、入院診斷疾病數、COPD、是否手術比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 病例組和對照組的臨床特征

兩組間氣管插管地點、插管當天的WBC、CRP、PCT、APACHE II評分比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。機械通氣期間，病例組和對照組的住院總天數、ICU住院天數、機械通氣時間、抗菌藥物使用天數及吸痰護理次數比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組間的臨床特征

2.3 住院總費用及各分項費用比較

病例組和對照組住院總費用的中位數分別為14 5207.00、60 745.48元，差值為84 461.52元，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001）；各分項指標中，病例組床位費、護理費、化驗費、治療費、材料費均高于對照組（均P＜0.001）；每發生1例VAP，平均經濟損失為84 461.52元。具體損失依次為治療費14 952.50元、檢驗費12 309.50元、護理費10 098.50元、材料費4 020.67元、床位費2 114.00元。見表3。

表3 兩組患者住院總費用及各分類費用比較 單位：元

2.4 機械通氣患者周圍環境病原學監測

2020年1月—2021年4月ICU共收治患者917例，通過三項置管目標性監測，確診VAP患者20例，其中14例均是感染ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，占比為70%。通過每月對ICU中VAP耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患者的床單元、鄰床周圍環境、主管醫務人員手及辦公區域進行環境衛生學采樣，并做定向微生物培養，共采樣229個點位（物品表面216個，衛生手消毒13個），其中10個物品表面檢出鮑曼不動桿菌，分別是護士長站電腦鍵盤，VAP患者房門把手、一次性胃藥注射器及床旁心電監護儀、轉出或出院后終末消毒的床欄桿、呼吸機出口及痰桶桶壁，鮑曼不動桿菌患者鄰床欄桿、床把手。

3 討 論

本研究通過回顧性病例對照調查發現，病例組和對照組在接受機械通氣前入院診斷、肺部感染、是否合并COPD、APACHE II評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），置管時是否手術、置管地點、臨床炎性指標（包括WBC、CRP和PCT）比較差異也無統計學意義（P＞0.05），這與付應敏等［9］的研究相同，并非本醫療機構VAP發生的危險因素。

本調查顯示，病例組的機械通氣時間平均為16 d，明顯高于對照組6 d。國內外研究也報道［10-11］，接受機械通氣的患者5 d后VAP發生風險每天增加，在第5～10 d內達到高峰，而累積發病率與機械通氣時間呈正比。VAP組抗生素消耗量明顯高于對照組，Martin-Loeches等［2］在一項多中心研究中顯示，不適當地使用抗生素增加VAP發生的風險，相反合理使用抗生素能有效降低VAP的發生率。本研究還顯示病例組吸痰護理明顯高于對照組，上呼吸道、胃腸道的定植細菌和受污染的分泌物被吸入到下呼吸道在VAP的發病機制中起著重要作用，Akbiyik等［12］在一項長達4年的研究中發現，口咽抽吸護理能顯著降低VAP的發生，本研究結果與之相反主要因為發生VAP患者延長了住院時間，導致吸痰護理的次數增加。在進一步對VAP院內交叉感染的風險分析中調查發現，ICU中VAP患者以耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染為主，環境微生物鑒定表明，患者周圍物品表面、醫務人員公共區域及終末處置物品均檢出鮑曼不動桿菌，可能與醫務人員手衛生依從性較差、終末消毒不到位有關。大量研究顯示［12-13］，手衛生和無菌操作是預防與控制VAP發生的最基本的措施，本醫療機構仍需繼續改進。

國外一篇綜述［1］分析報道，VAP會延長患者平均住院天數，特別是重癥患者。本次調查分析顯示，2020年1月—2021年4月發生VAP的患者平均住院天數為30.1 d，住ICU的天數為24.5 d，對照組分別為13.1 d和8.1 d，總住院時間和住ICU時間分別平均延長17.0 d和16.4 d，與付應敏等［9］報道一致?；颊咦≡禾鞌档脑黾?，不僅降低醫院病床周轉率，占用有限的醫療資源，也增加患者經濟負擔。本研究將病例組和對照組的住院總費用和各分項費用進行了統計分析，發現病例組所產生的費用中位數為145 207元，對照組為60 745.48元，患者每發生1例VAP將造成其自身經濟損失84 461.52元，與鐘曉等［14］的研究一致，主要以治療費、化驗費、護理費為主。Marini等［15］對ICU進行控制VAP的干預措施中，將VAP發病率從4‰降至2‰時，考慮到每例VAP患者產生的經濟費用為40 000美元，由此計算出費用節省了80 000美元［16］?？梢?，控制VAP的發生不僅能減輕患者痛苦，降低患者醫療費用，而且能有效提高社會效益和經濟效益。

綜上所述，機械通氣是部分ICU患者的主要治療手段，但也是發生VAP的先決因素，合理使用抗生素、正確評估置管和拔管時間、提高手衛生依從性、做好環境消毒，是降低VAP發生率的關鍵因素。