你我皆凡人：共同內群體身份改善公眾對醫生群體的態度

付春野，呂小康，張術媛

（1.南開大學社會學院，天津 300350；2.上海紅睦房門診部，上海 200090）

建設和諧醫患關系是許多國家面臨的一個社會難題。盡管良性醫患關系以醫患互動的“二重性”為基礎[1]，但多數研究傾向將改善醫患關系的責任轉向醫方，如強調醫生應提升溝通技巧和滿足患者的情感需求等[2，3]。這可能是基于醫生在醫療決策中的主導地位及醫生群體的強組織性特征，使得對醫方提出改進醫患溝通的要求更為迫切和可行。但是，患者對醫方的不滿也是造成醫患關系緊張的重要方面。中國醫療投訴調查顯示，醫患沖突和糾紛多來自于患方認為醫務人員缺乏人性關懷[4]、患方對醫方存在負面刻板印象[5，6]。因此,促進患方對醫生群體的理解和改善消極刻板印象是建設和諧醫患關系不可忽視的一面。

從群際心理視角看，醫患沖突往往表現為基于醫患角色分工而造成的認知分化及情緒緊張，因此要彌合兩者之間的沖突也可從群際心理學的理論獲得啟示。其中，共同內群體認同模型(common ingroup identity model)對改善群際關系的作用值得關注。這一模型認為，通過合作、互動、面對共同難題和強調共同命運等方式，將兩個分離的群體表征轉變為一個涵蓋更廣泛的上位群體，即再類型化(recategorization)為一個共同內群體身份，可降低兩個群體間的負面刻板印象和偏見[7]。共同內群體身份可弱化原群體間的界限并使雙方不執著于各自的原群體身份,從而促進群體間關系的正向發展。

這一模型已成功應用于多個領域的群際沖突，其建構共同內群體身份的主要途徑有二：一是強調相似性，如“同為美國人”可緩解民主黨和共和黨人的政治態度極化[8]，“共同的目標”可促進不同科室醫生的合作[9]，共同的學生身份可提升不同種族學生間的親社會行為[10]和民族融合[11]；二是強調不同群體的共同遭遇,如突出猶太人和巴勒斯坦人同是“戰爭的受害者”可降低雙方的受害者競爭心理[12]。這些研究均根據兩個子群體特征靈活地再類型化為合適的共同內群體身份。

但是，以往對共同內群體認同模型的應用多集中于種族和政治沖突，其歷史淵源深、沖突強度大、組織化水平高，且對立群體具有明顯的生理(或種族)或政治屬性(如黨派)。該模型雖在改善醫患關系的研究中得到過初步應用[13]，但該研究以美國黑人患者與白人醫生的互動為背景,其實質仍聚焦于美國社會的種族歧視而非醫患沖突?，F實中的醫患沖突一般為弱強度沖突，通常以人際層面的糾紛和網絡空間中的言語攻擊為主，極少出現集群行為或有組織的攻擊行為。其次，醫患雙方在沖突中受到的傷害往往不一致，因此較難提取相似的遭遇來建構共同內群體身份。此外，醫患沖突主要發生在具有共同國民身份或民族身份的群體之間，是一種基于職業分工而非政治理念或民族認同的分野而形成的沖突,故不適合套用以往緩解政治或種族沖突的方法來建構共同內群體身份。

為此，本研究采用Anderson 等[14]在其觀點性文章中的設想來建構醫患共同內群體身份。該文章呈現了以“艱難的醫生,艱難的患者”為主題的漫畫，其中并置描繪了醫患相似的生活情境,如醫生因沒時間陪伴女兒而感到難過，患者因第二天的檢查而焦慮。研究者預想這種方式可激發醫生和患者對彼此的共情。此設想有三點值得借鑒：首先，醫生和患者均處于特定的職業角色，可能面臨工作或人際關系壓力等多重應激源。提醒患方“醫生也是某個機構的職工”這一事實,或能激活公眾對醫患之間共同的“普通職工身份”的感知,進而建構醫患共同內群體身份；其次，通過敘事來建構共同內群體身份。敘事說服(narrative persuasion)指以故事形式使受眾體驗到強烈的情緒和對故事產生認同，可有效引發態度改變[15，16]；第三，通過并置的圖片來呈現信息。視覺途徑呈現敘事信息能夠使受眾在大腦中主動建構故事，體驗到的真實性也更高[17]。當兩幅圖像并置時，大腦會自動給這個序列分配敘事上的相關性[18]。因此,假設將醫生和患者的日常生活視覺敘事并置呈現可有效改善對醫態度。

此外，以往研究中，講述共同遭遇來建構共同內群體身份通常以消極內容(如戰爭的受害者[12])為主，這主要因為共同經歷相似消極情緒事件可促進合作行為[19]。但根據積極共振理論(positivity resonance theory)[20]，共享的愉悅經歷、積極的共同情緒體驗同樣可增加親社會傾向[21]。因此,作為延伸考察內容，本研究加入積極敘事，并進一步假設與消極敘事類似,共同積極敘事也可改善醫患關系。

綜上,本研究主要考察建立醫患共同內群體身份的雙向敘事與僅展示醫生生活的單向敘事相比是否可改善醫患關系。實驗1的數據采集完成于2020年1 月,由于疫情威脅可能對公眾的社會心態產生影響[22]，公眾對醫生群體的印象可能出現暫時性提高。為此，于2020 年3 月對實驗進行重復(實驗2)，以驗證結果的穩健性。

1 研究方法

1.1 實驗設計

兩個實驗均采用2(敘事模式：雙向vs.單向)×2(敘事類型:消極vs.積極)的被試間設計。因變量包括兩類，一類為被試對實驗材料的直接反應，包括感知真實性、由材料激發的情感程度和對材料中醫生的認同；另一類則脫離實驗材料，為被試對醫生群體的態度，包括對醫印象、醫患親密度和對醫信任。此外設置不提供干預措施的對照組，只測量醫患親密度和對醫生群體的印象及信任。

1.2 被試

使用G-power 估算樣本量(effect size=0.25;P＜0.01;power=0.80),估算結果為每組48人。為確保有效數據數能達到此目標，每組收集數據60份。兩個實驗均發放實驗問卷300(60×5)份。在材料呈現后設置了注意檢查題目,未通過者的數據予以刪除。

實驗1的被試為無醫學教育及工作背景的天津某公司員工,獲得有效數據244份(有效率81%)。其中男性105 人(43%)，平均年齡36 歲(SD=9.7 歲)。實驗2的被試為上海、天津、西安疫情后復工的企業員工，均無醫學教育及工作背景，獲得有效數據257份(有效率為86%)。其中男性102 人(40%)，平均年齡37歲(SD=11.8歲)。

1.3 材料

以對醫生和其他職業者的訪談素材為材料，按時間順序編制名為“醫生的一天”的漫畫，漫畫內容從早晨起床開始，到晚上回家結束，共10 個場景。對應醫生漫畫的每一個場景，編制相似內容的名為“上班族的一天”的漫畫。雙向敘事組將醫生和上班族的漫畫并置呈現，單向敘事組只呈現醫生漫畫。消極敘事由訪談中獲得的醫生和其他職業者的工作和生活中經歷的共同煩惱事件組成，如醫生受到患者的指責、上班族受到客戶的指責(圖1A)；積極敘事根據消極敘事進行匹配性編寫，如醫生受到患者的指責對應醫生受到患者的感謝(圖1B)。

圖1 消極雙向敘事(A)和積極雙向敘事(B)示例

1.4 研究工具

1.4.1 感知真實性量表 采用Canter等[23]編制的感知真實性量表測量參與者對干預材料的感知真實性。共10個題目，采用10點計分，分數越高代表感知真實性越高。實驗1和實驗2的α系數分別為0.98和0.97。

1.4.2 情感激發量表 采用de Graaf 等[24]修訂的情感激發量表測量干預材料激發參與者的情感程度。共4個題目，采用7點計分，分數越高代表情感激發程度越強。實驗1和實驗2的α系數分別為0.97和0.92。

1.4.3 認同量表 采用de Graaf 等[24]修訂的認同量表測量參與者對干預材料中醫生的認同程度。共8個題目，采用7點計分，分數越高代表對材料中醫生的認同越高。實驗1 和實驗2 的α系數分別為0.94和0.97。

1.4.4 自我他人融入量表 改編自我他人融入量表[25]來測量醫患親密度。采用單一條目、圖示性的方法，兩個圓圈之間的交集越大，則代表親密度越高。共使用7組圓圈進行7點計分，分數越高代表醫患群體之間的關系越親密。

1.4.5 刻板印象量表 采用管健和程婕婷[26]修訂的刻板印象量表測量參與者對醫生群體的印象。共6個題目，采用5點計分，分數越高代表參與者對醫生群體的印象越正面。實驗1 中前測和后測的α系數分別為0.94和0.95；實驗2中前測和后測的α系數分別為0.90和0.94。

1.4.6 現實性醫患信任量表 采用呂小康等[27]編制的現實性醫患信任量表，用于測量參與者對醫生的信任。共13個條目，采用5點計分，分數越高代表對醫信任越高。實驗1 和實驗2 的α系數分別為0.92和0.94。

1.5 實驗程序

在公司辦公室、會議室等場合，采用現場一對一或一對多的形式進行問卷填寫。步驟如下：(1)請被試評價對醫生群體的印象和醫患親密度。(2)提供給被試五支外觀一致的筆,每支筆底部標有編碼(分別為a、b、c、d、e)。請被試隨機從中選擇1支，根據編碼對被試提供相應的干預材料(a 為雙向/消極，b 為雙向/積極，c 為單向/消極，d 為單向/積極, e 為控制組)。請被試閱讀材料并填寫操作檢驗題目。(3)依次填寫感知真實性、情感激發和認同量表，并再次評價對醫生群體的印象和醫患親密度，以及填寫對醫信任?？刂平M被試直接填寫對醫信任。(4)填寫人口統計學信息(性別、年齡和教育水平)后收回問卷，檢查作答完整性，發放實驗禮品，并解釋實驗目的。

2 結果

以敘事模式和敘事類型為自變量進行兩因素方差分析。對感知真實性、認同、情感激發和對醫信任的分析中，將醫患親密度和對醫印象前測作為協變量納入分析。對醫患親密度和對醫印象的分析則使用后測減前測的差值，即印象提升和親密度提升。此外，將對因變量產生影響的人口統計學變量作為控制變量納入分析。

2.1 實驗1結果

實驗1的描述性統計結果見表1。

表1 實驗1描述性統計結果

以感知真實性、認同和情感激發為因變量的結果顯示：敘事模式對感知真實性和認同的影響均顯著，雙向敘事下感知真實性更高(F(1,190)=5.11,P=0.03,偏η2=0.03)、認同更高(F(1,190)=6.61,P=0.01,η2=0.03)。敘事模式對情感激發的影響邊緣顯著，雙向敘事下情感激發更高(F(1,190)=3.41,P=0.07,η2=0.02)。敘事類型對感知真實性、情感激發和認同的影響均顯著，消極敘事下感知真實性更高(F(1,190)=84.29,P＜0.001,η2=0.31)、情感激發更強(F(1,190)=93.41,P＜0.001,η2=0.33)、認同更高(F(1,190)=76.60.49,P＜0.001,η2=0.29)。這三個因變量均未發現敘事模式和敘事類型的交互作用。

以印象提升、親密度提升和對醫信任為因變量的結果顯示：雙向敘事下的印象提升(F(1,190)=7.58,P=0.004,η2=0.04)、親密度提升(F(1,190)=28.66,P＜0.001,η2=0.13)和對醫信任(F(1,191)=4.84,P=0.03,η2=0.03)更高；消極敘事下的印象提升(F(1,190)=8.62,P=0.04,η2=0.43)、親密度提升(F(1,190)=4.16,P=0.04,η2=0.02)和對醫信任(F(1,191)=23.57,P＜0.001,η2=0.11)更高。敘事模式和敘事類型對親密度提升的交互作用顯著(F(1,190)=9.33,P=0.003,η2=0.05)。進一步簡單效應分析發現,在消極敘事條件下，雙向敘事下親密度提升(F(1,190)=35.68,P＜0.001,η2=0.16)更高；在積極敘事條件下，敘事模式對親密度提升的影響不顯著。敘事模式和敘事類型對對醫信任的交互作用顯著(F(1,191)=3.99,P=0.05,η2=0.02)。在雙向敘事的條件下，消極敘事能夠顯著提升對醫信任，F(1,191)=23.19,P＜0.001,η2=0.11；在單向敘事的條件下，敘事類型對對醫信任的影響邊緣顯著，F(1,191)=2.88,P=0.09。

最后，將控制組加入分析，以組別為自變量，分別對印象后測、親密度后測和現實性信任進行單因素方差分析。多重比較結果顯示：雙向消極敘事和單向消極敘事的印象得分均顯著高于控制組(P雙向消極＜0.001;P單向消極=0.001)；雙向消極敘事、單向消極敘事和單向積極敘事的親密度得分均顯著高于控制組(P雙向消極=0.001;P單向消極＜0.001;P單向積極=0.02)；雙向消極敘事和單向消極敘事的現實性信任得分高于控制組(P雙向消極＜0.001;P單向消極=0.001)。

2.2 實驗2結果

實驗2的描述性統計結果見表2。

表2 實驗2描述性統計結果

雙向敘事下感知真實性(F(1,199)=5.81,P=0.02,η2=0.03)更高，但敘事模式對情感激發和認同的影響不顯著；消極敘事下感知真實性(F(1,199)=45.68,P＜0.001,η2=0.19)、情感激發(F(1,199)=35.15,P＜0.001,η2=0.15)和認同(F(1,199)=19.22,P＜0.001,η2=0.09)更高；僅在認同上發現敘事模式和敘事類型的交互作用(F(1,199)=5.15,P=0.02,η2=0.03)。簡單效應分析發現，在單向敘事條件下，消極敘事的認同得分顯著高于積極敘事(F(1,199)=21.75,P＜0.001,η2=0.10)；雙向敘事條件下，消極敘事與積極敘事的認同得分無差異。

敘事模式對印象提升、親密度提升和對醫信任的影響均顯著，雙向敘事下印象提升(F(1,199)=5.23,P=0.02,η2=0.03)、親密度提升(F(1,199)=65.14,P＜0.001,η2=0.25)和對醫信任更高(F(1,199)=25.44,P＜0.001,η2=0.11)。敘事類型及敘事類型與敘事模式的交互作用均不顯著。

雙向消極敘事組和雙向積極敘事組的印象得分顯著高于控制組(P雙向消極＜0.001;P雙向積極＜0.001)，其他組與控制組無顯著差異。雙向消極敘事組、雙向積極敘事組的親密度得分顯著高于控制組(P雙向消極＜0.001;P雙向積極＜0.001)，其他組與控制組無顯著差異。雙向消極敘事組和雙向積極敘事組的對醫信任得分高于控制組(P雙向消極＜0.001;P雙向積極＜0.001)，其他組與控制組并無顯著差異。

3 總討論

醫患信任的結締需雙方共同努力以達成良好的醫患關系：醫生提供治療與關懷，患者回以尊重與理解。實驗結果表明，雙向敘事可有效改善被試對醫生群體的態度。實驗材料來自對醫生群體的日常工作和生活狀況的訪談，并未刻意呈現醫生專業、無私、高尚等主題,即更傾向于建構醫生的“普通職業者”而非“專家”身份。同時，將醫生和其他職業者的日常生活事件用漫畫并置，以暗示被試“醫生也屬于普通職業者中的一員”。這種形式賦予被試更多的主動性，可引導其閱讀過程中主動建構認同并賦予材料主觀意義，從而實現態度改變。這具有理論和實踐上的雙重價值。

首先，本研究從理論上拓展了共同內群體認同模型的應用范圍。共同內群體認同模型以往主要被應用于種族、戰爭、黨派沖突等高度政治化和意識形態化的沖突中[8，12]，或普通人對肥胖人群[28]等具有社會污名屬性群體的態度改變研究中。對于醫患沖突這類基于職業分工而形成的、不涉及政治內容的群際沖突還較少得到驗證。本研究以醫生生活為背景，驗證共同內群體認同模型對改善患方對醫態度的作用，從而拓展了該模型在更一般性的群際關系領域中的應用價值。此外，以往對共同內群體認同模型的應用通常采用理性說服，如使用文本信息建構醫患的共同內群體身份[13，29]。本研究采用雙向視覺敘事來建構醫患共同內群體身份則拓展了共同內群體認同模型的應用形式。

其次，實驗結果對改善醫方形象的媒體建構提供了啟發。有效的醫生形象傳輸，固然離不開對醫生作為健康專家的職業化塑造和特殊時期對其作為“白衣戰士”的英雄化敘事，但同樣離不開對醫生作為普通職工的常人化描繪。若醫生形象的宣傳只局限于“救死扶傷”“大愛無疆”等突出其專業崇高感的單一策略，就可能不斷強化患者對醫生群體的特異性身份認知，進而潛在地加劇醫患間的群際對立。對醫療咨詢網絡平臺的調查發現，醫生在和患者的對話中不僅會建構其專家身份，也會通過使用“我”來稱呼自己或對患者使用親密的稱呼等方式來建構普通人身份，以拉近與患者的社會和心理距離[30]。這說明在公眾媒體中需傳遞多元化的醫者形象。

本研究實驗1 未發現積極敘事的作用，這或與材料本身有關。消極敘事材料來自于訪談，積極敘事材料則是匹配消極敘事的自編內容。這可能使被試在材料內容上不能產生共情，而非不能共情醫生的積極情緒。因此，這一結果只能說明本研究中所設計的積極敘事作用有限，后續研究可采用更具真實性的積極事件。另外，本研究建構的“普通職業者身份”脫離醫患互動情境，后續研究應進一步探索在醫療互動的情境下，同時呈現醫生視角和患者視角的敘事是否可改善醫患關系。