基于SC-IAT和AMP的護士內隱死亡態度研究

張慧琳，何世佳，2

（1.中南大學湘雅二醫院護理教研室，長沙 410011；2.中南大學湘雅護理學院，長沙 410013）

死亡是人類亙古不變的話題。社會生產力的發展和醫療技術水平的提高使人類的壽命得以延長，疾病譜也發生了改變。在人口老齡化進程加快、影響加深的今天，“死亡”這個話題更應引起人們的重視。死亡態度是指個體對死亡表現出的相對穩定的、內在的心理傾向[1]。護士是臨床一線工作者，是接觸死亡事件最多的人群之一，作為死亡教育的接受者、推廣者，安寧療護的實施者，其死亡態度會影響面對死亡事件時的情緒，同時影響著處理死亡事件時的策略與行為[2]，對臨終者的護理質量有重要影響[3]。目前，國內外很多學者對護士的死亡態度進行了調查，研究發現護士的死亡態度多偏向自然接受[4，5]。多數研究采用的是訪談法或問卷法，也就是自我報告的方法[4，6]。然而，受到社會贊許性和職業特征等因素的影響，自我報告的方式可能并不能反映報告者的真實態度，報告者存在主觀掩飾的可能性[7]。

內隱態度是個體無意識的痕跡，會影響個體的認知、情感和行為傾向[8]。但目前很少有研究測量被試者對“死亡”這一客體的內隱態度。目前僅有少量研究對大學生和醫學生進行了內隱死亡態度的測量，其結果顯示大學生和醫學生在內隱層面對死亡持消極態度，消極程度處于中等水平[9]。大學生的內隱與外顯死亡態度相互獨立[10]，這與雙重態度模型（dual attitude model,DAM）[11]的觀點不謀而合：我們關于人或事的自動的內隱態度通常與受意識控制的外顯態度不同。借鑒內隱記憶的研究方法，內隱社會認知領域應用最為廣泛的方法是基于反應時的測量方法，常用于測量內隱態度的內隱聯想測驗（implicit association test, IAT）[12]就是此范式的一種新方法。IAT 在生理上以神經網絡模型為基礎，在認知上以態度的自動化加工為基礎。神經網絡模型認為個體將信息存儲于一系列按照語義關系分層組織起來的神經聯系的結點上。IAT的理論基礎則主張人的認知核心就是一種聯結，因此，兩個概念的關系可以通過測量二者在神經聯結上的距離來判斷。單類內隱聯想測驗（single category implicit association test, SC-IAT）改進了傳統IAT 測驗所得結果為兩類客體相對態度的不足，具有良好的信效度，常用于評價單一態度對象。目前少量針對“死亡”的內隱態度研究皆采用IAT 或SC-IAT 進行測量[10]。內隱社會認知的研究方法除了上述提到的反應時范式，還有啟動效應、判斷潛伏期測量、投射測驗等[13]。其中情感錯誤歸因程序（affect misattribution procedure,AMP）是投射型內隱研究范式的代表之一，近些年得到了更多的關注和更廣泛的應用。AMP 的測量指標是不同啟動物引發的愉快或不愉快的反應比例，通過這個反應比例可以判斷被試對于啟動物所代表對象的態度是相對積極還是消極的[14]。AMP可以通過指導語的修改對同一個態度對象進行外顯測量[15]。由于程序流程、啟動物的呈現方式和測量指標等方面的一致，使用AMP同時對個體的外顯態度和內隱態度進行測量后易于比較。而且測量結構上的相同排除了方法學上的干擾因素對外顯內隱態度相關性研究的影響，更關注于討論態度的外顯和內隱層面的心理結構異同。因此，本研究擬采用SC-IAT 和AMP 兩種方法來測量護士的內隱死亡態度，探究護士內隱死亡態度的存在性和穩定性以及與外顯死亡態度的關系。

1 實驗一：護士內隱死亡態度的SC-IAT測量

1.1 方法

1.1.1 被試 使用GPower 3.1 軟件計算被試量，設置參數為雙尾檢驗，效應量為0.5，α為0.05，1-β為0.8。計算得出配對t檢驗及單樣本t檢驗需34個樣本，積差相關分析需82個樣本，故本實驗需要82名有效被試。實驗一最終招募有效被試86 名。被試年齡在22～49 歲之間（32.53±6.36 歲），男性6 名，女性80 名，內科20 名，外科19 名，婦產科11 名，兒科10名，精神科10名，急危重癥科室16名。被試的視力或矯正視力正常，此前均未參加過類似實驗，熟悉基本計算機操作。被試在實驗前均填寫知情同意書，結束后獲得小禮品作為報酬。本實驗經過中南大學護理學院護理與行為醫學研究倫理審查委員會審核通過，編號為E2022136。

1.1.2 實驗材料 （1）概念詞和屬性詞：通過文獻檢索、互聯網搜索、課題組頭腦風暴搜集了“死亡”的概念詞30個，與死亡態度相關的屬性詞72個（正性詞36個，負性詞36個，認知、情緒、行為傾向三個維度各24 個）。選取內、外、婦、兒、精神、急危重癥六個科室的55名護士對初選詞匯進行評分，最能代表死亡或死亡態度的計5 分，最不能代表死亡或死亡態度的計1分。最后選出概念詞12個（病亡、過世、去世、死亡、逝世、離世、猝死、辭世、犧牲、死了、長逝、喪命）和屬性詞36個（認知、情感、行為傾向三個維度的正性詞各6 個，即理解、清楚、知道、明白、認識、了解；尊重、坦然、敬畏、釋然、從容、平靜；正視、接納、接受、直面、思考、慎重；負性詞各6 個，即困惑、無知、迷惑、生疏、迷糊、缺乏；絕望、悲哀、痛苦、傷心、難受、恐懼；抵觸、逃避、抗拒、否定、忌諱、不滿）。

（2）死亡態度描繪量表修訂版（Death Attitude Profile-Revised,DAP-R）：該量表由Gesser 等人[16]編制，Wong等人[17]修訂。本研究采用經過唐魯等人[18]文化調試后的版本。該量表包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受5 個維度，32 個條目。采用Likert 5點計分法，總分32～160分，各維度得分為該維度總分除以該維度條目數。

1.1.3 實驗程序 對每位被試進行單獨施測。實驗分為兩個部分，第一部分在Windows 10系統的電腦上完成內隱死亡態度測量，第二部分采用紙筆作答進行外顯死亡態度測量。利用E-Prime軟件編制認知、情感、行為傾向三個維度的SC-IAT程序，三個獨立的SC-IAT共同組成總的死亡態度SC-IAT。每個獨立的SC-IAT 均包含練習和測試階段（見表1）。為平衡順序效應和練習效應，按照入組時間對被試進行編號，使一半被試先進行相容任務，再進行不相容任務，另一半被試則相反。被試通過抽簽完成不同順序排列的三個獨立SC-IAT。

表1 SC-IAT 步驟

主試講解完基本要求后，每位被試根據指導語獨立完成操作，計算機自動記錄所有相關結果。實驗過程中被試端坐注視顯示屏，對屏幕中央出現的詞語分別用A鍵和L鍵進行反應。被試每做一次按鍵反應，程序都會給予反饋，若被試反應正確，屏幕中央會出現綠色的√，若反應錯誤，則屏幕中央會出現紅色的×，持續時間都是150ms。完成三個SCIAT 后進入第二部分，即使用紙筆形式對DAP-R 進行作答。主試現場檢查DAP-R 的完整性，對漏填、重復填寫項進行核對。整個實驗過程持續時間約為20分鐘。由于DAP-R屬于死亡凸顯材料的一種，為避免死亡凸顯效應對結果的影響[19]，所有被試都先完成內隱測量，再進行外顯測量。

1.2 結果分析

1.2.1 內隱死亡態度 參照前人研究[20]，數據處理步驟為：①剔除SC-IAT中反應時小于350ms或大于10000ms 的試次數據；②對錯誤試次的反應時進行替換，將該被試的反應時替換為被試該步驟的正確反應時的均值加上400ms；③計算正式測試中相容任務和不相容任務（即步驟2 和步驟4）的平均反應時以及不相容任務與相容任務平均反應時之差；④計算正式測試中所有正確反應試次的反應時的標準差；⑤計算相容任務與不相容任務平均反應時之差與所有正確反應時標準差的比值，此值即為D 值。被試在總SC-IAT 及三個維度的反應時皆呈現同一趨勢，即相容任務小于不相容任務（表2）。

表2 護士死亡態度SC-IAT相容任務與不相容任務反應時比較（n=86）

以0 為標準的單樣本t檢驗結果顯示，總SCIAT 及三個維度的D 值均顯著小于0（表3），說明護士的內隱死亡態度存在且偏向負性。

表3 護士內隱死亡態度內隱效應D值的t檢驗結果（n=86）

1.2.2 外顯死亡態度 護士DAP-R 的得分由高到低分別為：自然接受（4.23±0.61）、死亡逃避（3.14±0.86）、死亡恐懼（2.63±0.75）、趨近接受（2.57±0.75）、逃離接受（2.30±0.91）。結果顯示護士的自然接受維度得分最高。

1.2.3 內隱死亡態度和外顯死亡態度的相關 積差相關分析顯示，護士的內隱死亡態度和外顯死亡態度之間的相關性均無統計學意義。見表4。

表4 護士內隱死亡態度和外顯死亡態度相關性分析（r）

2 實驗二：護士內隱死亡態度的AMP測量

2.1 方法

2.1.1 被試 被試量計算方法同實驗一，本實驗也需有效被試82 名。實驗二最終招募有效被試84 名（2 名被試數據因對所有刺激做出同一反應被剔除）。被試年齡在21～52 歲之間（32.54±7.10 歲），男性11名，女性73名，內科19名，外科22名，婦產科9名，兒科10 名，精神科11 名，急危重癥科室13 名。被試的視力或矯正視力正常，此前均未參加過類似實驗，熟悉基本計算機操作。被試在實驗前均填寫知情同意書，結束后獲得小禮品作為報酬。本實驗經過中南大學護理學院護理與行為醫學研究倫理審查委員會審核通過，編號為E2022136。

2.1.2 實驗材料 以實驗一中選定的12 個概念詞為本實驗的“死亡”啟動詞（病亡、過世、去世、死亡、逝世、離世、猝死、辭世、犧牲、死了、長逝、喪命），另外參考前人文獻[21]，通過互聯網選擇12個常見餐具名稱（砧板、筷子、木鏟、調羹、托盤、蒸鍋、果盤、飯盒、餐刀、酒杯、餐墊、湯勺）作為中性啟動詞。參考以往研究[22]，選取48個對中國人而言無意義的希伯來語字符串作為目標詞。

2.1.3 實驗程序 對每位被試進行單獨施測。實驗分為兩個部分，均在Windows 10系統的電腦上完成。第一部分為內隱死亡態度測量。首先屏幕上呈現指導語：接下來您需要對希伯來語字符串進行評價，感覺愉快按“L”鍵，感覺不愉快按“A”鍵。請注意，在“+”后出現的詞語可能會影響您的評價，請盡量避免這一影響。您的評價并無對錯之分，請第一時間根據您的第一感覺進行按鍵。如果您準備好了，請按空格鍵開始。

屏幕首先出現紅色“+”注視點500ms，引導被試集中注意力，隨后出現啟動詞150ms。啟動詞包含“死亡”啟動詞和中性啟動詞兩部分。啟動詞隨機呈現，緊接著是空白屏，持續時間100ms。然后呈現目標詞，持續時間200ms，之后用空白屏進行掩蔽，同時在屏幕上指導被試進行按鍵反應。由于情感錯誤歸因至少持續2000ms[23]，故設置空白屏時間為2000ms，若超出此時間，則催促被試盡快按鍵進行評價。

第二部分為外顯死亡態度測量。AMP 的程序與第一部分相同，但是指導語不同：接下來您需要對“+”后出現的詞語進行評價，感覺愉快按“L”鍵，感覺不愉快按“A”鍵，請忽略后續出現的希伯來語字符串對您評價的影響。您的評價并無對錯之分，請第一時間根據您的第一感覺進行按鍵。如果您準備好了，請按空格鍵開始。整個實驗過程持續時間約為8分鐘。圖1為AMP的程序基本流程。

圖1 AMP程序流程圖

2.2 結果分析

2.2.1 內隱死亡態度和外顯死亡態度 分別計算被試在兩部分程序中對希伯來語字符串和啟動詞選擇感覺愉快的比例，使用EXCEL 和SPSS 26.0 對數據進行整理與分析。配對t檢驗結果顯示，被試對中性啟動詞后出現的希伯來語字符串愉快選擇比例顯著高于死亡啟動詞后出現的希伯來語字符串。在外顯態度上，被試對死亡啟動詞的愉快選擇比例顯著低于中性啟動詞的愉快選擇比例。結果顯示，無論是內隱態度還是外顯態度，相比于中性啟動詞，被試對“死亡”啟動詞有著更加消極的評價（表5）。

表5 AMP護士死亡態度t檢驗結果（n=84）

2.2.2 內隱死亡態度和外顯死亡態度的相關 積差相關分析顯示，在AMP 范式下，護士的內隱死亡態度與外顯死亡態度具有顯著相關（r=0.38,P＜0.01）。

3 討論

根據實驗一和實驗二的結果，通過SC-IAT 和AMP 這兩種測量方法測量的護士內隱死亡態度不僅存在而且具有穩定性，護士的內隱死亡態度偏向消極。這與前人對大學生[10]和醫學生[9]內隱死亡態度測量結果一致。一方面這可能與本研究態度測量客體“死亡”有關——死亡具有超經驗性，沒有人真正經歷過死亡、知道死后的世界是何種模樣，自然也沒有別人的經驗可以借鑒，而人天生恐懼未加經驗的東西；另一方面可能與所處的社會文化有關。傳統中國文化中與死亡有關的傳說、故事、習俗等大多帶有負向和否認色彩，提到死亡大多數人的反應都是不吉利。文化傳統的根深蒂固和社會習俗的長久浸染都可能是導致負向內隱死亡態度的重要原因[24]。此外，護士這一群體還具有其特殊性，在醫院這種高死亡喚醒的環境中工作很可能會使他們將患者的死亡事件投射到自己或親屬身上，繼而引發對死亡的恐懼和焦慮，成為個體的無意識痕跡[25]。以往研究針對內隱死亡態度的測量僅使用IAT 和SC-IAT 等反應時范式，本研究同時采用反應時范式中的SCIAT和投射型范式中的AMP驗證了護士內隱死亡態度在不同測量方法中均顯著存在，具有穩定性。

實驗一中使用DAP-R 測量護士的外顯死亡態度，結果顯示護士的外顯死亡態度為自然接受，這與其他研究結果相符[4，5]。說明在意識層面，護士能夠認識到死亡是生命中自然存在的一部分，每個人都不可避免，能夠較為平靜地接納死亡。但同時結果也顯示，死亡逃避這一維度得分超過中值3，說明在死亡態度的外顯層面上護士也表現出一定的負性傾向。實驗一分別采用SC-IAT和DAP-R測量了護士的內隱和外顯死亡態度，積差相關分析結果顯示二者之間并無關聯，一定程度上驗證了雙重態度模型，即內隱態度和外顯態度是分離的，二者具有不同的心理加工機制，是不同的心理結構。

實驗二中通過修改指導語使用AMP 對護士的內隱和外顯態度同時進行測量，結果發現護士的死亡態度在外顯層面和內隱層面皆偏向負性，且相比于內隱層面，護士外顯層面的死亡態度更為負向。積差相關分析結果顯示，通過AMP測量的護士死亡態度在外顯和內隱層面是顯著相關的。這與一些研究所得內隱和外顯態度高相關的結果一致[26]，是內隱-外顯態度同一論的佐證。為何兩個實驗在護士內隱和外顯死亡態度的相關性上會出現不同的結果呢？這一方面可能與測量方法有關，實驗一中采用SC-IAT和DAP-R分別對內隱和外顯死亡態度進行測量，實驗二內隱和外顯死亡態度均采用AMP，排除了測量結構上的差異和其他影響對比的干擾因素，因此相關性更高。SC-IAT是對“死亡”這個單一客體進行測量，而AMP則是通過死亡啟動詞和中性啟動詞之間的對比來測量護士對死亡的態度，更多地是一種相對態度。實驗一中的DAP-R 并沒有時間限制，而AMP第二部分對外顯死亡態度進行測量時仍同第一部分一致，設置了2000ms 的空白屏，超過此時間則會催促被試盡快反應。這些因素可能都會影響被試的反應。另一方面，實驗一中通過三個獨立的SC-IAT全面考察了態度的認知、情感和行為傾向三個維度，而實驗二中的AMP顯然更側重于態度的情感方面。二者的真實關系究竟如何，可能還需要未來研究提供更多證據。