基于“腦-心-腎-精室”軸探討早泄的病機及治療

★ 高大偉 唐博 謝成 俞旭君 李富豪 李廣森 常德貴（.成都中醫藥大學附屬醫院代謝性疾病中醫藥調控四川省重點實驗室 成都 60075；.成都中醫藥大學 成都 67；.成都中醫藥大學附屬生殖婦幼醫院 成都 6004）

早泄（premature ejaculation，PE）是男性最為常見的射精功能障礙，雖不危及生命健康，但嚴重影響患者的生活質量、夫妻感情及家庭幸福。近年來研究發現，射精行為實質上是一種中樞調控下的神經生理活動，既受大腦和脊髓射精中樞的調控［1］，又與外周神經感覺傳入異常及自主神經功能失調密切相關［2］。中醫認為，心腦共主神明，共同主宰人類的一切生命活動［3］。射精行為亦是在神明調控下的生命活動，具體表現為“心腦共主神明”調控“腎主封藏”。本文基于郭軍教授［4］提出的“腦-心-腎-精室”軸理論探討早泄的中醫發病機制及治療。

1 “腦-心-腎-精室”軸對男性射精的調控

1.1 心腦共主神明

《靈樞·邪客》記載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙臑榫髦?，主管神明，五臟六腑發揮其生理功能皆在神明的指令下進行，正如《素問·靈蘭秘典論》所指出的“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安……主不明則十二官?！??！鹅`樞·海論》認為“腦為髓之?！?，其乃元神之府，主藏元神，髓海充則元神存。元神為神之本體，人欲用其神明，則自腦達心，正如近代醫家張錫純所主張的“心腦共主神明”理論：神明之體藏于腦，神明之用發于心［5］。心腦共主神明，神明輕靈則臟腑和諧、精神正常、情志舒暢；神變則會情志失常，出現抑郁、焦慮、煩躁、失眠的精神心理疾病，亦會影響臟腑協調，出現形體消瘦、胸脅脹痛、陽痿早泄等病癥。

1.2 腎精充養心腦

腎為封藏之本，精之處也。無論是受之于父母的先天之精，還是脾胃運化而生成的后天之精均封藏于腎中，故有腎“受五臟六腑之精而藏之”的說法?！鹅`樞·經脈》認為“人始生，先成精，精成而腦髓生”。腎精能生髓，腦為髓之海，故腎精充則髓海實，髓充則神全；腎精虧虛，生髓不足，則髓?？仗?，元神失養。心主血，心神之用依賴于心血的濡養。中醫認為精血可以互化，腎精可化生血以充養心神。若先天不足、年老體衰、久病體虛、房事不節、過度手淫等導致腎精虧虛，心神失養，統攝能力下降，則會釀生各種神志、軀體疾病。

1.3 心、腦、腎共同調控精室的開闔

腎與精室作為心腦統帥下的臟腑，其生理功能受心腦所調控。張景岳認為，精之主宰在心，心腦主神，調節精室的藏泄［4］，正如《景岳全書·遺精》所謂“故精之蓄泄無非聽命于心”。人的性行為從情欲萌動、宗筋作強到精液排泄，都是在神的調控下進行的。人之情欲萌動必賴心火先動，心火乃君火，生理情況下心腎相交，君相安位，則精室開闔有度，精液適時而泄；若君火亢盛，火擾神明，心火不寧日久則引動相火，情欲一有萌動則心火先動于上，相火妄動于下，精因神動而先離其位，故而一有交合或未有交合而發早泄。若思慮太過，勞傷心神；暗耗心血，母虛及子，日久則脾失統攝，一有交合則神傷氣下而發早泄，正如《景岳全書·遺精》所謂“蓋遺精之始，無不病由乎心”。同理，早泄之始亦病由于心（腦）。

腎主封藏，精液之藏泄全賴腎氣之固攝，《素問·六節藏象論》明確指出了腎的封藏功能：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！本壹茨凶影?，大致涵蓋了前列腺、輸精管壺腹部、精囊腺及附睪等器官，《血證論》曰：“男子之胞，一名精室，乃藏精之處?！惫誓行陨持赜诰遥?］。而腎藏精是對其藏精功能的體現，前者為藏精之體，后者為藏精之用。精室隸屬于腎，精室依賴腎中精氣作用調控精竅開闔。腎藏泄有度，則精竅開闔有序；若腎封藏失司，則精室藏泄失用，精竅開閉無序，就會出現排精異常［4］。腎精不足，腎氣虧虛，則封藏失職，統攝無權，精室約束無權，則精關易開，故一有交合精液則外泄。

綜上所述，精室開闔受心、腦、腎三者共同調控。心腦主神，為司令中樞，下達指令，腎主封藏，直接調節精室開闔，精室的功能是在心、腦、腎等臟腑正常功能協同下實現的。故早泄的病位在精室，與心、腦、腎的功能失常密切相關，其制在心腦，其藏在腎。神明失守，腎氣不固，精室約束無權為其基本病機。

2 現代醫學視角下“腦-心-腎-精室”軸對早泄的調控

現代醫學認為，PE 是一種由心理、行為、神經內分泌、神經生物學等多因素共同導致的性功能障礙，其中神經生物學在PE 中發揮重要作用［7］。射精的本質是一種自主神經調節下的生理反射。位于龜頭、陰莖體及海綿體等部位的感受器，將接觸性沖動沿陰莖背神經、陰部神經等傳入神經傳輸到位于骶2-骶4 的脊髓泌精中樞和射精中樞，再通過傳出神經支配的射精器官而誘發射精。視聽刺激直接通過大腦射精中樞（視上前核、視上下核、中央前腦束等）的調節, 再下傳至脊髓射精和泌精中樞，最后通過傳出神經支配的射精器官完成射精［8］。

2.1 中樞神經與早泄發病

近年來，一些研究者運用PET、SPECT 以及fMRI 神經影像學技術研究男性正?；虍惓５纳渚δ苤袠猩窠洐C制。MA 等［10］應用fMRI 分析PE患者大腦低頻波動（ALFF）的變化，發現PE 患者的ALFF 在雙側海馬和丘腦中顯著降低，而在左梭狀體和舌狀回中則高于健康對照組。CHEN 等［11］通過fMRI 分析發現PE 患者右側額下回（額蓋部分）的ALFF 波幅較大，而右側中央后回ALFF 波幅則較低。ATALAY 等［12］運用MRI 成像發現，PE 患者尾狀核平均體積明顯大于健康對照組，且尾狀核體積與早泄診斷工具（PEDT）評分呈正相關，與射精潛伏期（IELT）呈負相關。上述研究表明，PE 患者存在大腦局部腦區功能活動改變及結構的異常，這可能構成PE 神經生物學的發病基礎。

2.2 中樞神經遞質與早泄發病

自從在治療抑郁癥過程中偶然發現抗抑郁藥物可引起射精障礙，以選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）為代表的抗抑郁藥物（如達泊西汀、帕羅西汀、舍曲林等）開始逐漸應用于PE 的治療。關于PE 發病機制的5-羥色胺假說日益受到研究者的關注。5-HT 是一種廣泛存在于中樞神經系統的神經遞質，現代研究認為PE 與5-HT和5-HT 受體功能障礙密切相關［13］。5-HT 與大腦射精中樞興奮性密切相關，5-HT 對射精具有抑制作用，中樞5-HT 含量的降低是發生PE 的危險因素之一［14］。相關研究表明，PE 患者血清平均5-HT濃度低于正常人群，在服用SSRIs 后血清平均5-HT濃度較治療前升高，并且患者的射精控制及IELT較治療前提高［15-17］。在射精調節過程中，5-HT受體也發揮著重要作用，其中5-HT1A、5-HT1B和5-HT2C 3 種受體亞型與PE 發生的相關性較高［13］。5-HT1B 和5-HT2C 受體興奮可使射精潛伏期延長, 延緩射精；與之相反, 激活5-HT1A 受體則可促使射精的潛伏期縮短, 加速射精［2］。5-HT除與受體結合發生調節射精效應外，還會與突觸間隙細胞膜上的5-HT 轉運體（5-HTT）結合而被重新攝取，再攝取的5-HT 在胞漿內被分解失活，從而調控5-HT 信號強度和持續時間［18］。5-HTT 是SSRIs 發揮延遲射精作用的靶點，通過抑制5-HTT對5-HT 的攝取，維持5-HT 在突觸間隙的濃度，從而達到延遲射精的目的。

2.3 外周神經與早泄發病

PE 和陰莖外周神經的敏感度高亦有相關性。清代葉天士在《秘本種子金丹》中就有對陰莖過于敏感導致早泄的記載：“男子玉莖包皮柔嫩，少一挨，癢不可當，故每次交合，陽精已泄，陰精未流，名曰雞精?！盨UN 等［19］通過陰莖背神經體感誘發電位技術發現，PE 患者體感誘發電位的潛伏期短于健康組，說明PE 患者陰莖感覺興奮性增強。當予PE 患者局部麻醉藥物涂抹龜頭及陰莖，陰莖背神經及龜頭體感誘發電位明顯延長，局麻藥物可能會延遲陰莖及龜頭的感覺潛伏期并降低其過度興奮性［20］。

2.4 腎上腺素能神經與早泄發病

射精過程還受到腎上腺素能神經的調控。腎上腺素能神經主要分布于膀胱、前列腺、附睪、輸精管及精囊等部位，可參與調控腺體內的分泌、輸精管的蠕動、膀胱頸及前列腺的平滑肌收縮等，是調節射精過程的主要神經。臨床研究顯示，PE 患者服用α-腎上腺素能受體阻滯劑可延長IELT，其機制與該類藥物可減緩射精管、輸精管、精囊、前列腺及后尿道平滑肌松弛，收縮、蠕動頻率下降，從而延緩泌精排精過程，延長射精時間［21］。

綜上所述，PE 的發病機制是一種多因素共同參與下的神經調控失常。中醫的“心腦共主神明”理論與神經系統功能有高度相似性，因此，從神經生物學角度認識射精調控機制，為從“腦-心-腎-精室”軸角度認識早泄的病機提供了現代醫學的理論支持。

3 從“腦-心-腎-精室”軸論治早泄

心腦主神共同調控腎與精室藏泄，安心神、調腦神為治療本病的關鍵［4］。腎主封藏，腎精化氣直接關系到精室的開闔，補腎固精為治療本病的根本。同時再加用澀精止遺之品，加強收澀之力，以提高本病的療效。

安神調腦臨床常用養心安神或重鎮安神的中藥。譚新華教授治療早泄臨床常用酸棗仁、遠志2味中藥調養心神。酸棗仁為養心安神之要藥，其味甘酸性平，可入心、肝兩經，能養心陰、益肝血而安神志；遠志辛溫，性善宣通，既能通心氣，又可寧心神，兼通腎氣之功，為交通心腎、安神定志之要藥。兩藥配伍，既能養心血以寧心安神，還能交通心腎使水火既濟［22］?，F代藥理研究發現，遠志提取物可以提高抑郁癥模型大鼠海馬中5-HT 的水平［23］。龍骨、牡蠣為重鎮安神常用藥對，2 味中藥又具有收斂固澀的功效，早在《金匱要略》中就有其治療早泄的記載：“男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。臨床研究證實，桂枝加龍骨牡蠣湯可顯著提高PE 患者的IELT、射精控制力及性生活滿意度，還可以提高血清5-HT 水平［24］。安神調腦還應考慮心腎不交、心虛膽怯、膽虛痰擾等因素對神志的影響。心腎不交，腎水不足不能上濟于心，心火亢于上擾及心神，日久相火亦妄動于下則擾動精室而發早泄，臨床常用知母、黃柏等藥物滋陰降火，二者相須，陰生火降，陰陽調和，神寧精固。有研究證實，知母所含的有效成分可提升下丘腦及海馬的5-HT 水平［25］。心虛膽怯則心神不寧，神不守舍，故心神一有萌動則發早泄；膽虛則易夾痰，痰火生則神不寧甚矣。臨床可用溫膽湯類方劑寧心安神定志［26］。溫膽湯類方劑能夠提高抑郁癥大鼠海馬和前額皮質5-HT 含量，降低海馬5-HT1A 蛋白表達水平。

腎精氣化是發揮腎主封藏的基礎，腎精又可充養髓海，精足則髓足，所以能作強。運用補腎固精法治療早泄當兼顧腎精及腎氣兩方面，精不足則氣不化，氣不化則精不固。臨床可用金匱腎氣丸補腎固精，方中六味之品填腎精之不足，桂附2 味助陽化氣，助腎氣的固攝之力。實驗研究表明，金匱腎氣丸可提高恐懼應激狀態下仔鼠血漿5-HT 濃度［27］?，F代研究發現，多種補腎類中藥（如淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、枸杞子、黃精、石斛等）均具有通過提高中樞5-HT 濃度達到改善抑郁癥的效果［28］。抑郁癥與PE 有相同的發病機制，PE 患者同時伴有抑郁、焦慮等不良情緒［29］。補腎法具有腦、心、腎同調的效果，同時為從“腦-心-腎-精室”軸治療早泄提供了科學依據。在補腎固精的同時，還應注意有無濕熱下注、瘀血阻滯等病機變化，臨證加以清利、泄濁、通瘀之品，使腎與精室藏泄有度。

澀精止遺之法為治標之策，應當在把握病機的基礎上酌情加以澀精止遺之品。若誤用則有“閉門留寇”之弊，臨證之時屬純虛無實之證方可使用。金櫻子味酸而澀，功專固斂；芡實甘澀收斂，善益腎健脾固精，二者相須為用效如仙方，故名“水陸二仙丹”。徐福松教授臨床常用水陸二仙丹加味治療脾腎兩虛型早泄，取其補腎健脾澀精之效［30］。蓮子味甘而澀，入腎可益腎固精，亦可入心經，交通心腎以安神，同時兼有補腎固精安神之功。蓮子中所含的生物堿類成分具有明顯的抗抑郁作用，其機制可能與5-HT 傳遞相關［31］，這也可能是治療早泄的基礎。金鎖固精丸為治療精滑不禁之要方，方中沙苑子為君，《本經逢原》謂其“為泄精虛勞要藥，最能固精”，同時又兼備蓮子、龍骨、牡蠣等安神固精之品，心腎同調，標本兼顧。此外，金鎖固精丸同樣具有提升血清5-HT 濃度的作用［25］。

據此思路，郭軍教授臨床常以“貫葉連翹-蓮子心-巴戟天-沙苑子”為基礎的翹芍方治療早泄。貫葉連翹入腦醒神，可調腦神；蓮子心清瀉心火，以安心神；巴戟天溫補腎陽，促勃起以延時；沙苑蒺藜補腎固精，入精室助閉藏，四藥合用，重視腦、心、腎、精室之間的聯系，安神醒腦、補腎固精、形神共治。臨床研究證實，翹芍方可有效延長PE 患者的IELT 時長，并提高性生活滿意度［32］。翹芍方還可以增加PE 大鼠模型下丘腦5-HT 含量［33］，這可能是翹芍方治療PE 的基礎。

綜上所述，“腦-心-腎-精室”軸是調控男性射精行為的基礎，心腦共主神明，腎主封藏，三者共同調控精室開闔，神明失守，腎氣不固，則精室約束無權，精液藏泄失控，釀生早泄?，F代醫學對早泄的認識是一種神經調控失常，5-HT、轉運體及受體功能障礙在其發病中起重要作用，這與心腦主神失常為早泄的發病基礎具有相通性?；凇澳X-心-腎-精室”軸論治早泄當以安神調腦、補腎固精治其本，澀精止遺治其標?，F代藥理學研究發現，安神、補腎、澀精類中藥具有改善5-HT水平的作用，具有SSRIs相同的功效，同樣為從“腦-心-腎-精室”軸論治早泄提供了科學基礎。但是，從“腦-心-腎-精室”軸論治早泄的臨床研究仍然較少，其科學內涵有待于進一步豐富。