樓麗華“四辨識病”診療乳腺增生病

黃 芳 王爐依 陳靈吉 邢 政 沃立科 樓麗華

樓麗華教授系國家級名中醫，浙江省國醫名師，浙江中醫藥大學附屬第一醫院乳腺病中心創始人，在40 余年乳腺外科臨床工作中，總結出了“辨病、辨證、辨體、辨位”相結合的“四辨識病”診療模式，全面把握乳腺疾病的發生發展規律，采用中西醫結合治療，療效顯著[1-2]。筆者有幸侍診，獲益良多，現擷其“四辨識病”診療乳腺增生病經驗介紹如下，以饗同道。

1 辨 病

西醫學認為，乳腺增生病是指乳腺導管和小葉增生過度而退化過程失常，以及纖維結締組織進行性生長所導致的一種既非炎癥性也非腫瘤的良性乳腺疾病。根據組織病理形態，本病可分為5 種類型，即囊腫、大汗腺樣化生、乳管上皮增生、乳頭狀瘤病、腺管型腺病，后三者被歸于不典型增生，易發生癌變[3]。西醫辨病主要觀察疾病生理、病理的變化，是一種微觀、局部的辨病。中醫學認為，本病屬于“乳癖”范疇?！动兛菩牡眉罚骸啊腥橹薪Y核，形如丸卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長，此名乳癖?！敝嗅t辨病主要從癥狀表現、發病原因角度出發，是一種宏觀、整體的辨病，但是由于其具有模糊性，不能對疾病的發生、發展、傳變和預后作出簡明確切的闡述，且不利于與患者溝通。因此，樓老師主張以西醫辨病為主，結合中醫辨病，在明確疾病性質的基礎上再進行辨證、辨體、辨位，以求全面、準確把握本病，防止誤診漏診。對于不典型增生者，樓老師主張盡早手術切除，同時使用中藥調理，以防再發。西醫學認為，本病的發病機制主要與雌、孕激素比例失調，催乳素分泌升高有關，該認識也是檢驗中醫藥治療效果的重要依據。

2 辨 證

樓老師將本病病因病機歸于肝郁氣滯、痰瘀互結、沖任失調三類，認為本病與肝、脾胃、沖任有密切關系。情志不暢，郁悶憂思，所愿不得志，則肝氣不疏，失于條達，氣機壅滯，結于乳房而成腫塊。氣為血之帥，氣機郁滯不通則不能推動血行，日久而成血瘀之虞；飲食不節，過食肥甘，或肝郁乘脾，脾虛則運化失司，津液輸布失常，日久聚濕成痰，或肝郁化火，灼津為痰，凝于乳絡亦成腫塊。沖任二脈隸屬于肝腎，關系于脾胃，納肝、腎、脾胃之氣血以平調之，上行為乳，下行為經[4]。先天稟賦不足、后天勞傷過度，或年老腎氣不足，一則無以濡養沖任，則沖任澀滯不通；二則水不涵木，木失疏泄；又或肝氣郁滯，沖任氣血運行不暢而生瘀血；或飲食不節，脾失運化生痰瘀阻于沖任，皆可導致沖任失調，乳脈瘀阻而發為乳癖[5]。綜上所述，肝郁氣滯既可造成痰凝血瘀，又可導致沖任失調，是乳腺增生病的首要病機，情志因素則為本病的關鍵因素；痰凝血瘀既是病理產物，又是致病因素，在本病的發生中屬標；而沖任失調則是因腎虧、肝郁、氣滯、痰凝、血瘀等多種病因導致的結果，因其在乳房生理病理中的特殊作用，為乳腺增生病的重要病機。

歷代醫家在乳癖的治療中往往專注于其中某一病機，然而，樓老師結合多年的臨床實踐發現，本病往往不是單一病機致病，多為三種病機合而致病。因此，創造性地提出了三種病機兼治的治療思想，即“三機調增”學術思想，主張在疏肝理氣的基礎上兼顧調攝沖任，佐以化痰活血，三機并調，標本兼治。

3 辨 體

體質是人體本原的個體性質，受先天稟賦、后天因素的綜合影響，與疾病的發生、轉歸和預后都有密切的關系[6]。因此，中醫體質類型的辨識，對明確乳腺增生病的病機側重、證型等具有重要意義。有研究顯示，乳腺增生病患者以氣郁質最為多見，其次為氣虛質、瘀血質、痰濕質等，血瘀質和痰濕質相比其他體質更易患囊性增生或腺瘤樣增生[7]。中醫體質辨識不但可以指導臨床用藥，還有助于判斷病變類型，為選擇臨床治療方案提供依據。

辨體論治還體現了中醫學“治未病”的思想。中醫藥治療乳腺增生病療效可喜，然而停藥后極易反復，究其原因，即患者的體質具有相對穩定的特點。因此，樓老師在使用湯藥調理的同時，還注重飲食、運動、生活作息，尤其是情志的調整；對于一些乳腺增生病反復發作的患者，樓老師則推薦使用膏方，緩調人體氣血陰陽，達到陰平陽秘，防病祛病之功，以求治其本[8]。

4 辨 位

辨位論治是中醫外科學的一大特點，樓老師將乳腺病的辨位論治歸于兩方面，一是辨乳頭和乳房；二是乳房的經絡辨證?！锻饪普凇吩疲骸胺蛉椴≌?，乳房陽明胃經所司，乳頭厥陰肝經所屬?！睒抢蠋熣J為，胃屬土，主受納，秉受水谷之精微化生氣血，濡養乳房，女子乳房的形態維持及哺乳功能有賴于胃經氣血支持，因此女子乳房為陽明胃經所司；乳頭為諸乳管匯聚開口處，肝屬木，主疏泄，肝之疏泄功能對乳頭的通暢有重要的作用，因此乳頭為厥陰肝經所屬。在臨床實踐中，對于乳頭疼痛或溢液溢血的患者，樓老師在排除惡性腫瘤后，喜以疏肝破氣之物化解郁結之氣；在乳腺增生病整體的治療上，樓老師則在注重疏肝理氣的同時始終秉持“脾胃為后天之本”的原則，處處顧護胃氣。如面對肝郁氣滯日久而脾胃氣虛明顯的患者，若重用疏肝理氣之品，因其辛溫香燥，有耗氣傷陰之虞，此時可選擇生麥芽，既可疏肝，又無溫燥之弊，且能健脾開胃。

乳房的經絡辨證則是以經絡理論為指導，根據乳房病變的發生部位，進行分經辨證的方法。乳房位于胸中，為“宗經之所”，是多條經脈匯聚之所。足陽明胃經之直者，貫乳中；足厥陰肝經，布胸脅；足少陰腎經，經乳內側；足太陰脾經，經乳外側；手厥陰心包經，自乳外側天池穴出表；沖任二脈皆起于胞中，任脈行于兩乳之間；沖脈挾臍上行，至胸中而散。在乳腺增生病中，根據疼痛或腫塊發生的部位，進行經絡辨證：若疼痛或腫塊位于乳房內側，多責之腎及沖任二脈；位于乳頭下方，多責之胃經；位于乳頭上方，多責之肝經及胃經；位于乳房外側，多責之脾經；位于乳房外上象限，則應考慮心包經。經絡辨證不但可以指導臨床用藥，還是指導穴位埋線取穴的重要依據。

5 治 療

5.1 中藥內服 樓老師根據“三機調增”學術思想，化裁柴胡疏肝散為“樓氏消增湯”，由柴胡、郁金、白芍、陳皮、青皮、莪術、茯苓、白術、仙茅、仙靈脾、天冬等藥物組成，柴胡、郁金疏肝理氣解郁，白芍養血柔肝，三者合用既助肝體又護肝用，以恢復肝之疏泄條達之力；陳皮、青皮健脾破氣消痰；莪術破血行氣止痛；白術、茯苓健脾益氣，燥濕化痰；仙茅、仙靈脾溫補腎陽，激發腎氣；天冬養陰清肺，以補腎之母。諸藥合用，共奏疏肝解郁，行氣止痛，化痰散結，調補沖任之效。研究表明，此法治療乳腺增生病有調節患者體內性激素水平，使其達到或接近正常人群水平的功效[9]。臨床使用中，樓老師喜以樓氏消增湯為底方，再根據四辨的結果進行加減：肝郁氣滯較明顯或氣郁體質者，加玫瑰花、八月札、佛手；乳房脹痛明顯者，加延胡索、川楝子；乳房刺痛明顯或血瘀體質者，加桃仁、紅花；乳頭疼痛明顯者，加丹皮、梔子、黃芩；乳頭溢液者，加生炒麥芽、雞內金；乳房腫塊較明顯者，加貓爪草、蛇舌草；痰濁甚者，加白芥子、厚樸；潮熱盜汗，心煩易怒者，合甘麥大棗湯；兼有氣虛體質者，加黨參、黃芪；氣陰兩虛者，加黃精、玉竹等。臨床中還可輔以巖鹿乳康片、小金膠囊等中成藥，增強療效。3 個月為1 個療程。

5.2 穴位埋線 穴位埋線是指將羊腸線埋入選取的穴位，使其對穴位產生持續的刺激作用，從而達到治療目的的方法。取穴方案為基本穴組+四辨取穴?；狙ńM為期門、足三里、乳根。期門為肝之募穴，是肝之氣輸注匯聚的部位，刺激此穴可直接調節肝之氣血，達到疏肝氣，調沖任的作用；女子乳房屬胃，足三里為胃經合穴，可通降疏利胃氣；乳根位于乳房局部，亦屬于胃經，具有通調陽明經氣的作用。諸穴合用，共奏疏肝理氣、化痰散結之效。四辨取穴則依據四辨的結果而選取相應穴位：肝郁氣滯較重者，加肝俞、太沖；痰濁凝結者，加豐隆、中脘；沖任失調明顯者，加關元、腎俞；血瘀體質者，加膈俞、血海；陰虛體質者，加三陰交；乳房內側增生明顯者，加肝俞、腎俞；乳房外側增生明顯者，加胸鄉；乳頭上方增生明顯者，加屋翳、太沖；乳頭下方增生明顯者，加中脘；乳房外上象限增生明顯者，加內關、天泉。穴位埋線法操作方便，療效持久[10]，可提高中藥內服療效。

5.3 中藥外敷 樓老師特創樓氏外敷方，選取桃仁、紅花、丹參、赤芍、乳香、沒藥、川芎、水蛭等大量活血化瘀的藥物，此類藥物具有辛香走竄的特點，易被滲皮吸收，可活血通絡，消癥止痛，并配以丁香抗炎鎮痛、僵蠶化痰散結止痛等，諸藥合用，共奏溫通活血，散結通絡之效。樓氏外敷方需打粉研細備用，使用時取熱水，將藥粉調成糊狀后外敷于雙乳上，藥物避開乳頭乳暈薄弱處，每日1 次，每次15～20 min 為宜，與內服藥相配合使用，內外兼治，事半功倍。

5.4 預防調護 囑患者保持情緒穩定，心情舒暢；以素食為主，適當配合高蛋白、高脂肪類食物；避免服用含有性激素類保健品，如人參、紫河車、花粉、哈士蟆、維生素E、蜂皇漿等；重視乳房自檢，定期復查，適當鍛煉等。

6 典型案例

曹某，女，39 歲，2022 年10 月15 初診，患者反復雙乳脹痛10 余年，加重2 個月?；颊?0 余年來雙乳反復脹痛或刺痛，經前明顯，近2 個月因生氣吵架后雙乳疼痛加重，日?；顒訒r即可感雙乳疼痛，月經結束后疼痛不能緩解，面色萎黃，平素易乏力，煩躁郁悶，多思多慮，夜寐欠佳，胃納一般，二便無殊，舌質紅苔薄微黃，脈弦。查體：雙乳對稱，外觀無殊，雙乳多象限可觸及團塊狀、條索狀增厚腺體，以外上象限為甚，壓痛（++），邊界欠清，質軟如鼻，雙腋下及鎖骨區未及明顯增大淋巴結。輔助檢查：B 超（2022 年10 月14 日）：雙乳乳腺增生。診斷：乳腺增生?。ǜ斡籼的C）。治以疏肝解郁，理氣化痰，調節沖任。擬方：柴胡、郁金、炒白芍、茯苓、白術、莪術、三棱、仙茅、仙靈脾、酸棗仁、柏子仁、黨參各12 g，陳皮、青皮、佛手片各9 g，玫瑰花、八月札、天冬各6 g，貓爪草、蛇舌草各30 g，共7 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。樓氏外敷方7 劑。2022 年10 月21 日復診。訴雙乳疼痛大減，夜寐轉安，仍感乏力，舌脈如前。在原方基礎上加減，繼用樓氏外敷方。1 個療程后雙乳疼痛基本消失，經前無明顯脹痛不適，觸診雙乳較前明顯松軟，乏力明顯好轉，面色轉華。

按：本例患者平素易煩躁郁悶，面色萎黃，易乏力，是典型的氣郁兼氣虛體質，近2 個月因生氣后雙乳疼痛加重，舌淡紅苔薄微黃，脈弦，肝郁氣滯之象明顯，且有化火趨勢，“急則治其標”，首診以樓氏消增湯為基礎方，加玫瑰花、八月札、佛手疏肝理氣，貓爪草、蛇舌草清熱解毒散結，酸棗仁、柏子仁養血安神，黨參補脾益氣，效如桴鼓。后期氣郁現象明顯緩解，氣虛癥狀突顯時，減少疏肝之品，而多選用黨參、黃芪等健脾益氣之品以補虛，諸藥合用，乳房疼痛止而腫塊消。

7 結 語

現代醫學認為乳腺癌的發展是一譜帶式的連續過程，即“正常-增生-非典型增生-原位癌-浸潤癌”[11]，所以積極治療乳腺增生病可以延緩、阻斷，甚至逆轉癌前狀態。樓麗華教授通過“四辨識病”模式使得乳腺增生病的診療全面、準確、簡潔，堅持“以人為主體”的整體觀念，秉持“治病求本”的原則，標本兼治，內外共治，臨床療效顯著。