胃癌根治術后吻合口狹窄伴再喂養綜合征風險患者的營養支持與藥學監護

石迎迎，徐玲，冀波，陳楠

胃癌是原發于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤［1］。根治性手術切除是臨床治療胃癌的主要手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法［2］。食管空腸吻合是胃癌患者行全胃切除術后消化道重建的唯一方式，但吻合口漏、吻合口出血和吻合口狹窄等相關并發癥可嚴重影響患者術后康復和生活質量［3］。吻合口狹窄常伴不同程度的進食困難，臨床表現為進食后有吞咽梗阻感、有時嘔吐，嚴重時不能進食。除腫瘤本身能影響機體攝入營養物質外，全胃切除及消化道重建引起的消化吸收障礙也可導致營養攝入進一步減少，誘發和加重營養不良［4］，因此對于胃癌根治術后出現吻合口狹窄的患者，臨床上給予營養支持是必不可少的。

本文報道了1例胃癌術后吻合口狹窄伴再喂養綜合征（refeeding syndrome，RFS）風險患者的營養治療過程，期間臨床藥師參與并協助醫生制定個體化營養支持方案，預防RFS的發生，并全程給予藥學監護，旨在為該類患者的營養支持治療提供經驗和參考。

1 病例資料

胃癌根治術后患者1例，男性，67歲，身高175cm，體重50kg，體重指數（body mass index，BMI）為16.3kg/m2。因“間斷腹痛腹脹伴停止排氣排便25天”于2020年3月20日入某院?；颊哂?5天前無明顯誘因出現下腹部疼痛、腹脹，呈間斷性發作，無進行性加重，有惡心、嘔吐、間斷性停止排氣排便。遂就診于當地某醫院，接受灌腸、補液等對癥治療效果不佳，為求進一步治療收入本院胃腸外科?；颊咦园l病以來精神、體力、食欲均較差，體重減輕約5kg。

入院查體結果顯示，體溫36.5℃，脈搏83次/min，呼吸20次/min，血壓121/84mmHg；神志清、精神欠佳，營養不良、面容消瘦；腹部凹陷，對稱，腹部正中劍突下可見一個約15cm長的手術疤痕；腹軟，劍突下稍有壓痛，無反跳痛，未聞及腸鳴音。既往史：2019年3月在當地某醫院行胃癌根治術，術中有輸血，術后在外院接受化療（具體不詳）；無高血壓、冠心病、糖尿病、腎病等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物、食物過敏史。3月21日輔助檢查結果顯示，血紅蛋白107g/L、白蛋白25.8g/L、前白蛋白9.7mg/dl、鉀2.77mmol/L、鈉130.2mmol/L、鈣1.77mmol/L、鎂0.71mmol/L、磷0.50mmol/L，肝、腎功能等指標無異常。胃鏡檢查結果顯示，胃全切術后，食管空腸吻合口處可見黏膜糾集團塊，鏡頭無法通過，考慮食管空腸吻合口局部腫瘤復發。入院診斷為胃癌術后復發、吻合口狹窄、營養不良、貧血。

2 主要治療經過

患者入院后給予禁食、靜脈補液的治療措施。2020年3月21日臨床藥師應邀會診協助醫生制訂營養支持方案。臨床藥師先對患者進行營養風險篩查與評估，結果表明，營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分為4分（患者胃癌根治術后，疾病嚴重程度評分為1分；患者近1個月體重下降＞5%，營養狀況受損評分為3分；患者年齡＜70歲，年齡評分為0分。故總評分為4分），提示患者存在營養風險，需給予營養支持；患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）評分為20分（具體包括體重變化、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關系、代謝狀態、體格檢查7個方面，總評分≥9分提示重度營養不良，急需營養干預），提示患者重度營養不良，急需營養干預。結合患者當前病情，臨床藥師建議患者置中心靜脈導管（central venous catheter，CVC），給予全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）支持治療?？紤]患者營養不良，入院檢查顯示電解質水平均偏低，近1個月內進食量較少。為了預防RFS，臨床藥師建議先糾正電解質紊亂，同時肌內注射給予維生素B1注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020074，規格2ml∶50mg）200mg/次，qd，并每日監測電解質水平。3月24日檢查結果顯示，鉀3.36mmol/L、鈉134.2mmol/L、鈣1.89mmol/L、鎂0.78mmol/L、磷0.67mmol/L，提示患者電解質水平有所升高。結合患者臨床表現與生化檢查結果，臨床藥師與醫生協商后決定啟動TPN。結合患者營養狀況、近期進食量以及電解質水平，考慮患者存在RFS風險，因患者拒絕留置CVC，臨床藥師制定了低能量［13kcal/（kg·d）］、低滲透壓（780mOsm/L）的TPN處方（表1），同時建議在每日開始輸注TPN前繼續肌內注射給予維生素B1注射液（200mg，qd），醫生采納臨床藥師的建議。3月25～31日，患者經外周靜脈輸注TPN順利，穿刺部位未感疼痛，未發生腸外營養相關并發癥及RFS。3月29日患者嘗試經口少量流質飲食且未再嘔吐，臨床藥師建議使用腸內營養粉劑（TP，規格400g/罐）作為口服營養補充（oral nutritional supplement，ONS），初始3勺/次（約30g，提供能量約135kcal、蛋白質約5g），tid，逐漸增加攝入量，目標量15勺/d，1勺用30～40ml溫開水沖調，醫生采納臨床藥師建議。此后，患者經口流質飲食聯合ONS后無不適，要求出院，評估后于4月5日辦理出院，擇期行化療治療，出院后繼續口服腸內營養粉劑（TP）5勺/次，tid。

表1 患者TPN處方組分

3 討論

3.1 營養支持方式的選擇

營養支持的方式有腸內營養（enteral nutrition，EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN）。消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊邞走xEN［5］。該患者雖全胃切除但腸道功能無明顯障礙，考慮吻合口狹窄，可介入下置鼻空腸營養管管飼EN，患者拒絕；臨床藥師建議置入CVC給予PN，患者仍拒絕，因此PN的輸注只能通過外周靜脈。由于外周靜脈僅適用于滲透壓摩爾濃度不超過900mOsm/L的營養液，且要求使用不超過14天［6］，因此臨床藥師制定了低滲透壓（780mOsm/L）的TPN處方，患者共使用7天。雖然通過外周靜脈給予PN具有靜脈入路容易、護理方便、不存在導管感染風險和較為經濟等優點，但如果經外周靜脈給予的營養液滲透壓摩爾濃度過高、輸注速度過快或者長期使用，易引起血栓性靜脈炎［7］?；颊呓邮躊N治療期間，臨床藥師密切監測外周靜脈穿刺部位情況，詢問患者穿刺部位是否疼痛；告知患者及家屬腸外營養液需勻速輸注，不可自行調快。該患者體重為50kg，無糖尿病病史，其TPN液體量1300ml，含葡萄糖75g、脂肪乳40g。根據葡萄糖的氧化速率和脂肪乳的廓清速率計算，TPN輸注時間應不少于8h，滴注速度可先慢后快，起始100ml/h（約30滴/min），最快不超過150ml/h（約50滴/min）。

3.2 RFS高?；颊叩淖R別及預防

RFS是指機體經過長期饑餓或營養不良，重新攝入營養物質導致的以低磷血癥為特征的電解質代謝紊亂及由此產生的一系列癥狀，通常發生在營養不良患者接受飲食、EN、PN或靜脈輸注葡萄糖等治療時［8］。預防RFS的關鍵是準確識別有RFS風險的患者并進行科學管理［9］。一項研究顯示［10］，342例老年住院患者中約有3/4營養不良風險的患者顯示出顯著的RFS風險。對擬行營養支持的患者，應先評估其是否存在RFS風險。該患者BMI為16.3kg/m2，胃癌根治術后吻合口狹窄，近1個月能量攝入較少，體重下降約9%，入院時血鉀、磷和鎂水平均偏低，臨床藥師根據2020年美國腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）發布的相關共識建議［8］，判斷該患者有RFS高風險。因此建議暫不啟動TPN，先糾正電解質紊亂，并給予維生素B1注射液200mg肌內注射補充，同時每日密切監測電解質水平。維生素B1是一種必須從食物中獲得的水溶性維生素，人體內儲存量較少且幾乎不能合成，長期的營養不良可引起維生素B1缺乏，從而導致神經系統并發癥，如韋尼克腦?。╓ernicke encephalopathy，WE）［11］。RFS高風險患者應加強維生素B1的供給［12］。維生素B1注射液在藥品說明書中的用法僅為肌內注射，可用于腳氣病的治療，而未提及可以預防或治療WE，目前國內外也尚未達成共識。歐洲神經病學會聯盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）［13］推薦靜脈滴注維生素B1的用量為200mg/次，tid。有研究表明［14］，癌癥晚期患者腸外再喂養時，經驗性給予肌內注射維生素B1200～300mg/d，未發現與缺乏維生素B1相關的不良反應。劉維海等［15］回顧性分析了維生素B1注射液治療WE的用法與現狀，認為不論采用何種途徑給藥，給藥前均需做皮試，且用藥過程中應密切觀察患者反應。此外，維生素B1注射液靜脈給藥屬于超說明書用藥，臨床實際診療過程中需權衡利弊，使用前必須征得本院藥事管理與藥物治療學委員會的審批同意備案后才可使用。最終出于安全性考慮，臨床藥師建議采用肌內注射途徑給予維生素B1注射液200mg/d，同時密切觀察患者反應，尤其是用藥后30min內，醫生采納該建議。3月24日患者電解質水平有所升高，結合臨床表現決定啟動TPN，藥師為該患者設計了個體化TPN處方，同時繼續補充維生素B1。

3.3 TPN處方設計與分析

對有RFS風險的患者實施營養支持時，相關共識建議根據患者耐受程度對營養支持方案進行個體化設計［8］，通常從低能量、慢速度開始［16］。倪倍倍等［17］對17例PN致RFS患者使用的PN方案進行分析，主要存在以下問題：①起始能量過多［起始能量＞20kcal/（kg·d）］。②PN開始前未糾正嚴重的電解質失衡，尤其是嚴重低磷血癥。③PN方案中缺少磷、維生素及微量元素的補充。④液體量過大。⑤能量增加過快。鑒于以上分析，臨床藥師結合患者病情為其制定個體化TPN處方：①液體量。有RFS風險患者易出現水腫、心衰等癥狀，需嚴格控制液體量，推薦初始液體量為20～30ml/（kg·d）［18］。該患者體重50kg，TPN液體量約1300ml，初始液體量為26ml/（kg·d），符合推薦范圍。②能量。該TPN含葡萄糖75g（供能300kcal），脂肪乳40g（供能360kcal），非蛋白熱量660kcal，符合10～15kcal/（kg·d）的初始能量推薦［8］。其中，通常糖脂比為1∶1，但考慮糖酵解的激活會消耗維生素B1［19］，因此適當提高脂肪乳的供能比例。③熱氮比。該患者入院時白蛋白為25.8g/L、前白蛋白為9.7mg/dl，TPN里氨基酸含量41g（約0.8g/kg）、含氮量0.13g/kg，熱氮比為100∶1，有利于機體維持正氮平衡。而對于腸道無法進行喂養的患者，PN中添加谷氨酰胺有助于保護腸屏障功能和免疫功能［20］。④電解質。在患者使用TPN之前已給予靜脈補液以糾正電解質紊亂，考慮到機體生理所需，TPN處方中加入生理劑量的電解質溶液進行補充。為減少磷酸鈣沉積，TPN中使用甘油磷酸鈉和葡萄糖酸鈣作為磷與鈣的來源［21］。Marvin等［22］發現，PN中總磷＜12mmol的患者RFS發生率比接受更多磷的患者高近9倍。因此，本研究在患者TPN中添加了甘油磷酸鈉注射液20ml（約含磷20mmol）。⑤維生素與微量元素。按照2倍膳食營養素參考攝入量（dietary reference intake，DRI）補充多種維生素和微量元素［23-24］，TPN處方中添加注射用水溶性維生素2瓶，脂溶性維生素（Ⅱ）注射液10ml，多種微量元素（Ⅱ）注射液10ml。在患者使用TPN期間，臨床藥師每日監護患者全身情況，如有無脫水、水腫；監測生命體征，出入量，血糖以及肝腎功能、電解質等生化指標。該患者在整個治療過程中未出現補液不足或循環水腫等癥狀，未出現RFS及PN相關并發癥。

3.4 EN方式的選擇

ONS是EN的一種方式，以增加口服營養攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養素和微量營養素的營養液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中并經口服用［25］。待患者能經口流質飲食時，臨床藥師建議患者口服腸內營養粉劑（TP）作為其經口飲食的補充。與其他腸內營養制劑相比［26］，TP的口感較好，方便沖調，患者依從性良好；費用相對低廉，屬于醫保報銷藥品；開封后無需冷藏，貯存時間較長。需注意：初始量3勺/次，tid，1勺溶于30～40ml溫水并充分攪拌，均勻小口啜飲；兩餐之間間隔2h左右，逐漸增加攝入量，目標量每日15勺（約150g，提供能量約675kcal，蛋白質約25g），分次服用，也可加入米糊、稀飯、酸奶中服用；開封后無需冷藏，保存于陰涼干燥處即可，3周內使用完畢。

4 小結

營養風險篩查和評估是營養干預的基礎和依據。臨床藥師對該患者進行營養風險篩查與評估后發現其有RFS高風險。為預防RFS，首先采取糾正電解質紊亂、補充維生素B1的治療措施，電解質明顯改善后再啟動營養支持。隨后結合患者情況，協助醫生制定低能量、低滲透壓的TPN處方，全程實施藥學監護，動態調整營養支持方案，最終由TPN過渡至經口飲食聯合ONS，患者臨床狀況得到改善。在治療過程中，由于臨床藥師的及時干預與監護，該患者營養支持過程順利，電解質逐步恢復正常，營養指標得以改善，未出現RFS及PN相關并發癥。

臨床藥師應對患者具體病情、生化指標檢測結果等進行綜合分析，并協助醫生制定個體化營養支持方案。重度營養不良患者啟動營養支持時需警惕RFS風險。對于存在RFS高風險的患者，營養支持方案應遵循“先少后多、先慢后快、逐步過渡”的原則，行階梯式營養支持，并且需重視能量供給、電解質平衡、維生素補充、液體管理及指標監測。