根本原因分析法在基層部隊艦船衛生室藥品管理中的應用

曹愛霖，王海林

軍隊衛生機構，是官兵獲取醫療服務的直接選擇，是現代戰爭后勤保障中的重要環節，也是我軍戰斗力的重要保障［1］。提供救治藥品和基本醫療服務是基層部隊衛生機構的主要功能，而藥品在運、儲、管、用各個環節的質量把控直接影響著衛生機構在衛勤保障中的積極作用。根本原因分析（root cause analysis， RCA）法是一種回溯性失誤分析并找出分析工具科學管理的方法［2］，主要是系統化和結構化分析問題的根本原因，制定相關措施，從而優化整體工作流程，其在醫療領域的運用起步較晚，目前主要用于醫院不良事件的分析探討［3］。該方法重點關注整個系統和過程的改善，而非僅僅用于個人的問題［4］。近10 年，我國海上衛生裝備整體水平得到了大幅度提升，但在應對新時代海軍衛勤需求上仍有問題有待解決，包括衛生裝備實用性差、特殊藥材缺乏、信息化程度落后、人員業務技能低等［5］。本研究依托某部中心醫院藥品供應平臺，以某艦船衛生室為試點，使用現代質量改進工具，為基層部隊衛生機構藥品供應改善提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以某部艦船2021 年第三季度和2022 年第三季度衛生室藥品相關數據為研究資料，2022 年1 月開始應用RCA 法對衛生室藥品質量管理進行全流程分析改進，分析前后2 年第三季度數據，包括規章制度、工作流程、儲存管理和部分質量指標等。

1.2 方法

1.2.1 建立RCA 小組 首先建立RCA 工作小組，由6 名工作人員組成，包括某中心醫院分管部門負責人、某部衛生部門負責人、某中心醫院藥品供應質量監督員和某艦船衛生室軍醫。團隊成員要求具有高度的責任心，自愿參加本項目，熟悉醫療機構藥品質量管理相關知識，并接受RCA 法的相關知識培訓。

1.2.2 衛生室藥品供應質量管理活動分析 RCA 小組通過對某中心醫院所屬門診部和部分艦船衛生室進行現場調查、查閱文獻、問卷調查和開展討論等，最終選定4 個艦船衛生室作為研究對象，對藥品的管理和使用的整體流程實施了RCA 法，具體操作如下：按照RCA 法實施原則和要求，結合各艦船藥品采、儲、管、用等現狀，應用魚骨圖、流程圖等輔助工具，從人、機、料、法、環、測等方面和角度，分析制約基層部隊衛生機構藥品質量控制的問題和根本原因，改善藥品供應效率低下和藥物資源浪費的現象。

分析的具體內容如下。（1）人：分析衛生室人員配置、職責分工、主觀能動性等情況；（2）機：分析衛生室信息化配置、采購管理軟件等情況；（3）料：分析衛生室藥品儲存空間、管理方法等情況；（4）法：分析衛生室各項規范制度、崗位職責的制定和落實情況；（5）環：分析艦船衛生室工作環境、艦船工作氛圍等情況；（6）測：分析衛生室藥品質量管控措施開展落實、效果評估等情況。見圖1。

圖1 藥品質量控制問題魚骨圖

1.3 制定并執行改進措施

根據RCA 小組確定的近端原因和根本原因，依托某中心醫院功能定位，從問題改進的可行性和有效性出發，制定對應措施，并利用PDCA 工具進行藥品質量控制問題的持續改進。

1.3.1 建立繼續教育培訓平臺 艦船藥品質量控制問題的出現，本質上是艦船軍醫和衛生員專業知識薄弱，缺乏繼續教育的機會和平臺。隨著信息化發展，當前越來越多的精品課程、學術會議被放置在網絡上，這給很多無法線下參會的學習者創造了很好的學習機會。建立線上學習共享機制，利用網絡公共云盤、軍職在線平臺，協助制定學習計劃，定期分享學術課件和學術會議鏈接；組建學習小組，多對一進行業務指導，指導其修改完善艦船藥品目錄；借助騰訊會議軟件，利用午休時間，邀請基層醫務人員參加醫療機構藥劑科日常業務學習，分享醫藥知識，熟悉海上藥品管控相關情況，提升其業務素質。

1.3.2 規范艦船藥品倉儲模式 藥品質量控制薄弱很大程度上受限于艦船所處的特殊環境。艦船海上作業期間，藥品存儲面臨著極端溫度、高濕、高鹽環境的挑戰，如采用常規儲存模式，藥品保質期將大幅度縮短。調研中發現，艦船藥品儲存受限于空間，藥品成箱地隨意堆放在衛生室內，溫度、濕度控制僅依賴艦船空調通風系統。因此，參照醫療機構藥庫藥品管理辦法，結合艦船實際情況，建議使用網格九腳塑膠卡板放置藥品，避免藥品外包裝直接接觸艙面；針對性加用捆綁帶進行加固，避免傾倒；放置溫濕度儀，監測和記錄存儲區域溫度、濕度；建議使用小型除濕機，24 h 不間斷開啟除濕功能。

1.3.3 建立健全藥品管理制度 依托某中心醫院現有制度，指導艦船衛生室制定《藥物質量管理工作制度》等核心制度，全面推行處方制，規范艦船藥品使用，并定期進行修訂完善，做到有法可依，為艦船官兵用藥安全保駕護航。

1.3.4 構建艦船自查閉環機制 組建艦船藥物質量管理小組，分管副艦長任組長，軍醫及衛生員作為組員，同時依據《藥物質量管理工作制度》，定期對艦船藥物質量與安全情況進行監督，定期分析、評估、上報質量安全情況，提出干預與改進措施。中心醫院督察組聯合上級行政管理部門定期對其自查情況進行督查，形成藥品質量管理閉環。

1.3.5 做好合理用藥宣傳普及 艦船軍醫和衛生員通過所學知識，結合工作實際，利用專題授課、張貼宣傳海報等方式，向艦船官兵推廣和傳播合理用藥常識，讓官兵認識到盲目囤藥、濫用藥物的錯誤和危險，提升官兵合理用藥認識。

1.4 效果評價

針對此次改進，主要從有形成果和無形成果2 個方面全面評價改進成效，為后續擴大試點提供參考。

有形成果包括形成核心制度，構建繼續教育渠道，建立藥品倉儲管理新模式，組建藥物質量管理小組，完善艦船常備藥品目錄。無形成果為艦船醫務人員崗位勝任力，包括相關專業知識水平、業務溝通能力、主觀能動性、崗位信心力、官兵認可度等方面。

2 結果

經過6 個月的持續改進，采用問卷調查等方式，對前后2 年第三季度的相關數據進行收集分析，并進行橫向對比，評價RCA 法在此次改進過程中對艦船衛生室藥品質量控制的效果。

本研究在某部艦船衛生室建立了《藥物質量管理工作制度》《處方管理制度》《藥物不良反應監測及上報制度》《特殊管理藥品監管工作制度》《艦船衛生室藥品目錄管理制度》5 套核心管理制度；指導衛生室設計優化了艦船處方箋、藥物不良反應登記本、二類精神類藥品登記冊、倉儲區域溫濕度記錄表；針對原有藥品目錄進行了優化完善，對部分用量少、效果差的藥物進行了品種更換，增加了幾種療效顯著、官兵急需的藥物，其中包括2 種精神類藥品，極大地便利了艦船官兵的日常需求。與此同時，對不合理處方、倉儲區域溫濕度記錄表、季度采購藥品金額及焚燒銷毀藥品金額進行了梳理分析，結果見表1。

表1 RCA 小組活動前后監測數據比較

此外，本研究通過發放調查問卷，從8 個維度對艦船醫務人員崗位勝任力進行了評價，結果見圖2。

圖2 RCA 小組活動前后崗位勝任力雷達圖

3 討論

艦船衛生室作為基層醫療機構的前沿端口，具有體量小微、管理薄弱、任務繁雜、責任重大等特點，肩負著執勤過程中一線官兵的日常保健工作，不同于美國艦船動輒幾十人的醫護團隊［6-8］，我國海軍艦船軍醫或衛生員多為應屆畢業醫護人員，缺乏藥學相關經驗［9］。本研究選取某部艦船衛生室作為試點，通過改進前后對比，證實利用RCA 法能有效找出藥品管理保障中的系統問題，并借助上級中心醫院藥品管理和保障資源的支撐，找到解決根本問題的方法和提出改進措施，提升艦船衛生室藥品管理水平。

通過調研分析，進一步發現艦船在特殊環境下其藥品管理保障有其自身特點和困難，需要借助現代管理工具，加大各級醫療機構和保障單位聯動力度［10-11］。后續將研究構建依托中心醫院與基層醫療機構一體化幫建機制，從系統層面找到持續改進的方法，對藥品的采、儲、管、用進行全流程管理，提升基層醫療機構藥品管理和保障能力，滿足基層官兵基本醫療服務需求。