便攜式超聲引導骶髂關節注射在官兵軍事訓練傷救治中的應用與思考

孫媛媛，孫莉，李佳霖，李秀娟，馬宇，熊源長

軍事訓練傷 （military training injury， MTI）是部隊參訓人員因軍事訓練而導致組織器官功能障礙或病理改變的損傷性疾病，已成為軍事醫學領域長期關注的熱點問題［1］。據調查，官兵軍事訓練傷的80% 為腰部損傷［2］，可出現持續性或反復發作的慢性腰痛癥狀，而骶髂關節痛是慢性腰痛最常見的臨床表現之一，占慢性腰痛患者的15%～30%［3-4］。如未得到及時有效治療，會影響官兵健康，造成非戰斗性減員，削弱部隊戰斗力。

目前臨床上對于骶髂關節痛的治療措施除物理治療和藥物治療外，還包括骶髂關節腔內類固醇激素注射治療［5］。由于骶髂關節解剖結構相對復雜，精準進行骶髂關節注射具有一定的難度。臨床治療中，在X 線、CT、MRI 等影像學引導下骶髂關節穿刺注射可明顯提高成功率，且對骶髂關節炎有較好的臨床療效［6］，但在基層部隊的應用受限。近年來，便攜式超聲引導下的疼痛診療技術發展迅速，便攜式超聲儀具有設備體積小、易攜帶等優點，適用于海島艦艇等基層作戰單位的一線救護［7］。海軍軍醫大學第一附屬醫院疼痛治療科針對軍事訓練傷后骶髂關節痛官兵開展了便攜式超聲引導下骶髂關節注射疼痛治療技術，對33 例官兵進行了治療及觀察?，F對官兵的基本情況、臨床治療效果及滿意度進行統計學分析，總結臨床診療經驗，為今后軍事訓練傷的防治工作提供參考依據和科學指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020 年4 月至2022 年4 月海軍軍醫大學第一附屬醫院疼痛治療科收治的軍事訓練傷致骶髂關節痛的官兵臨床資料。共納入官兵33 例，年齡18～46 歲，其中20 歲及以下9 例，21～30 歲19 例，31～40 歲3 例，41 歲及以上2 例。均為男性，其中海軍官兵26 例，陸軍官兵7 例。納入標準：（1）軍事訓練傷后出現腰臀部疼痛，伴有活動受限或有大腿部牽拉痛；（2）疼痛位于骶髂關節區域、單側下腰部或臀部；（3）至少3 項骶髂關節誘發試驗陽性（Patrick 試驗、Gaenslen 試驗、骨盆擠壓試驗、骨盆分離試驗），或者誘發試驗陰性但診斷性注射治療后，疼痛緩解75% 以上；（4）腰椎MRI 示未出現明顯神經受壓，未達手術指征。接受治療的官兵均閱讀并簽署了使用便攜式超聲引導骶髂關節注射類固醇激素治療知情同意書。排除標準：（1）腰椎小關節紊亂、坐骨神經痛或感染、外傷等因素；（2）存在嚴重內科疾病，如高血壓、糖尿病及重要臟器功能不全；（3）凝血功能障礙，合并結核、腫瘤；（4）有明顯的脊髓內固定移位、壓迫神經根，需要行外科翻修手術；（5）既往患有強直性脊柱炎或其他可引起骶髂關節痛的疾病。

1.2 治療方法

官兵發生軍事訓練傷后，均行腰椎MRI、骨盆X線檢查以確定是否需手術治療。符合納入標準者完善血常規、血生化、凝血功能檢查，并完成患者健康問卷（patient health questionnaire-9， PHQ9）抑郁癥篩查量表、7 項廣泛性焦慮障礙（generalized anxiexy disorde 7， GAD7）篩查量表評估，排除注射禁忌證后，給予1 次便攜式超聲引導下骶髂關節注射。

所有操作均采用便攜式超聲實時引導下短軸平面內法穿刺?；颊呷「┡P位，應用某品牌便攜式超聲儀，采用低頻凸陣探頭在骶裂孔水平位置找到骶角，往外上方向移動可見骶骨外側緣和髂骨2 個骨性標志及其中間的裂隙骶髂關節，見圖1，即為注射靶點。探頭中線旁開1 cm 處為穿刺點，常規消毒穿刺點，在超聲實時引導下，使用一次性無菌注射針（型號：0.7 mm×80 mm TWLB）在穿刺點處進針，于平面內直視下緩慢穿刺進入骶髂關節，針尖到達a 處，回抽確認無回血，緩慢推注藥液（配方：復方倍他米松0.5 mg+0.25% 利多卡因+生理鹽水，共6 ml）并詢問官兵有無不適。注射完成后觀察30 min，詢問官兵疼痛及行走情況，并囑官兵1 周、4 周后復診隨訪，關注其是否可執行日常訓練和演練。

圖1 超聲引導下骶髂關節注射

1.3 觀察指標

1.3.1 抑郁及焦慮情況 所有官兵治療前均采用PHQ9、GAD7 量表評估其是否存在抑郁及焦慮。PHQ9 共9 個項目，得分0～4 分為正常，5～7 分為抑郁傾向，8～14 分為輕度抑郁，15～21 分為中度抑郁，22～27 分為重度抑郁。GAD7 共7 個項目，得分0～4 分為正常，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，15～21 分為重度焦慮。

1.3.2 疼痛情況 記錄并比較治療前和治療后30 min、1 周、4 周的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分，0 分代表完全不痛，10 分代表疼痛到極點。

1.3.3 活動度及睡眠情況 在治療前和治療后第4 周使用 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index， ODI）、睡眠狀況自評量表（selfrating scale of sleep， SRSS）進行評估。

1.3.4 不良反應及并發癥 觀察并記錄官兵是否出現淤血、穿刺點局部疼痛、外周血白細胞減少等情況。

1.3.5 滿意度調查 治療4 周后采用自行設計的問卷了解官兵治療滿意度，問卷內容包括治療便攜性、治療舒適性、治療有效性、醫師技術水平、醫師保障態度，由官兵根據診療體驗進行滿意度評價。測評使用Likert 5 級評分方法，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意的相對應分值為5～1 分，總分為25 分。根據指標值［（實際得分/理論最高分）×100%］，分為不滿意、一般、滿意3 個等級。指標值＜50% 為不滿意，50%～80% 為一般，＞80% 為滿意。滿意率=［（滿意人數＋一般人數）/總人數］×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采取±s 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例數及百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 軍事訓練傷官兵PHQ9、GAD7 評分情況

軍事訓練傷后骶髂關節痛時間為（7.76 ±4.10）個月，大部分為中度疼痛且影響入睡（VAS 評分≥4 分），有1 例官兵有抑郁傾向，1 例官兵有輕度焦慮，1 例官兵有中度焦慮，均與疼痛相關，發病時均不能參加訓練，骶髂關節痛嚴重影響官兵生活質量及作戰能力。見表1。

表1 33 例軍事訓練傷官兵PHQ9、GAD7 評分情況［例（%）］

2.2 臨床治療效果

33 例官兵均完善相關檢查并順利完成注射治療。骶髂關節注射治療后30 min、1 周、4 周的VAS評分［分別為（2.82 ± 1.07）分、（2.82 ± 1.21）分、（2.97 ± 1.26）分）］與治療前［（6.27 ± 0.80）分］比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后30 min與1 周、30 min 與4 周、1 周與4 周VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后4 周ODI 評分、SRSS 評分均降低，與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。有2 例官兵出現骶尾部麻木，1 例官兵出現疼痛加重，但均為一過性，于24 h 內緩解；所有受治官兵均未出現嚴重并發癥。

表2 33 例軍事訓練傷官兵治療前后4 周ODI 評分、SRSS 評分情況（分， ±s）

表2 33 例軍事訓練傷官兵治療前后4 周ODI 評分、SRSS 評分情況（分， ±s）

注：ODI 為Oswestry 功能障礙指數，SRSS 為睡眠狀況自評量表

時間治療前治療后4 周t 值P 值SRSS 評分40.70 ± 6.47 20.61 ± 6.02 15.70＜0.01 ODI 評分72.45 ± 9.54 37.64 ± 10.99 13.16＜0.01

2.3 診療滿意度情況

治療總體滿意率為96.97%。其中30 例就診官兵（90.91%）對診療效果非常滿意，骶髂關節疼痛在注射后緩解，可以參加日常訓練和演練；2 例就診官兵（6.06%）認為一般；另有1 例就診官兵（3.03%）認為不滿意，分析原因是由于未能達到預期診療效果，或對暴露隱私部位感到不舒適。

3 討論

骶髂關節痛是臨床常見的一類腰痛，近年來發病率不斷提高，嚴重影響患者生活質量。各種原因導致的骶髂關節軸向過負載或旋轉過負載，均可導致骶髂關節痛；其機制可能與生物力學異常、慢性累積性損傷導致的骶髂關節及其周圍組織水腫和無菌性炎癥相關［4］。部隊官兵的骶髂關節痛多與運動損傷相關，主要為骶髂關節周圍韌帶的炎癥反應。骶髂關節腔內及其周圍韌帶注射局部麻醉藥與類固醇激素，可有效減輕炎癥反應，迅速緩解患者的疼痛癥狀，是目前中國專家共識一致推薦的微創介入治療方法［5］。為了提高注射的精準性，目前超聲引導下注射的應用廣泛。為提高各種條件下對骶髂關節痛官兵的治療效果，本研究觀察了便攜式超聲在骶髂關節注射中的應用效果。

3.1 骶髂關節痛在基層單位的診治亟須加強

骶髂關節痛一般占非特異性腰痛的15%～30%［3-4］，主要表現為單側L5 棘突以下的腰部及臀部疼痛。據統計，海軍某醫院就診患者中，軍事訓練傷后骶髂關節痛官兵占同期骶髂關節痛患者的比例約為20%，部分官兵來自基層衛生機構轉診。因其病因和發病機制復雜，基層官兵往往得不到及時、有效的診治［8］。軍事訓練作為部隊官兵的主要日?；顒?，是提升作戰能力的根本途徑。當前各部隊在強軍目標指導下，全面加強練兵備戰，訓練強度逐漸增大，骶髂關節痛發病率也呈逐年上升趨勢，如未得到及時治療，會造成非戰斗性減員。

3.2 骶髂關節痛的診斷與治療

引起骶髂關節痛的原因包括關節內因素（感染、炎癥、惡性腫瘤）及關節外因素（機械應力損傷、韌帶損傷、關節錯位）［3］，本研究納入的基層官兵的骶髂關節痛均為軍事訓練傷導致，屬于關節外因素。目前臨床上骶髂關節痛的診斷比較復雜，在缺乏“金標準”的情況下，診斷性注射被認為是診斷的重要證據。本研究在結合官兵臨床癥狀的情況下，選擇至少3 項骶髂關節誘發試驗陽性作為篩選標準；對于骶髂關節誘發試驗陰性患者，排除神經根受壓等原因后，為進一步明確可進行診斷性治療。根據中華醫學會疼痛學分會最新專家共識［5］，為排除假陽性，建議行2 次注射并應用不同局部麻醉藥，若疼痛均能有效減輕75% 以上，則考慮診斷為骶髂關節痛。骶髂關節痛治療的目的在于緩解疼痛，可采取多種方式聯合治療，如健康教育、運動療法、微創介入治療等。據報道，關節腔內及周圍韌帶注射類固醇激素和局部麻醉藥可有效緩解骶髂關節痛［5］。骶髂關節腔內的容量平均為1.08 ml，本治療方法每次注射6 ml，除骶髂關節腔內有藥物外，大部分藥物會擴散至關節腔周圍，因此本治療方法既有關節腔內注射也有關節周圍韌帶注射。

3.3 慢性骶髂關節痛可致焦慮、抑郁情緒

慢性疼痛作為一種慢性應激反應，可導致中樞神經遞質紊亂，促進焦慮和抑郁的發生。據文獻報道，慢性疼痛患者中發生焦慮者占10.6%～57.4%，發生抑郁者占17.9%～92.4%［9］。本研究進行PHQ9、GAD7 量表測試的結果表明，長期骶髂關節痛的官兵中9.1% 有焦慮或抑郁傾向，這與Kleinmann 等［10］的研究發現一致。另外，部分官兵在急性期存在拖延就醫現象，導致疾病加重。應加強對基層官兵軍事訓練傷防護知識的培訓與宣教，進一步加強疼痛的支持治療，推廣基層軍醫學習骶髂關節診斷性阻滯及注射技術［11］，有效緩解并治療官兵軍事訓練傷后骶髂關節痛，加強對慢性疼痛官兵的心理干預。

3.4 便攜式超聲儀在處理軍事訓練傷中具有便捷、快速的特性

近年來，隨著超聲技術的逐漸普及，便攜式超聲設備的生產和應用也趨于成熟，超聲儀有望成為繼聽診器之后臨床醫師新的隨身攜帶工具。因該設備體積小，可由一線軍醫隨身攜帶，充電后可持續工作2 h，其便攜性得到基層衛生士官的一致認可，廣泛適用于島礁、邊境駐守、艦艇等作戰基層單位的一線救護［12］。本研究結果表明，使用便攜式超聲引導骶髂關節注射類固醇激素是一種安全、有效改善軍事訓練傷后骶髂關節痛的治療方式，近期隨訪臨床效果好，可減輕疼痛、改善關節活動度和睡眠質量，提高生活質量，有利于減少因慢性疼痛造成的非戰斗性減員。超聲引導下完成骶髂關節注射不僅簡單高效，而且可以達到診斷性治療的目的。注射數分鐘后，官兵骶髂關節痛癥狀就可以緩解，進一步減少官兵對于慢性疼痛及遠期并發癥的焦慮，再配合進行臨床康復宣教和指導康復鍛煉，4 周后隨訪就診官兵，生活質量均得到改善，并可以繼續進行軍事訓練。

綜上所述，針對軍事訓練傷后骶髂關節痛，便攜式超聲引導下類固醇激素注射操作方便，療效確切，在海軍作戰保障艦船及基層部隊中有較強的推廣價值。