耳內鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補術治療鼓膜大穿孔的效果

繆世軍，石建華，黃莉麗

鼓膜大穿孔是化膿性中耳炎患者的嚴重后遺癥，可影響患者聽力，多因中耳黏膜、骨膜或骨質化膿性病變所致，藥物干預無效的患者多需接受鼓膜修補手術治療［1］。目前應用于鼓膜重建的材料較多，耳屏軟骨-軟骨膜是其中比較常用的移植材料，在防止鼓室粘連、攣縮方面具有優勢［2］。顯微鏡手術是目前比較常用的耳科手術方法，顯微鏡的放大效應有助于術者觀察、判斷耳內病變，但其可見的視野有限，僅位于物鏡軸線前方，術中根據手術需求需反復多次調整顯微鏡方向或變換患者體位，可能增加耳內損傷風險［3］。

近年來，耳內鏡手術在耳部疾病中的應用越來越廣泛。耳內鏡照明效果好，圖像分辨率高。與顯微鏡手術相比，耳內鏡手術時可使術者獲得更好的側視角，避免因外耳道彎曲度所致的手術視野盲區，可在一定程度上降低手術難度［4］。本研究觀察耳內鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補術治療鼓膜大穿孔的臨床療效及對中耳炎癥狀及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院2018 年1 月至2022 年8 月收治的80 例鼓膜大穿孔患者為研究對象，采用隨機數字表法分為顯微鏡組和耳內鏡內，每組各40 例。顯微鏡組給予顯微鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補術治療，男25 例（25 耳），女15 例（15 耳）；年齡20～65 歲［（40.69 ± 11.47）歲］；其中左耳21 例，右耳19 例。耳內鏡組給予耳內鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補術治療，男22 例（22 耳），女18 例（18 耳）；年齡19～65 歲［（39.77 ± 10.58）歲］；其中左耳23 例，右耳17 例。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）符合《中耳炎臨床分類和手術分型指南》［5］中慢性化膿性中耳炎的診斷標準，結合聽力測試、耳內鏡檢查與顳骨CT 檢查確診，并繼發鼓膜大穿孔（＞5 mm）；（2）年齡18～65 歲；（3）均為單耳患??；（4）患者意識清醒，同意進行耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補術治療，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）存在手術禁忌證；（2）CT 檢查乳突及鼓室內存在病變；（3）存在感音神經性聾、突發性耳聾；（4）重要臟器功能異常；（5）既往存在耳部手術史；（6）血壓或血糖控制不佳；（7）外耳道明顯狹窄、畸形；（8）孕婦或哺乳期女性。

1.2 方法 顯微鏡組給予顯微鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補術治療，患者取仰臥頭側位，行全身麻醉。切開術側耳屏，游離耳屏邊緣內側1 mm 處軟組織，分離軟骨膜。切開、分離軟骨和軟骨膜，切下帶有軟骨膜的耳屏軟骨備用?？p合耳屏創面。顯微鏡下在鼓膜穿孔邊緣做新鮮移植床。外耳道狹窄導致術野遮擋時，行外耳道切口進路，必要時需磨除部分骨質以擴大術野。作外耳道皮瓣連同殘余鼓膜一并掀起，暴露鼓室。采用明膠海綿填塞鼓室，修剪耳屏軟骨-軟骨膜復合物，采用內襯法修補鼓膜。復位外耳道鼓膜瓣，采用抗生素海綿固定、碘仿紗條填塞，局部加壓包扎。

耳內鏡組給予耳內鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補術治療，麻醉方法和耳屏軟骨-軟骨膜復合體制作方法同顯微鏡組。經外耳道放置耳內鏡，內鏡下檢查耳道、鼓室效果情況。耳內鏡下采用顯微小鉤針修剪鼓膜穿孔邊緣，根據穿孔大小修剪移植物，采用內襯法修補鼓膜。軟骨板楔形切口內放錘骨柄。術畢切口處置同顯微鏡組。

2 組患者術后均常規給予抗感染治療3～5 d。術后7 d 手術部位拆線，術后10 d 抽出外耳道內填塞的碘仿紗條并開始使用氧氟沙星滴耳。術后1 個月去除明膠海綿。術后隨訪至少3 個月。

1.3 觀察指標和檢測方法 （1）記錄2 組患者手術相關指標（手術時間、術中出血量等）及并發癥（眩暈、感染、鼓膜再穿孔）的發生情況。（2）氣導聽閾、骨導聽閾及氣骨導差。于術前、術后3 個月時采用純音聽閾測試法檢測氣導聽閾及骨導聽閾，氣骨導差=氣導聽閾-骨導聽閾。給患者佩戴氣導耳機和骨導耳機，從1 000 Hz 開始，先健耳后術耳，依次進行2 000、4 000、8 000、250、500 Hz，最后加測1 000 Hz。雙耳氣道差＞40 dB，需要掩蔽后再行骨導操作。（3）耳鳴分級。采用耳鳴殘障量表（THI）［6］評估，量表共25 個小問題，單個問題分為有、沒有和有時候3 項，量表涵蓋情感、病情、功能3 個方面，總分100 分。根據其總分將耳鳴癥狀分為4 個等級，即0～16 分、17～39 分、40～58 分和≥59 分，分別對應1 級、2 級、3 級和4 級。級別越高，耳鳴癥狀越嚴重。（4）生活質量評分。采用生活質量核心量表（QOL-C30）［7］評定，涵蓋物質生活、社會關系、軀體功能、心理功能4 個維度，分值與生活質量成正比。（5）記錄2 組患者術后1 個月和3 個月的鼓膜愈合情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計軟件處理數據。計量資料先檢驗正態性，用±s 描述，行t檢驗；并發癥、耳鳴分級等計數資料用例數和百分比（%）描述，行χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顯微鏡組和耳內鏡組手術相關指標及并發癥比較 耳內鏡組手術時間、住院時間短于顯微鏡組，術中出血量少于顯微鏡組，并發癥發生率與顯微鏡組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 顯微鏡組和耳內鏡組手術相關指標及并發癥比較

2.2 顯微鏡組和耳內鏡組氣導聽閾、骨導聽閾及氣骨導差比較 2 組患者術前氣導聽閾、骨導聽閾及氣骨導差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，2 組患者術后3 個月氣導聽閾、骨導聽閾及氣骨導差均下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 顯微鏡組和耳內鏡組氣導聽閾、骨導聽閾及氣骨導差比較（dB，±s）

表2 顯微鏡組和耳內鏡組氣導聽閾、骨導聽閾及氣骨導差比較（dB，±s）

注：與術前比較aP＜0.05

組別顯微鏡組耳內鏡組t 值P 值例數40 40氣導聽閾術前46.25 ± 5.28 45.97 ± 5.79 0.226 0.822術后3 個月29.89 ± 4.47a 28.78 ± 4.69a 1.084 0.282骨導聽閾術前28.88 ± 6.54 28.74 ± 7.05 0.092 0.927術后3 個月20.56 ± 5.88a 19.89 ± 5.74a 0.515 0.608氣骨導差術前17.37 ± 2.98 17.23 ± 3.02 0.208 0.835術后3 個月9.33 ± 1.44a 8.89 ± 1.31a 1.429 0.157

2.3 顯微鏡組和耳內鏡組耳鳴分級比較 2 組患者術前耳鳴分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，2 組患者術后3 個月耳鳴分級降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 顯微鏡組和耳內鏡組耳鳴分級比較［例（%）］

2.4 顯微鏡組和耳內鏡組生活質量評分比較 2 組患者術前生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，2 組患者術后3 個月物質生活、社會關系、軀體功能、心理功能評分均升高，且耳內鏡組高于 顯微鏡組（P＜0.05）。見表4。

表4 顯微鏡組和耳內鏡組生活質量評分比較（分，±s）

表4 顯微鏡組和耳內鏡組生活質量評分比較（分，±s）

注：與術前比較aP＜0.05

組別顯微鏡組耳內鏡組t 值P 值例數40 40物質生活術前10.12 ± 2.54 10.03 ± 2.69 0.154 0.878術后3 個月12.85 ± 2.74a 15.24 ± 2.69a 3.937＜0.001社會關系術前10.22 ± 2.16 10.14 ± 2.28 0.161 0.872術后3 個月14.69 ± 2.36a 16.88 ± 2.42a 4.098＜0.001軀體功能術前11.88 ± 2.56 12.01 ± 2.27 0.240 0.811術后3 個月13.98 ± 2.74a 16.14 ± 3.21a 3.642＜0.001心理功能術前12.25 ± 2.11 12.16 ± 2.52 0.173 0.863術后3 個月14.58 ± 2.96a 16.89 ± 3.14a 3.386 0.001

2.5 顯微鏡組和耳內鏡組隨訪期間術后鼓膜愈合情況比較 2 組患者術后1 個月、3 個月鼓膜愈合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

中耳部位發生病原菌感染可形成中耳炎，如病情遷延可引起中耳黏膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥，引起聽力低下、耳部流膿，嚴重者鼓膜發生大穿孔，可出現耳聾、顱內感染［8］。鼓膜大穿孔對患者的聽力損害較大，嚴重影響患者的生活質量。藥物治療鼓膜大穿孔效果有限，疾病復發率高［9］。鼓膜修補術是治療中耳炎性病灶、重建鼓室傳音結構的常用方法，其治療目標是建立換氣功能良好的中耳，保證鼓膜移植物、聽小骨和圓窗活動度［10］。耳屏軟骨-軟骨膜是其常用的修補材料，具有取材方便、操作簡便、創傷小等優點。軟骨膜血運分布豐富，可促進修補處新生血管形成、上皮細胞移行。軟骨具有一定的彈性和硬度，可對鼓膜起到良好的支撐作用，預防術后鼓膜卷縮、聽骨粘連等［11］。鼓膜修補術需要在耳顯微鏡、耳內鏡等設備輔助下進行操作，以放大術區，實現精準操作。王潔等［12］對比了耳內鏡與顯微鏡手術對慢性化膿性中耳炎的療效，發現耳內鏡下鼓膜修補術的療效更好，有助于降低術后疼痛，改善患者的生活質量。

本研究發現，2 組患者術后1 個月、3 個月鼓膜愈合率比較，差異無統計學意義。與術前比較，2 組患者術后3 個月耳鳴分級均降低，但差異無統計學意義。上述結果提示，耳內鏡下鼓膜修補手術可達到與顯微鏡下鼓膜修補手術同樣的效果，均可促進鼓膜愈合，減輕耳鳴癥狀。而耳內鏡組手術時間、住院時間短于顯微鏡組，術中出血量少于顯微鏡組。2 組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義。與術前比較，2 組患者術后3 個月物質生活、社會關系、軀體功能、心理功能評分均升高，且耳內鏡組高于顯微鏡組。這一結果提示，耳內鏡下鼓膜修補手術時間更短，出血更少，術后恢復更快，可更好地提高患者生活質量。這是由于耳內鏡自帶光源，進入狹窄耳道，可多角度探查中耳病變及鼓膜穿孔范圍，其手術視野優于耳顯微鏡，可避免或減少因視野盲區導致的對正常組織及殘余鼓膜的醫源性損傷，也能避免不必要的血管損傷，因此耳內鏡手術可減少患者術中出血量［13］。耳內鏡可多角度觀察，減少耳顯微鏡手術時的視野盲區，并在類似直視的狀態下實施手術操作，因此工作效率更高，并能在一定程度上縮短手術時間［14］。耳內鏡下鼓膜修補術創面小、出血少，因此更有利于患者術后恢復，住院時間更短，患者所承受的身心痛苦較輕，因此其術后的生活質量更好［15］。

本研究還對術后患者聽力進行檢測，發現與術前比較，2 組患者術后3 個月氣導聽閾、骨導聽閾及氣骨導差均下降，但差異無統計學意義。這一結果提示，耳內鏡下鼓膜修補手術與顯微鏡下鼓膜修補手術均可改善患者的聽力，對中耳炎引起的聽力下降具有良好的治療效果。這是由于本研究選取的修補材料均為耳屏軟骨-軟骨膜復合體，將其修剪成合適的形狀放置于錘骨或鐙骨頭，可克服單純軟骨膜不易固定、遇水易變形的缺點，有利于患者聽力的恢復［16］。

綜上所述，耳內鏡下鼓膜修補手術可達到與顯微鏡下鼓膜修補手術同樣的效果，均可改善聽力，減輕耳鳴癥狀，但耳內鏡下鼓膜修補手術時間短，出血少，術后恢復快，可提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。