血栓彈力圖在兒童骨折后凝血功能監測中的臨床應用價值

彭雪松,郭玉霞,何柏霖,溫普生,楊媛淇,胡 娟

重慶醫科大學附屬兒童醫院輸血科,重慶 400000

創傷性疾病為兒科的常見一類疾病,創傷后出現的高凝狀態,可能會導致血栓事件的發生[1]。兒童創傷人群中靜脈血栓塞癥(VTE)的發生率為0.000 3%～0.400 0%[2],且近年來VTE的發病率呈上升趨勢。下肢骨折被證實為與VTE的發生有關,兒童盆腔、下肢骨折VTE的發生率為0.058%～0.680%[3]。有多項指南推薦使用D-二聚體(D-D)預測發生血栓的風險,通過彩超、靜脈造影等影像學技術篩查VTE[4-5]。但D-D特異性較低,易受到較多臨床因素的干擾;影像學檢查不能協助早期預測發生血栓的風險,只能協助診斷是否有血栓形成;彩超受操作者技術的影響,不易發現遠端VTE;血管造影為有創檢查。因此,還需探索能夠用于創傷患兒VTE發生風險預測的早期可靠指標,幫助臨床醫生判斷骨折患兒血栓形成的風險,早期預防骨折患兒VTE的發生。多項成人骨科圍術期研究表明血栓彈力圖(TEG)可作為預防血栓的重要輔助測量指標[6-8],TEG是一種檢測凝血全貌的凝血試驗,可以評估機體整體的凝血狀態,由血栓彈性描記儀描記凝血動態曲線的動態過程,動態分析機體凝血因子、血小板、纖維蛋白原(FIB)等血液成分之間的相互作用和纖維蛋白溶解全過程。本研究以TEG檢測值作為判斷高凝狀態的探索性指標,開展TEG檢測兒童骨折創傷后機體凝血狀態的變化及其用于骨科患兒血栓形成風險的預測的研究,以期為臨床治療兒童創傷人群中VTE提供參考依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月1日至10月31日在本院診斷為骨折且需急診住院手術的患兒90例作為急診骨折組,平均年齡為(6.61±3.15)歲;骨折部位:上肢62例,下肢20例,其他8例;納入標準:入院有骨折的臨床表現;X線片診斷為骨折,并且需要立即進行手術治療。排除標準:年齡<1歲;有與骨科疾病無關的凝血障礙或出血障礙史。另選取同時期在本院擬進行骨科擇期矯形手術的患兒 110 例作為對照組,平均年齡為(8.31±3.50)歲;對照組無創傷、血液系統疾病、自身免疫性疾病及感染性疾病,術前無使用影響凝血及血小板功能的藥物史。所有研究對象監護人均知情同意本研究并簽署知情同意書,本研究經本院倫理委員會審核批準[批號:(2023)年倫審(研)第(173)號] 。

1.2方法 兩組入院后均進行TEG和普通凝血像的檢測。檢測儀選用TEG儀TEG 5000,檢驗試劑包括 CaCl2、蒸餾水,普通檢測杯、高嶺土管,兩組患兒均于入院后采集靜脈血3 mL,加入枸櫞酸鈉抗凝管并2 h內完成 TEG檢驗。使用0.2 mmol/L 的CaCl220 μL激活全血(340 μL)進行標本檢測。TEG觀察指標包括:(1)反應時間(R),反映凝血因子及凝血抑制因子的動態平衡;(2)血凝塊形成時間(K),反映FIB水平;(3)角度(α),反映FIB與血小板的功能;(4)血塊最大振幅(MA),反映血小板凝聚功能。取枸櫞酸鈉抗凝全血 2 mL進行離心后,分離血漿,采用全自動血凝分析儀檢測普通凝血參數[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、FIB、D-D水平]。

2 結 果

2.1兩組基本情況比較 兩組年齡比較,差異有統計學意義(t=3.55,P<0.01)。急診骨折組MA>72 mm(9例)的數量高于對照組MA>72 mm(2例)的數量,差異有統計學意義(χ2=4.89,P=0.02)。兩組從入院至出院均未使用抗凝血藥物,也未發生VTE。

2.2兩組TEG觀察指標比較 急診骨折組的R、K、APTT均低于對照組,但α、MA、PT、FIB、D-D均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TEG觀察指標比較

2.3急診骨折組TEG參數與普通凝血參數的相關性 R與APTT呈正相關(r=0.327,P<0.05);MA與FIB呈正相關(r=0.509,P<0.05);兩組其他參數間均無相關性(P>0.05)。見圖1。

圖1 急診骨折組TEG參數與普通凝血參數的Pearson相關分析

3 討 論

TEG在臨床的應用已經十分廣泛,主要用于對凝血和纖維蛋白溶解全過程及血小板功能進行全面檢測,在兒科的應用主要為術中凝血的監測,尤其是進行心臟手術患兒凝血功能狀態的監測[9],在慢性肝病、先天性止血障礙的篩查等其他疾病中的應用也有文獻報道[10]。TEG比普通凝血試驗更能發現患者的低凝或高凝狀態,進而指導臨床醫生對患者出血及血栓形成風險進行判斷。但TEG在兒童創傷后凝血監測用于血栓預防的應用的相關研究較少見,本研究比較了急診創傷骨折組與對照組TEG參數發現,急診骨折組R、K、APTT均低于對照組,但α、MA、PT、FIB、D-D均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),兩組雖有差異,但結果均在正常參考值范圍內,說明普通凝血參數檢測對血液高凝狀態不敏感,與其他文獻報道結果一致[11]。RYAN等[12]進行前瞻性研究得出兒童輕微創傷與血液高凝狀態相關,創傷后誘導高凝的機制可能與機體盡量減少失血的適應性補償反應有關?；純涸趪乐馗腥?、創傷、接受開顱手術切除部分腦組織后也會呈現血液的高凝狀態[13]。有研究表明,MA是預測VTE的敏感指標,MA>68 mm是VTE發生的獨立危險因素,并在MA>72 mm時進行了血小板的抗凝治療[14],本研究急診骨折組患者MA≥72 mm的有9例,均未使用抗凝藥物,住院期間無血栓事件發生,也未輸注任何血液制品?？紤]原因可能為本研究的病例數過少,兒童VTE發病率較低,VTE的形成與年齡、創傷評分、創傷部位有關,年齡>13歲時創傷形成血栓的風險是0～5歲的20倍[14]。本研究中的骨折患兒未進行創傷評分,但大部分均為單一部位的骨折,下肢骨折者較少。急診骨折創傷組的D-D水平較對照組明顯增加,與相關文獻報道的D-D預測血栓的敏感性高,特異性低一致[15]。

本研究急診骨折組TEG參數與普通凝血參數的相關性分析結果顯示,R與APTT呈正相關(r=0.327,P<0.05),MA與FIB呈正相關(r=0.509,P<0.05),與其他文獻報道結果一致[11],但有文獻報道MA與血小板計數明顯相關[16],但本研究未研究其相關性,提示MA檢測的是血小板綜合功能,并非只與血小板計數呈線性相關。關于 TEG 參數與普通凝血參數的相關性各文獻報道結果不一致,原因可能為不同疾病的凝血狀態有區別,導致TEG和普通凝血參數的相關性不同,本研究中進行急診骨折手術的患兒血液為高凝狀態。有研究表明小兒心臟手術中血小板計數和血漿FIB均與MA呈顯著相關,也有研究發現,肝硬化患者血液呈低凝狀態,R與PT呈弱相關性[17]。兒童危重癥患者血液低凝狀態時的TEG參數R與APTT呈弱相關性,MA與血小板計數有明顯相關性[16]。因此,TEG參數與普通凝血參數的相關性還有待于進一步研究[13-14]。

本研究納入的病例年齡均>1歲,急診骨折組和對照組年齡比較,差異有統計學意義(P<0.05),可能是兒童骨折疾病的特點導致的年齡偏倚,有研究表明兒童骨折的好發年齡為1～7歲[18],但兩組的年齡差異對TEG參考值范圍并無影響[19]。據文獻報道,小月齡兒童的年齡對TEG參數的參考值范圍有影響,1歲以內尤其是新生兒,TEG參數參考值范圍與年長兒童有差異[20]。兒童的凝血功能尤其是新生兒,胎齡越低凝血時間和凝血動力學值通常較低,而纖維蛋白溶解或血栓分解率和凝血指數通常較高。

綜上所述,TEG可檢測骨折患兒血液的高凝狀態,TEG聯合普通凝血參數檢測能更全面地評估凝血功能狀態,可結合患者是否有其他血栓形成的高危因素與影像學檢查早期識別是否存在VTE。本研究未能確定兒童TEG參數異常時需要進行臨床干預的閾值,未來還需要結合TEG的參數及其他危險分層因素確定兒童創傷后血栓形成的風險預測模型,以此指導臨床醫生更合理地預防血栓的發生。