整體性治理視角下突發公共衛生事件應急管理的效能優化研究*

董田甜,劉云堃△,李蓓

(1中國藥科大學國際醫藥商學院,江蘇 南京 211198;2中國醫學科學院北京協和醫學院衛生健康管理政策學院)

當今世界正面臨百年未有之大變局,對我國居民的健康需求提出了更高要求,突發公共衛生事件理應得到更加高效地應對。尤其是2020年以來,重大突發公共衛生事件對廣大居民的身體健康和生命安全造成了嚴重影響。目前,突發公共衛生事件的應急管理體系涉及衛生行政組織、衛生服務組織、第三方組織等多個主體,重點考察事件發生前疾病預防部門能否及時預警,事件發生過程中衛生應急指揮中心能否有序進行調度,事件發生后各級衛生行政組織能否做好善后處置。因此,加強突發公共衛生事件應急管理體系建設顯得十分必要。

近年來,國內外學者對突發公共衛生事件的監測、準備、處置、善后等應急管理各環節進行了卓有成效的研究,涉及概念、內涵、理論、策略等多方面內容。學者們對于衛生應急管理體系的研究從傳統地以改進衛生應急系統為重點到更加關注各部門之間的協調整合,更多的則是從中央政府系統的角度進行研究,著力分析若干典型國家衛生應急管理體系的特點[1],客觀指出我國衛生應急管理體系的不足并提出目標與建議[2],而對于地方衛生應急管理現狀等層面缺乏深入探討,各地方衛生應急管理的協同程度深刻影響著應急防控效果,而單一政府和部門無法獨立應對。如何進一步加強整體協調以聚合資源和改善公共服務供給,整體性治理理論提供了借鑒思路。重大公共衛生事件的應急治理應以問題為導向,強調政府、企業、社會組織等多主體間的協同,以實現在應對突發公共衛生事件時多向度的協商與合作,這對于完善應急管理體系具有重要意義。因此,本研究旨在運用整體性治理理論,為我國突發公共衛生事件應急管理的整體效能優化提供參考。

1 突發公共衛生事件應急管理的整體性治理框架

整體性治理的概念最早由英國學者佩里·?？怂褂?997年在其著作《整體政府》中首次提出,認為整體性治理主要是在政策、規則、服務供給和監控等過程中實現整合,體現于不同層級或同一層級內部,不同職能間,政府和私人部門、非政府組織間等三個維度[3]。它以公共責任和公共利益為理念,以公民需求為導向,以信息化技術為手段,強調不同治理層級、功能、公私部門和信息系統之間的協調和整合,用集中取代分散,用整體涵蓋部分,用整合彌合破碎[4]。整體性治理理論引入我國后,部分學者運用整體性治理理論解決政府層面一些亟需解決的問題,但當前對整體性治理的研究重點仍以理論分析為主,實際應用仍處于起步階段。唐皇鳳、吳瑞認為,整體性治理理論是對以層次分化、部門分工和區域分割而導致的治理資源分散化、治理過程碎片化問題的戰略回應[5]。

整體性治理一方面打通政府職責邊界,以實現政府內外權力結構的重新調整與協同合作,另一方面以問題導向為核心,以實現充分利用資源改善服務供給水平,最終形成整合性的網絡結構(network structure)。我國應對突發公共衛生事件在公共資源配置、政府部門協作等方面凸顯出供給“模糊性”、分散化、碎片化等問題[6],而整體性治理強調在組織結構上建立協同與整合的連結性機制,這為我們全面提升突發公共衛生事件的應急管理效能提供了理論基礎?；诖?形成突發公共衛生事件應急管理的整體性治理框架(見圖1)。首先,整體性治理既包含中央、地方政府組織內部合作,又包含外部或跨部門合作[7]。其次,當產生衛生應急需求時,政府以及非營利組織、醫藥企業、社會媒體等相關主體,組建成由若干子系統所構成的整體開放性系統,建構全過程應急管理體系,中央承擔應急協調的功能,地方負責結合當地實際制定完善的應對策略。最后,該框架從管理體制、運行機制、技術支撐三個方面具體執行。管理體制強調加強各主體之間的聯系并實現協同,進而開展多主體間的有效治理與合作。運行機制涵蓋整個應急管理體系的運行過程,包括應急、非應急狀態的運作以及兩種狀態的轉換等。技術支撐主要涉及運用技術治理工具為應急管理提供服務,通過建立統一的數據庫平臺進行數據整合、分類,在流行病學調查、主體間信息交流、醫療衛生用品調度分配等方面提供配套保障。

圖1 突發公共衛生事件應急管理的整體性治理框架

2 突發公共衛生事件應急管理的發展現狀

當前我國衛生應急管理是在現有組織體系框架的基礎之上,依據現行法律法規和政策規范,實現了多方管理機制的有效運作,但在實際衛生應急管理過程中仍面臨著碎片化治理、缺乏協同整合等問題[8]。

2.1 公共衛生應急管理的組織構架

黨的十八大以來,在總體國家安全觀的統領下,我國應急管理體系建設也進入了新的發展時期。2018年 3月,國務院機構改革正式組建國家衛生健康委員會和應急管理部,應急管理部專門負責應對自然災害和事故災難,而國家衛健委主要擔負公共衛生應急職責,以往在突發公共衛生事件產生時建立由當地黨政主要領導組成應急指揮部的治理模式不再沿用,政府已經將應急管理轉為常態化管理[9]。2021年5月,隸屬于國家衛健委的國家疾病預防控制中心成立,2022年7月,中心由國家衛生健康委劃轉國家疾控局管理。意味著我國突發公共衛生事件應急管理向全過程、專業化管理邁出一大步[10]。

2.2 公共衛生應急管理的運作機制

當前我國突發公共衛生事件發生后,地方醫院將相關情況報告至當地疾控中心,由地方政府及衛生系統進行先期處置,并將相關情況上報至國家衛健委。國家衛健委在得到匯報后視情況向突發公共衛生事件發生地派出工作組、專家組,在指導做好突發公共衛生事件處置工作的同時開展現場調查。最終由國務院決定是否啟動全國突發公共衛生事件應急預案。若啟動則實行四級垂直管理,各省、市、自治區則各自啟動當地突發公共衛生事件應急響應,并由地方相關部門負責做好應急善后處置等相關工作,由此形成“醫院-疾控-衛健-地方政府”四方主體為核心的突發公共衛生事件的運作過程與回應機制(見圖2)。

圖2 突發公共衛生事件的應急響應過程

2.3 衛生應急管理現行法律法規及政策規范

國家為完善公共衛生事件應急管理體系頒布了一系列法律法規,包括《中華人民共和國突發事件應對法》《中華人民共和國進出境動植物檢疫法》《中華人民共和國傳染病防治法》等。這些法律法規明確了各級政府、醫療機構、CDC、衛生健康委等相關行政部門的任務分工,并對傳染病預防與監測、信息公布、應急措施等進行了詳細規定。雖然我國多部法律法規以及部門規章都有提及傳染病防控的相關內容,但總體上各法律法規相關性不強[11]。2020年重大突發公共衛生事件暴發后,《突發公共衛生事件應對法》的制定提上議事日程,這對于我國重構應對突發公共衛生事件法律體系和完善公共衛生法治建設具有重要價值。但目前相關法律還暫未頒布實施,因此我國公衛應急管理領域在整體性規范方面還有所欠缺。

3 突發公共衛生事件應急管理存在的問題

3.1 衛生應急管理的體制機制權責不明

我國衛生應急管理體制的弊端主要表現在一是權責邊界不夠清晰。一方面應急管理部主要針對綜合自然災害和綜合生產安全發揮職責與作用,對于衛生應急的綜合協調職能和應急保障能力不足,在聯防聯控機制中發揮的作用有限;另一方面,由于在應對突發公共衛生事件中的一些法律規制未能清晰界定,加上官員激勵制度的不完善,致使一些地方政府“避責”成為其行為動機,如在應對突發公共衛生事件期間試圖通過阻斷交通、加強封控等行為規避風險,這對政策跨區域溝通與交通出行的效率均造成了一定影響。二是管理與專業的關系需要進一步協調理順。專業疾控力量與基層人員的工作權責不夠明確,使得社區和農村的應急治理極易產生處置混亂、缺乏專業性、防護措施不到位等問題。三是部分社區或鄉村在處理衛生應急管理事件時過于僵化。由于基層一線衛生應急管理缺乏人員和裝備,加上民眾的公共衛生素養不高,使得突發病患者、孕產婦等難以及時獲取醫療資源。

3.2 衛生應急管理的政策規范難以協同

突發公共衛生事件應急管理的政策規范難以協同,主要表現在一是衛生應急管理政策的碎片化。當前我國相關衛生應急法律法規、政策規范和標準規定的頂層設計仍然存在不足,衛生政策整體而言缺乏系統性,工作程序不清晰,要求的銜接性不強[12]。二是突發公共衛生事件應急預案仍有欠缺。一些地區在遭遇突發公共衛生事件后,由于缺乏精確合理的應急預案分類設置,因此在應對方式或手段上適度性有所欠缺。過嚴的應對方式會嚴重影響當地經濟社會發展和人員的正常流通,過松的應對方式又會降低本地衛生應急處置能力,這凸顯出一些地區存在著應急意識缺乏、履職不到位、執法不嚴、培訓演練不足等問題[13]。

3.3 應急信息傳遞和輿情管理相對滯后

在突發公共衛生事件應對過程中政府及相關部門回應性不足,表現在一是信息傳遞存在阻滯。如新冠疫情暴發初期,部分地方政府處于自身考量,人為地將關鍵信息進行隱瞞,導致中央無法第一時間接收到有效信息并作出及時應對。二是缺乏對輿情的有效監控。在突發公共衛生事件應對過程中,各個部門缺乏對輿情的監控,一方面是因為官方信息發布遲緩,關于衛生應急的輿情在微信、抖音等社交平臺傳播,政府在事件發酵到一定程度之后才進行澄清,導致民眾的信任度降低,最終使得政府公信力受損。另一方面是因為在事件發生后,公眾既面臨健康威脅,也容易產生焦慮情緒,極易導致群體性行為出現,如哄搶醫療、生活物資等。如政府輿情監控不及時,無法安撫好群眾,會進一步導致社會服務供需紊亂。

3.4 衛生應急管理的保障體系建設不足

衛生應急管理保障體系建設不足主要表現在一是應急的物質保障不足。相關醫療物資是衛生應急的基礎,在突發公共衛生事件暴發初期,由于醫療物資儲備不足,口罩、防護服、藥品供應面臨極大短缺,給當時的衛生應急工作帶來巨大壓力。二是應急的精神保障不足。突發公共衛生事件一般涉及到未知疾病,由于對疾病的認知存在不確定性,群眾容易形成過度恐慌和一定的心理壓力,導致社會化參與度較低,但各地政府普遍缺乏對群眾心理健康的關注,基層應急能力較弱。三是應急技術支持體系建設不足。當前在應對突發公共衛生事件中,由于沒有建立統一的現代化信息平臺,省級、市級層面都需要居民填報上傳自身健康信息,這不僅會增加居民上報信息的工作量,也會造成公共資源的嚴重浪費,此外由于缺乏專業的現代化物流管理調配體系,導致出現部分物資積壓的情形。

4 完善突發公共衛生事件應急管理體系的整體性治理策略

基于上文問題分析,同時借鑒發達國家衛生應急管理經驗,如美國充分利用電子信息技術,構建高效的應急防范網絡,包括公共衛生信息系統、公共衛生實驗室快速診斷應急網絡系統、現場流行病學調查控制機動隊伍和網絡系統;日本在建立衛生應急管理體系時注重利用民間力量,與警察、消防、醫師協會等部門建立協調關系,共同應對突發公共衛生事件等。筆者依據上述角度并基于整體性治理的理論視角,從治理架構、管理體制、運行機制、工具運用、保障支持等五個方面構建突發公共衛生事件應急管理體系的整體性治理策略(見圖3),以期系統提升和強化突發公共衛生事件應對能力與治理效能。

4.1 創建多元化內外協同治理架構

現階段衛生應急管理體系中,政府雖然占據主導地位,但是政府內部,政府同民眾、社會組織、醫藥企業、社會媒體的關系不應是割裂的,各主體應進行協同監督與相互合作,從而以人民健康為中心加強統合治理,建立公共衛生應急管理的全社會參與機制。一是構建多元協同治理架構,以政府為核心完善聯防聯控機制,將民眾、社會組織、醫藥企業等相關主體納入到治理網絡中。在省、市兩級組建不同層級和部門的應急委員會,形成省級領導、市級執行的運行邏輯,并分別常設辦公機構負責執行具體事務。二是明確各主體職責分工,合力形成整體性協同共治。政府自身明確職能邊界,將專業管理與行政管理職能分開。當突發公共衛生事件出現時,首先啟動市(地)級應急響應,進而發展為國家疾控中心緊急響應權的行使。衛健委作為承上啟下的綜合應急管理機構,全面負責規劃預案、隊伍保障、監督評估、預防控制、藥物政策等工作。在應急響應之后,部署、保障和恢復階段持續優化屬地管理,實行一把手負責制,由此建立核心主體間的責任共擔與風險化解機制。民眾負責及時預警,向政府溝通應急信息。社會組織和社會媒體要利用好平臺基礎,確保平臺提供消息的可靠性,為治理網絡提供輿論鋪墊。醫藥企業應及時了解社會需求,保證各時期藥品的平穩供應。三是完善應急管理協同的資源配置?；谥醒霃娬{的“體系化防控”的重要作用,政府可以利用大數據技術建立應急管理互助平臺。一方面對權力形成數字化平臺監督,另一方面優化各項應急管理功能,建立數據的開發、開放和共享機制,提高數字化保障的可及性,為整體性應急治理實踐的優化提供長效動態支撐。

4.2 完善全面整體性應急管理體制

一是科學分配衛生應急體系權責。政府應明確各主體之間的權力與責任,緩解各主體之間的權責沖突。適當提高地方疾控機構的地位,落實網絡直報系統的使用。當突發公共衛生事件發生時,各級疾控中心才能快速響應,及時督查衛生應急信息報告系統,對病毒進行預警,并將結果上報各級衛生健康委。二是建立全周期的基層應急管理模式。以社區為單元著力培育基層應急處置能力,形成常態化應急聯動機制。在非應急時期,以本地實際情況為基礎,吸收其他社區應急建設的先進經驗,建設本社區的分級突發衛生事件應急預案。當突發衛生事件發生時,在政府指揮下,根據嚴重程度合理確定衛生事件處置等級,將風險控制在合理區間。在應急管理后結束,社區要根據本次事件處置的實踐情況,總結不足、吸取經驗,不斷完善本社區突發衛生事件處置能力。

4.3 建立系統專業化政策運作機制

一是制定系統的衛生應急管理政策。由中央對政策進行頂層設計,避免政策沖突或朝令夕改,搭建完整的衛生應急政策體系,調動衛生資源,實現上下聯動、內外協調,各衛生應急部門依法履行職責,形成衛生應急管理的監督機制,確立地方和部門的負面責任清單,強化追責問責、容錯糾錯機制,提高整體性治理能力。二是完善突發公共衛生事件應急預案。建立專業化的衛生應急管理隊伍,由衛生應急管理專家進行科學的整體規劃,加強具體法律法規和體系標準化建設,明晰突發公共衛生事件發生時各衛生行政組織、衛生服務組織具體的應急處置手段,確保法律法規、預案標準的落實執行。三是設計具有可操作性的衛生應急預案。針對傳染性疾病、食品安全等不同情景確定應急對象,根據歷史案例收集相關信息并進行風險評估,在總結前期案例的基礎上分類制定應急措施,從資源保障、部門協調等方面進行明確的權責劃分。并定期對衛生應急預案進行更新和評估,保證預案能夠適應社會發展的變化。

4.4 優化應急信息監控與技術治理

一是建立“政府——民眾”雙向信息平臺,積極進行輿情管理。突發公共衛生事件的應對中,各地政府應強化各系統間的信息流通,建立統一的智慧平臺,提高信息整合能力,實現各個部門的信息共享。采取統一的健康填報,提高公眾健康登記的便利性。行政部門應當重視網絡媒體的作用,積極收集信息,強化輿情監測,進行輿情管理。既要防止研判過度造成公眾恐慌,也要防止應對遲緩,損害政府公信力。二是科技賦能衛生應急管理建設。以建設“智慧社區”為目標導向進行精準治理,“防”“治”雙管齊下。一方面搭建一體化應急治理公共信息平臺,利用技術治理的公開與監督功能,將城市或鄉村社區相關衛生問題處理情況以及本地物資儲備情況公開,并保證公開的信息無法被修改,內外部共同監督以提高信息準確性。另一方面,鼓勵社會科技創新,運用公開透明的平臺信息提升突發公共衛生事件的應急治理效能[14]。

4.5 加強應急保障和支持體系建設

突發公共衛生事件的預警、處置、善后等任何一個階段均需要完備的物質支撐。一是加強專業化衛生應急管理人才隊伍建設。要做好衛生應急管理人才資源規劃工作,掌握并分析各類衛生應急管理人才資源狀況,根據現實需求招募不同層次、專業的專兼職人才。加強對現有人才的組織培訓,提升人才隊伍的整體應急管理知識和技能。二是要提升應急物資供應保障能力。政府需要在非應急階段提高食物、蔬菜、飲用水、醫療藥品等物資的儲備力度,提高應急處置能力。在應急階段強化物資監測調度水平,總結摸清本地生活物資需求情況,政府需要注意將資源配置向鄉村、社區傾斜,由政府出面協調建立物品調度的綠色通道,做好“最后一公里”服務。三是加強公眾心理建設。城市以社區為單位,強化社區心理健康服務的制度保障。完善心理健康配套公共設施建設,在社區中建設涵蓋溝通調解、心理測評、中老年心理保健等功能等社區心理咨詢中心,為居民建立心理健康檔案。農村則以鄉村衛生服務站作為心理健康服務的基本單元,同時推動專業人才下沉至鄉村衛生服務站,為其提供人才支撐,滿足農村居民的基本就醫需求?？傮w上提升全社會的應急治理責任和資源優化配置,從而進一步加強公衛應急管理的社會治理共同體建設。

需要指出的是,本研究側重于從整體性治理視角探討如何優化突發公共衛生事件的應急管理體系,認為關鍵要在治理結構、管理體制、運作機制、技術支撐和配套保障等方面形成系統安排,這對于破解治理機構的單一性和治理過程的碎片化難題,形成衛生應急管理的整體性思維有著重要的價值與作用。然而策略之間如何相互融合,仍有一定的局限性,需要更深層次的探索。在下一步的研究中,還需要加強三個方面的研究:一是對體系內容的量化分析,基于對政策文本數據的類目建構與編碼,把握研究主題與關注點的變化,后續可運用案例分析法、網絡分析法和智庫理論方法等進一步研究或評估整體性治理的實際行動網絡,建立全鏈條的公共衛生數據庫和政策體系。二是在制度層面,將規制與容錯糾錯相結合,給予突發公共衛生事件的應急管理體系建設更多彈性空間,關于如何結合還需要進一步探索。三是在過程層面,建立全生命周期的鏈接與動態調整機制,涉及跨部門跨領域、多主體多環節的執行與響應情況的追蹤研究是未來重要的方向。