西南欠發達地區社區醫療服務建設對慢性病患者就醫選擇的影響*

張雪,戴璟,許楠楠,楊志麗,張子怡,李偉

(1.昆明理工大學 管理與經濟學院,云南 昆明 650093;2.云南省第一人民醫院)

2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確了各級各類醫療機構診療服務功能定位,提出以慢性病分級診療為突破口,構建合理有效的就醫秩序[1]。有研究表明,我國慢性病人群所占比重大,且患病人數和患病率都有持續上升態勢,從2008年到2018年,居民慢性病患病率從15.7%增加到34.2%[2]。中國慢性病防控大會數據顯示,2023年60歲及以上老年人慢性病患病率已超過70%。引導慢性病患者選擇基層醫療機構就診和隨訪,不僅能提升診療效率,也能為慢性病患者減輕醫療負擔。而我國長期以來存在的醫療資源配置失衡,優質稀缺資源集中在大型醫院等問題導致慢性病患者就醫選擇往往“就高不就低”[3, 4]。已有統計數據顯示,基層醫療衛生機構的數量在逐年上升,但診療人次卻逐年下降,相較于2015年,2021年基層醫療衛生機構數增加了57,020家,診療人次卻減少0.917億人次,而醫院診療人次增加8.001億人次[2]。尤其是在西南欠發達地區,面對醫院高額的慢性病診療費用,慢性病患者拖延就診的現象較為普遍[5]。已有研究顯示,西部地區慢性病患者兩周就診率為12.0%,比全國普通人群的兩周就診率還要低1.0%[6]。因此,研究西南欠發達地區社區醫療服務建設對慢性病患者就醫選擇的影響,有助于有針對性地提升基層醫療機構服務質量,以解決慢性病患者的診療問題。

基于此,本研究以西南欠發達地區1205名慢性病居民為研究對象,探討西南欠發達地區社區醫療服務各項內容建設對慢性病居民就醫選擇的影響,并研究各項內容建設對慢性病居民就醫選擇影響的貢獻度。為提升西南欠發達地區社區醫療服務內容建設質量和進一步落實分級診療政策提供科學依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2021年12月-2022年12月,采用分層整群隨機抽樣的方法,根據西南各地區經濟發展水平在四川、貴州、云南、西藏和重慶共64個州市中抽取4個州市,每個州市隨機抽取5個社區(村),每個社區(村)隨機選取100名社區(村)居民圍繞當地社區(村)醫院建設內容感知情況和自身健康狀況認知情況進行問卷調查。納入標準:(1)至少患有一種慢性病;(2)在本地居住≥1年;(3)無嚴重認知障礙、溝通障礙;(4)能自主或在訪員協助下完成答卷;(5)對本研究知情并自愿參與調查。排除標準:(1)非慢性病患者;(2)存在嚴重軀體障礙、交流障礙;(3)無法配合完成調查。本次調查共納入有效樣本1205例,其中昆明市537例,成都市312例,重慶市231例,貴州市125例。本研究已通過云南省第一人民醫院倫理委員會批準(審批編號:2022ZYFB001)。

1.2 研究方法

采用自行設計的調查問卷,項目組成員由云南省第一人民醫院和昆明理工大學的師生組成,項目組成員均通過統一規范的調查前培訓。在正式調研之前,本文通過兩次預調研以對量表進行完善。正式調研由項目組成員向調查對象進行填寫要求說明,能夠自行填寫問卷的調查對象統一自行填寫,存在填寫障礙的調查對象由項目組成員進行面對面調查并代填寫,問卷填寫完成后當場回收。調查內容主要包括:(1)人口學信息:性別、年齡、受教育水平、婚姻狀況、個人年收入和醫療保險類型。(2)歷史健康信息:高血壓、中風、糖尿病、癌癥、骨質疏松癥、心臟病、泌尿系統疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病、精神類疾病的歷史患病情況以及自評健康狀況。(3)社區醫療服務建設內容建設情況-醫護質量建設:服務態度、護理服務、醫患溝通和專家坐診;診療成本:等待時間和收費標準;硬件設施:藥品種類、醫療設備和醫學檢查;其他:就診距離、隱私保護和轉診。(4)慢性病居民就醫選擇情況:過去一年內最常去的醫療機構的類型,包括省市級醫院、縣區級醫院和社區醫院。

1.3 變量選取

根據曹陽和侍書靖等人關于就醫選擇相關變量選取情況[7,8],本研究將就醫行為選擇作為因變量(賦值:省市級醫院=1,縣區級醫院=2,社區醫院=3),將社區醫療服務內容建設作為自變量(賦值:1-5分或1-3分),將性別、年齡、受教育水平、婚姻狀況、個人年收入、醫療保障情況、14種慢性非傳染性疾病患病情況和自評健康狀況作為控制變量。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 樣本基本情況

在參與調查的1205名慢性病居民中,男性476名(39.50%),女性729名(60.50%);平均年齡為62.39±13.46歲;653名(54.19%)文化程度為小學及以下;已婚者993名(82.41%);個人年收入在3萬元以下者916名(76.02%);有職工基本醫療保險者299名(24.81%);911名(75.60%)有城鄉居民基本醫療保險;調查對象一般資料具體見表1。

表1 不同特征慢性病患者就醫選擇的卡方檢驗結果分析

2.2 不同特征慢性病居民就醫選擇情況

在最終納入分析的1205名慢性病居民中,776名選擇社區醫院就診(64.4%),237名選擇縣區級公立醫院就診(19.67%),192名選擇省市級公立醫院就診(15.93%)。不同年齡分組、不同受教育水平、不同年收入和不同醫療保險類型的居民在就醫選擇上存在顯著性差異(P<0.05)。年齡越大,受教育水平越低、收入越低的慢性病居民更傾向于選擇社區醫院。從醫療保障情況來看,有城鎮職工醫療保險的慢性病居民更傾向于選擇省市級醫院就診,而有城鄉居民醫療保險的慢性病居民更傾向于選擇社區醫院就診。見表1。

2.3 社區醫療服務各項內容建設評分情況

西南欠發達地區的慢性病居民對社區醫療服務各項內容建設評分大多在4分以上。其中,醫療設備評分為3.92,說明社區醫療設備的建設狀況處于“一般”和“好”之間。而藥品種類的評分為1.60,說明社區醫院總體藥品種類處于“只有部分種類”狀態。等待時間的評分為1.24,即社區醫院的平均等待時間處于半小時左右。見表2。

表2 慢性病患者就醫選擇和社區醫療服務建設內容評分

2.4 社區醫療服務建設對慢性病居民就醫選擇影響

以慢性病居民就醫選擇為因變量,以社區醫療服務內容建設為自變量,構建無序多分類Logistic回歸模型1;在模型1的基礎上調整性別、年齡、受教育水平、婚姻狀況、個人年收入、醫療保障情況等人口學信息構建模型2;在模型2的基礎上調整14種慢性非傳染病患病情況、自評健康狀況等歷史健康信息構建模型3。3個模型的結果均顯示,社區醫療機構的醫療設備(OR=0.736; 95%CI: 0.599～0.903)、醫學檢查(OR=0.559; 95%CI: 0.381～0.680)和隱私保護(OR=0.789; 95%CI: 0.543～0.818)建設對慢性病居民從省市級醫院流向社區醫院就診有顯著正向影響。另外,服務態度(OR=0.499; 95%CI: 0.356～0.741)、護理服務(OR=0.630; 95%CI: 0.443～0.894)、專家坐診(OR=0.741; 95%CI: 0.575～0.954)、收費標準(OR=0.499; 95%CI: 0.385～0.648)、醫療設備(OR=0.690; 95%CI: 0.533～0.785)、醫學檢查(OR=0.611; 95%CI: 0.452～0.792)和隱私保護(OR=0.806; 95%CI: 0.629～0.910)對慢性病患者從縣區級醫院流向社區醫院有顯著促進作用。見表3。

表3 西南欠發達地區社區醫療服務建設對慢性病居民就醫選擇影響的無序多分類Logistic回歸結果

2.5 社區醫療服務建設對慢性病居民就醫選擇的邊際影響

在醫護質量層面,服務態度每增加一個單位,慢性病患者選擇縣區醫院的可能性下降12.4%,選擇社區醫院的可能性上升12.7%;護理服務每增加一個單位,慢性病患者選擇縣區級醫院的可能性下降7.3%,選擇社區醫院的可能性上升3.6%;專家坐診每增加一個單位,慢性病居民選擇縣區級醫院的可能性下降4.4%,選擇社區醫院的可能性上升3.5%。另外,收費標準、醫療設備、醫學檢查、隱私保護等對慢性病居民就醫選擇行為也存在邊際影響。見表4。

表4 社區醫療服務建設對慢性病患者就醫選擇的邊際影響

2.6 社區醫療服務建設對慢性病居民就醫選擇影響的貢獻度

Shapley值分解結果顯示,社區醫療服務建設對慢性病居民就醫選擇影響的解釋貢獻度依次為外部因素(42.73%)、醫護質量(23.43%)、硬件設施(19.45%)和診療成本(14.39%)。從各項建設內容來看,隱私保護的貢獻率最大(38.91%);其次是醫學檢查(12.44%)和服務態度(11.70%);診療成本和護理服務也是影響慢性病居民就醫選擇的重要內容,貢獻率分別為9.84%和7.15%;其他建設內容的貢獻率均在5%以下。這與無序多分類Logistic回歸結果一致。

圖1 夏普利值分解結果

3 討論

本研究對西南欠發達地區社區醫療服務建設情況和慢性病居民就醫選擇行為進行調查,主要的發現有以下3點。

3.1 西南欠發達地區慢性病患者基層就醫率高,價格敏感性強

本研究中,西南欠發達地區有64.4%的慢性病患者選擇社區醫院就診。而一項覆蓋了我國25個省份的調查顯示,居民選擇診所、社區衛生服務中心以及鄉鎮衛生院等基層醫療機構總占比為52.8%[9],遠低于本研究中西南欠發達地區慢性病患者的基層就醫率。一方面反映出西南欠發達地區基層醫療服務建設卓有成效,分級診療制度落實度高;另一方面也反映出西部欠發達地區慢性病患者就醫選擇可能存在“就低不就高”的情況,對醫療機構的選擇并不是完全按照疾病嚴重程度進行選擇,而是在自身經濟能力許可范圍內尋求的較高的醫療條件[10]。其次,根據本研究的另一結果,年齡大、收入少、學歷低的慢性病患者更傾向于選擇社區醫療機構就醫。也證實了西南欠發達地區慢性病患者就醫選擇存在“價格窘境”,與既往研究一致[7]。另外,本研究中,醫療保險類型為城鎮職工醫療保險的慢性病患者更傾向于選擇省市級醫療機構,而醫療保險類型為城鄉居民的慢性病患者更傾向于選擇社區醫療機構。這與趙金明等人的研究結果一致[11]。并且本研究還發現,西南欠發達地區慢性病患者對“價格”敏感,社區醫療機構的收費標準合理化會促進慢性病居民由縣區級醫院流向社區醫療機構。這是因為慢性病患者多是低收入的老年群體。社區醫療服務制定合理的收費標準,使其在醫保報銷之后在老年慢性病患者可承擔的范圍內[12-13],因此社區醫療機構制定合理的收費標準對西南欠發達地區慢性病患者提升就醫率有很大促進作用。另一方面,還要提升西南地區慢性病患者的健康素養,提升慢性病自我管理能力[14-15],也能減少西南欠發達地區慢性病患者因對慢性病的不正確認識而導致的自我診斷延誤病情和過度治療等問題。

3.2 西南欠發達地區社區醫療服務建設在醫學檢查、藥品種類、服務質量等方面亟需改進

本研究中西南欠發達地區慢性病患者對社區醫療服務各項內容建設的評分均較高,但對醫療設備、藥品種類和等待時間的評分較低。即社區醫療機構的醫療設備落后、藥品種類不全和等待時間較長是阻礙慢性病患者基層就診最主要的因素。在社區醫療機構醫療設備先進性不足方面,本研究與胡文爽等人的研究結果一致[16]?；鶎俞t療機構醫療設備配備一直與三級醫院存在很大差距,一方面是由于基層醫療機構自身的功能定位限制,主應是對輕癥和慢病,因而其醫療設備配備很難與醫院齊同。另一方面是社區醫院的醫療設備配備確實存在不足,導致做胸透、心電圖等也需要轉診到上級醫院。另外,在社區醫院藥品供應不足的發現上面,本研究與黃蛟靈等人的研究結果一致[17]。對慢性病患者藥品需求尚未滿足的原因進行分析,一是有些慢性病患者的病情錯綜復雜,尤其是共病患者,所需藥品未在社區采購目錄;二是社區醫院非常用藥的使用率低,且囿于社區醫院的藥品管理能力,因而會出現某些藥品種類未配置或斷貨現象。在社區醫院的等待時間較長方面,本研究與孔勁松等人的研究發現一致[18]。由于分級診療初見成效,社區患者不斷增多,等待時間較長的現象較為突出,如何保持患者繼續下沉,而不影響患者的就醫體驗,也是當前社區醫療服務建設需要面臨的挑戰。已有研究顯示醫護人員的服務態度和行為會對患者感知服務質量產生顯著影響[19],溫和的服務態度和有效的病情溝通有利于提升患者的就醫體驗。而深入開展患者的心理護理和個性化護理需求工作,能促進患者就診的身心舒適度,提高患者康復疾病的信心[20]。因此,對于西南欠發達地區的社區醫院建設來說,要堅持社區醫療服務標準引領。立足社區醫療服務日常健康服務的功能定位,暫緩社區醫療服務規模和數量建設,提升社區醫療服務的資源品質,加強三級醫院下沉轉診的承接能力。從微觀上著重改善西南地區社區醫療機構的基礎設施、設備配備和服務態度;從宏觀上對資源標準、服務標準和工作標準進行標準化建設。雙管齊下,植入廈門市高血壓、糖尿病等慢病社區規范化管理經驗[21],優化社區醫療服務的供給質量,實現從低水平供給到有效供給,再到高質量供給。

3.3 西南欠發達地區縣區級醫院面臨“夾心層”困境

社區醫院的服務態度、護理服務、收費標準、醫療設備、醫學檢查和隱私保護建設對縣區級醫院慢性病患者分流作用顯著,但是對省市級醫院的分流作用較小。這與已有研究結論一致[4]。在西南欠發達地區,縣區級醫院不僅對疑難重癥具有一定的治療能力,同時也兼具疾病康復、健康管理等方面的能力。但隨著基層醫療機構服務能力的提升,縣區級醫院與基層醫療機構功能重疊的部分受到基層醫院的擠壓。同時,省市級醫院的服務和質量可替代性弱,縣區級醫院在競爭中受到上下兩級醫院的擠壓,兩方面的能力可能被省市級醫院和社區醫院分別削弱。作為“夾心層”的縣區級醫院需要明確自身的定位[22],要根據西南欠發達地區的區域特點,通過向上級醫院轉型,強化醫養照護功能和融入醫療聯合體等尋求出路和發展[23, 24]。另一方面,還要從頂層設計出發,建立配套的醫院考核、醫務人員薪酬激勵機制與晉升制度等。