住院患者口服營養補充依從性管理的最佳證據總結

蔡麗娜,李嘉琪,鄭恒宇,左俊燾,孫蜓,謝業花,徐瑤,葉向紅

(1.南京大學醫學院附屬金陵醫院 普通外科,江蘇 南京 210002;2.蚌埠醫學院 研究生院,安徽 蚌埠 233030)

口服營養補充(oral nutritional supplements,ONS)是指經口攝入碳水化合物、脂肪、蛋白質、各種微量元素等,作為日常飲食的額外營養補充[1],廣泛應用于各類急性、慢性疾病患者[2]。依從性是指個人服藥、遵循飲食和/或執行生活方式等行為,與衛生保健提供者的建議相一致的程度[3]。儲亞琴等[4]對結腸癌患者術后ONS攝入量進行評估,36.07%的患者未達到目標攝入量的50%。Lidoriki等[5]研究顯示,僅35.9%的上消化道腫瘤術后患者服用了所有規定的補充劑。ONS依從性是ONS治療效果的重要影響因素,ONS依從性差會導致體重降低、肌肉質量損失、感染、壓力性損傷、傷口和骨折愈合慢等[6-7]。因此,提高ONS依從性,達到營養治療效果至關重要。本研究通過總結歸納患者ONS依從性管理的相關證據,為醫療衛生保健人員提高患者ONS依從性提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 根據JBI循證衛生保健中心PIPOST工具提出循證問題。目標人群(P):住院患者;干預措施(I):提高ONS依從性的干預措施;專業人員(P):醫護人員、患者及其照護者;結局(O):住院患者ONS的依從性、營養狀態的改善情況;場所(S):綜合醫院、?？漆t院等;類型(T):指南、專家共識、系統評價。本研究已在復旦大學JBI證據總結注冊平臺注冊(ES20232404)。

1.2 文獻檢索策略 根據“6S”金字塔證據模型[8],檢索國內外數據庫。檢索時限為建庫至2024年1月。以“口服營養補充/口服營養支持/口服營養補充劑/口服營養/依從性”為中文檢索詞;以“oral nutritional supplements/oral nutrition supplementation/oral nutrition supplement/oral nutrition support/ONS/compliance/adherence”為英文檢索詞,在美國國立指南庫、國際指南網、英國衛生與臨床優化研究所、加拿大安大略注冊護士協會、歐洲腸外腸內營養學會、美國腸外腸內營養學會、Up To Date、BMJ Best Practice、JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、PubMed、Embase、醫脈通、中華醫學期刊全文數據庫、知網、萬方、維普等數據庫中檢索相關文獻。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準:住院患者且年齡≥18歲;提高ONS依從性的研究;研究類型為指南、臨床實踐、專家共識、系統評價;中英文文獻。排除標準:會議論文、學位論文、信息不全、無法獲得全文的文獻;文獻質量評價為C級。

1.4 文獻質量評價 采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ)[9]對指南進行評價;專家共識、系統評價和隨機對照試驗分別采用JBI循證衛生保健中心(2016)對專家意見和專業共識類文章、系統評價評價工具[10]進行評價。

1.5 文獻質量評價過程 由2名接受過循證培訓的研究者根據以上標準評價專家共識和系統評價,4名研究者評價指南。研究者間獨立評價,當意見不統一時,則由第3名研究者評判,決定最終是否納入。若納入的證據相互沖突矛盾,則遵循最新發表的權威文獻、高質量、循證證據優先的原則,納入最佳證據。

1.6 證據匯總及分級 由2名研究者逐篇閱讀納入文獻全文,圍繞口服營養補充依從性管理的關鍵環節獨立進行證據提取,其他研究者共同參與文獻的翻譯、討論。采用JBI循證衛生保健中心證據預分級系統[11]對納入的證據進行分級,共5個等級(Level1～Level5),級別越高研究設計越嚴謹,證據的質量越高。證據推薦級別包括A級推薦和B級推薦。

2 結果

2.1 納入文獻一般特征 初步檢索共獲得文獻1231篇,剔除重復文獻355篇,閱讀題目和摘要進一步剔除827篇,剔除研究類型不符、無全文、主題不符文獻后,最終納入14篇,包括指南3篇[2,12-13],專家共識5篇[1,14-17],系統評價6篇[18-23]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南評價結果 共納入3篇指南,文獻質量較高,見表2。

表2 指南評價結果

2.2.2 專家共識評價結果 共納入5篇專家共識,4篇[1,14,16-17]在條目6的評價為“否”,1篇[15]均為“是”,文獻質量較高。

2.2.3 系統評價評價結果 共納入6篇系統評價,5篇[18-20,22-23]在條目9的評價上為“否”,1篇[21]均為“是”,文獻質量較高。

2.3 證據匯總 見表3。

表3 證據匯總表

3 討論

3.1 評估ONS依從性 證據1～5為評估ONS依從性相關內容。ONS依從性受多種因素的影響,醫護人員在實施ONS治療過程中需全面、動態評估。評估ONS患者是否達標,需綜合考慮食物和ONS制劑的總攝入量,食物頻率調查問卷[24]能夠計算各類膳食攝入量。目前較多研究評估ONS依從性的方法為實際攝入ONS的量(體積、熱量、份數)/醫生開具的處方量(體積、熱量、份數)×100%[18-19],也有研究[25]以量表的方式評估患者ONS依從性,但尚未得到廣泛應用,今后需要大樣本的臨床驗證檢驗其科學性和實用性。不同年齡的患者應采取不同的評估方式,老年患者記憶力差,以日記形式記錄ONS攝入量有利于醫護人員跟蹤隨訪[26]。

3.2 建立多學科管理團隊,管理癥狀和疾病 證據6闡述了由醫師、營養?？谱o士、營養師、責任護士等組成的多學科營養管理團隊能夠在營養治療中發揮重要作用。喬慧等[27]研究顯示,通過建立多學科的營養支持小組能夠顯著提高ONS依從性,改善患者生活質量。證據7～11可指導醫護人員進行癥狀或疾病管理,以保證ONS治療的順利進行。存在口腔黏膜炎會因疼痛而導致經口攝入量減少,使用表面麻醉劑能夠減少疼痛,增加經口攝入量。惡心嘔吐癥狀影響ONS攝入,穴位按摩、聽音樂等非藥物干預有助于緩解癥狀[28]。因此,除藥物干預外,可進一步探索非藥物干預對伴有惡心嘔吐的ONS患者的有效性。吞咽障礙的患者在進食時容易出現嗆咳甚至誤吸,進而導致經口進食量的減少甚至中斷[14],在ONS制劑中加入增稠劑有利于順利吞咽,減少因誤吸導致的攝入量減少。

3.3 加強服用過程管理 證據12～14為ONS服用過程管理內容。一項混合研究[29]的結果顯示,ONS制劑不符合患者口味時,患者的依從性會降低。因此,開具ONS處方時,應充分考慮患者的口味與需求。能量密度≥2 kcal/ml時,患者服用的ONS體積較小,因此依從性較高[18]。國內推薦“3+3模式”[1-2]更多考慮避免進食影響ONS服用,國外推薦與藥物輪次一同發放[22],ONS劑量小,更加容易服用。未來可在臨床工作中比較兩種管理模式的效果?；颊邎蟾嬖诜肙NS時,會出現嘔吐、腹瀉等不耐受癥狀[26],有研究[30]采用腸內營養耐受性評估表評估ONS耐受性,但此表多用于管飼患者的耐受性評估。

3.4 提高社會支持,加強健康教育 證據15～16闡述了來自醫護人員和家屬的社會支持。在ONS治療過程中,醫護人員的悉心指導、監督,家屬的鼓勵,有利于ONS治療的順利進行。證據17～18闡述了醫護人員對患者進行健康教育時,內容須全面、完整。健康教育方式呈多元化,醫護人員應針對不同的患者采取合適的健康教育方式,以提高患者認知,使其主動參與ONS治療管理,提高患者ONS自我管理能力。