瑞馬唑侖對老年髖關節置換術后患者蘇醒質量、炎癥應激及術后譫妄的影響

趙建華，王 玲，李 梅，劉秀坤，張 璐，李雙江

（1.北京大學第三醫院秦皇島醫院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2.淮南市婦幼保健院護理部，安徽 淮南 232000；3.北京大學第三醫院秦皇島醫院手術室，河北 秦皇島 066000；4.秦皇島海港醫院麻醉科，河北 秦皇島 066000）

髖關節置換術是一種可以減輕關節疼痛、糾正畸形、恢復及提高關節活動能力的手術方法。然而，最近一項有關的研究顯示，老年人在接受髖關節置換術后，躁動的發生率高達41%，嚴重影響了手術的療效和患者的預后[1-2]。咪達唑侖是目前臨床上最常用的麻醉藥物，但是起效緩慢，而且有較大的代謝殘留量，這會造成患者醒來時間較長，還會對患者的認知功能造成影響[3]。瑞馬唑侖作為一種超短效苯二氮?類新型鎮靜劑，在各種全麻手術中都具有很好的應用前景，而且最近的一些研究也顯示其比咪達唑侖更能發揮全麻鎮靜劑的作用，但鮮少在近期相關的研究中見到這兩種藥對老年髖關節置換術后清醒期躁動的作用[4]?；诖?，本研究選取94例老年髖關節置換術患者進行前瞻性試驗，旨在進一步探索瑞馬唑侖在老年髖關節置換術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年11月—2023年3月北京大學第三醫院秦皇島醫院收治的94例老年髖關節置換術患者，依據隨機數字表法分為A組、B組，各47例。A組中男30例，女17例；年齡53～75歲，平均（67.68±5.15）歲；體質量指數（BMI）19～25 kg·m-2，平均（21.32±0.81） kg·m-2；美國麻醉醫師協會（ASA）[5]分級：I級15例，Ⅱ級28例、Ⅲ級4例；骨折部位：股骨粗隆間20例，股骨頸27例。B組中男28例，女19例；年齡51～77歲，平均（68.12±5.17）歲；BMI 19～26 kg·m-2，平均（21.31±0.78） kg·m-2；ASA分級：I級14例，Ⅱ級30例、Ⅲ級3例；骨折部位：股骨粗隆間18例，股骨頸29例。2組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究已經本院倫理委員會批準。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標準

1.2.1 納入標準 診斷符合《臨床創傷骨科流行病學》[6]中相關診斷標準者；非妊娠婦女者；對本研究知情同意者；首次進行髖部手術者；滿足髖關節置換術的手術各項指征者等。

1.2.2 排除標準 對本研究相關藥物過敏者；伴有自身免疫性疾病、血液系統疾病者；心、肝、腎等重要器官嚴重損害，或凝血功能異常者；合并惡性腫瘤者；伴有意識及認知障礙者等。

1.2.3 脫落與剔除標準 出現嚴重副作用者；參加其他有關實驗者；中途退出研究人員者等。

1.3 治療方法

A組采用咪達唑侖（國藥準字H20067041，規格：2 mL：10 mg，宜昌人福藥業有限責任公司）、舒芬太尼（國藥準字H20203712，規格：1 mL：50 ug，國藥集團工業有限公司廊坊分公司）、羅庫溴銨（國藥準字H20213834，規格：5 mL：50 mg，江蘇萬高藥業股份有限公司）進行麻醉誘導。術前進行了常規的禁食和禁水，并做了一系列的檢查。進入手術室后，通過面罩給氧氣，打開靜脈通道，對患者進行基本的生命體征監測；靜脈輸注舒芬太尼0.50 μg·kg-1、咪達唑侖0.05 mg·kg-1、羅庫溴銨0.60 mg·kg-1進行麻醉誘導，誘導成功后進行插管，同時進行間歇正壓性機械通氣。通過吸入七氟醚（國藥準字H20223616，規格：250 mL，上海恒瑞醫藥有限公司）1%～2%進行靜脈靶控輸注瑞芬太尼（國藥準字H20143314，規格：1 mg，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚（國藥準字H20223914，規格：20 mL：0.2 g，江蘇盈科生物制藥有限公司）4～6 mg·kg-1進行麻醉維持，在手術過程中，連續或間歇地使用肌松藥物，并有針對性地使用，以保持其正常的監控值。B組將A組麻醉誘導藥物中咪達唑侖換為瑞馬唑侖（國藥準字H20217078，規格：25 mg，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.30 mg·kg-1，其余麻醉方式同A組一致。2組均觀察至患者出院。

1.4 觀察指標

1.4.1 蘇醒期Riker鎮靜-躁動評分表（RSAS）評分 蘇醒期（術后30 min內），應用RSAS[7]評分對2組鎮靜效果進行對應評估，RSAS評分≥5分視為躁動。

1.4.2 生命體征 在2組麻醉誘導前即刻（T0）、建立氣腹前（T1）、建立氣腹后（T2）、術后24 h（T3）采用動態心電監測儀（黑械注準20182210054，型號：HPC102，哈爾濱鉑云醫療器械有限公司）監測心率（heart rate, HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

1.4.3 炎癥應激 血清（2組術前、術后72 h，約6 mL 靜脈血，離心參數1 900 r·min-1、11 min，離心半徑8 cm）C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、白細胞介素-1β（interleukin-1β, IL-1β）、一氧化氮（nitric oxide, NO）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone, ACTH）水平檢測方法：酶聯免疫吸附試驗（美國貝克曼庫爾特有限公司提供檢測試劑盒），檢測儀器：全自動生化分析儀（粵械注準20152221201，型號：BS-480，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）。

1.4.4 不同時間點認知功能 術前1 d（T4）、手術結束時（T5）、T3、手術結束后7 d（T6），采用簡易智力狀態檢查量表（Mini-mental State Examination,MMSE）[8]對2組的認知功能進行對比分析，總分30分，分數越高患者認知功能相對越高。

1.4.5 并發癥發生情況 在患者術后住院期間，對2組出現的譫妄、呼吸抑制、頭暈頭痛、低氧血癥、惡心嘔吐等情況進行記錄。

1.5 統計學方法

用SPSS 26.0軟件分析數據。符合正態分布的計量資料及計數資料采用分別（±s）、[n（%）]進行表示，組間比較分別予以獨立樣本t檢驗及χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料組內比較予以配對t檢驗。以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組蘇醒期RSAS評分比較

與A組蘇醒期RSAS評分≥5分的患者占比42.55%比較，B組的10.64%相對更低（χ2=12.261，P＜0.05）。

2.2 2組生命體征比較

見表1。

表1 2組生命體征比較（±s ，n= 47）

表1 2組生命體征比較（±s ，n= 47）

注：與A組比較，# P＜0.05；與T0比較，△P＜0.05；與T1比較，▲P＜0.05；與T2比較，□P＜0.05

組別時間HR/（次/分鐘）MAP/mm Hg B組T078.22±3.46107.45±5.38 T172.52±3.64#△ 70.25±4.44#△T268.32±3.25#△▲ 82.45±4.24#△▲T372.76±2.15#△▲□ 95.13±5.86△▲□A組T079.46±3.53105.39±5.46 T166.16±3.25△ 62.16±4.57△T262.57±3.38△▲ 75.49±4.38△▲T371.44±3.23△▲□ 94.46±5.95△▲□

2.3 2組炎癥應激比較

見表2。

表2 2組炎癥應激比較（±s ，n= 47）

表2 2組炎癥應激比較（±s ，n= 47）

注：與A組比較，# P＜0.05；與術前比較，△P＜0.05

組別時間CRP/（mg·L-1）IL-1β/（ng·L-1）NO/（μmol·L-1）ACTH/（pg·mL-1）B組術前5.62±1.146.61±1.5418.82±3.2328.74±2.28術后72 h6.81±0.44#△7.13±0.64#△25.46±2.72#△37.66±5.23#△A組術前5.53±1.176.57±1.5218.76±3.6528.86±2.12術后72 h8.96±0.36△8.85±1.06△31.13±3.14△45.35±6.37△

2.4 2組不同時間點認知功能比較

見表3。

表3 2組不同時間點認知功能比較（±s ，n = 47） 分

表3 2組不同時間點認知功能比較（±s ，n = 47） 分

注：與A組比較，# P＜0.05；與T4比較，△P＜0.05；和T5比較，▲P＜0.05；與T3比較，□P＜0.05

組別T4T5T3T6 B組25.97±0.3525.09±0.44#△27.09±0.47#△▲28.15±0.52#△▲□A組26.02±0.3823.33±0.46△25.92±0.51▲26.63±0.48△▲□

2.5 2組并發癥發生情況比較

見表4。

表4 2組并發癥發生情況比較（n= 47） 例（%）

3 討論

近年來，伴隨著我國步入老齡化社會，像是股骨頭壞死、骨關節炎、類風濕性關節炎等的患病率也在增加，這也導致了臨床進行髖關節置換手術的幾率隨之增加[9]。髖關節置換術是指用人工髖關節部分或全部代替髖關節，重建髖關節功能的一種修復性手術[10-12]。通過臨床實踐，發現采用行之有效的麻醉劑，對于確保手術順利進行，降低患者身體的應激反應起到了積極的作用；當前，在臨床上使用的主要是咪達唑侖、瑞馬唑侖，但是不同的麻藥所產生的效果存在差異[13-15]。

作為一種新的苯二氮卓類鎮靜劑，瑞馬唑侖具有相對更為短暫的鎮靜/麻醉作用，并且與γ-氨基丁酸受體（GABA）具有較高的親和力[16]。同時，該種藥物保存了苯二氮類藥物的優點，還具有咪達唑侖能夠快速起效、作用的時間較短、患者能夠在較短的時間內蘇醒等多項優點，可對應提高患者鎮痛鎮靜治療的安全性[17]。近年來有研究發現，瑞馬唑侖在對于老年髖關節置換術患者進行全身麻醉的誘導以及維持中，在體內主要通過非特異性酯酶快速代謝而不依賴于肝、腎功能，代謝產物無活性，因此其具有較高的安全性[18-19]。本研究中與A組比較，B組蘇醒期RSAS評分≥5分的患者占比、認知功能評分更高，蘇醒期RSAS評分＜5分、發生譫妄、低氧血癥的患者占比則更低，進一步表明瑞馬唑侖能夠有效提高老年髖關節置換術患者術后的蘇醒質量，可改善患者的認知功能，降低患者術后譫妄、低氧血癥的發生率且具有良好的安全性。

血液中NO水平可以作為潛在生物標志物用于評估患者機體內氧化應激的損傷程度；ACTH是垂體釋放的激素，可以反映人體內垂體的功能，也可以維持腎上腺的正常功能和形態，當其在機體內部的水平過高時，則意味著患者應激反應的程度就相對更高[20]。此外，無論是手術還是麻醉，都可以在一定程度上將人體的免疫系統給激活起來，從而引起周圍的炎癥反應，并釋放出大量的炎癥因子（主要包括CRP、IL-1β等）[21]。瑞馬唑侖可促進患者盡快到達麻醉深度，還可作用于突觸及藍斑核上受體，抑制去甲腎上腺素的分泌進而減輕交感神經興奮，幫助維持患者HR、MAP平穩[22]。本研究中與A組比較，B組血清CRP、IL-1β、NO、ACTH水平更低，HR、MAP更高，提示瑞馬唑侖能夠緩解老年髖關節置換術患者的炎癥應激反應，穩定患者的生命體征。

綜上所述，瑞馬唑侖能夠有效提高老年髖關節置換術患者術后的蘇醒質量，緩解患者的炎癥應激反應，穩定患者的生命體征，可改善患者的認知功能，降低患者術后譫妄、低氧血癥的發生率且具有良好的安全性。由于本課題的樣本數量較少，數據統計上可能會出現偏差，因此，為了更好地評價瑞馬唑侖對老年髖關節置換術患者生命體征及認知功能的作用，臨床后期還可以通過擴大樣本量的方式來進行驗證。