腹腔鏡精索靜脈結扎聯合中藥治療精索靜脈曲張伴少、弱精子癥的臨床研究

張金豐 楊禮斌* 邵翀飛 葉維 吳君斌

精索靜脈曲張在男性不育群體中的發病率較高，其與男性少精、弱精的關系已被熟知。雖然精索靜脈曲張可以通過外科手術治療，但單純手術的療效并不理想。中醫藥治療本病有不錯的療效，本研究觀察單純手術對比手術結合中醫藥治療精索靜脈曲張伴少弱精子癥，比較兩組的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月至2023 年3 月在本院泌尿外科及男科就診并選擇手術治療的雙側精索靜脈曲張伴少、弱精子癥患者72 例，采用SPSS 25.0 軟件隨機數字生成器，起點設置固定值20211001，再通過Rv.Uniform 函數產生0～1 之間隨機數，再通過轉換中可視分箱化功能，將1～72 之間所有編號隨機分配至觀察組（36 例）和對照組（36 例），按此表格順序收治患者。納入標準：年齡20～45 歲；結合臨床癥狀（陰囊腫大、睪丸下墜），體格檢查（靜脈曲張成團，托起時團塊減?。┘瓣幠也食崾倦p側精索靜脈曲張［精索靜脈內徑（DR）≥1.8 mm，靜脈反流持續時間≥2 s］；治療前2 次精液常規（精液采集60 min 內）精子濃度＜15×106/mL，或向前運動精子率（PR）+非向前運動精子率（NR）＜40%，或PR＜32%［1］。所有研究對象均有手術適應癥及手術意愿，簽署知情同意書，并能配合后期隨訪、復查精液。排除標準：輕度精索靜脈曲張、性激素明顯異常、隱睪、泌尿生殖感染性疾病、生殖道解剖異常、嚴重肝腎功能異常等。

1.2 治療方法 腹腔鏡結扎精索靜脈手術步驟：于臍下緣0.5 cm 處穿刺插入氣腹針，保持氣腹壓力為12～15 mmHg，經次切口置入腹腔鏡，再分別于麥氏點和反麥氏點置入10 mm 和5 mm Trocar，置入腔鏡器械。在內環處尋找精索血管，看清后再距內環2～3 cm 處剪開后腹膜，顯露并鈍性分離出精索內靜脈，以鈦夾間隔1 cm 雙重鉗夾精索內靜脈。盡量保留可搏動的小動脈。檢查無誤后結束氣腹，縫合穿刺孔，手術結束。對照組只接受手術治療，觀察組在手術后第2 天開始口服中藥治療，中藥代煎劑，150 mL/袋，每天早晚飯后兩次，連續口服2 周。具體中藥組成：黃芪30 g、熟地黃15 g、當歸15 g、白芍10 g、丹參12 g、枸杞子12 g、菟絲子15 g、山茱萸15 g、淫羊藿10 g、覆盆子12 g、山藥15 g、五味子9 g?？呻S癥加減，如陰囊脹痛或刺痛加重者，加牛膝、地龍；腰膝酸軟者加杜仲、桑寄生；睪丸墜脹牽引少腹，可加柴胡、橘核、小茴香、延胡索；陰囊潮濕者加茯苓、澤瀉、薏苡仁。每日一劑，統一由嘉善縣中醫醫院中藥房代煎，每劑煎成300 mL，分成兩袋，150 mL/次，2 次/d，飯后溫服，治療4 周為1 個療程。

1.3 觀察指標 （1）療效指標：所有患者在手術前，手術后第8 周、12 周、24 周進行精液常規檢查，在精液收集前2～5 d 內避免性生活，由患者本人通過手淫方式采集，精液標本完整，30 min 內送檢，依據《WHO 人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5 版［1］的檢查方法與標準檢查精子質量與形態。觀察儀器：卡爾蔡司公司生物顯微鏡（型號：Axt.Scope.A1）及邁盛醫療科技精子質量分析儀（型號SQA-V），記錄分析精子密度，精子總數，向前運動精子率（PR）、精子總活力［PR+非向前運動精子（NR）］。（2）安全性指標：白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、血紅蛋白（HGB）、嗜中性粒細胞（N）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血清尿素（BUN）、血肌酐（SCR）。

1.4 剔除與脫落標準 治療過程中出現嚴重不良反應不能接受繼續治療或中途退出者予以剔除；患者依從性差，隨訪期間失聯者可視為脫落。

1.5 療效標準 治愈：精子濃度≥15×106/mL，或PR級+NR 級精子比率≥40%，或PR 級精子比率≥32%；顯效：精子濃度或PR 或PR+NR 較術前增加＞50%；有效：精子濃度或PR 或PR+NR 較術前增加30%～50%；無效：改善幅度＜30%。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組36 例，在12 周隨訪時脫落3 例，24 周隨訪時又脫落5 例，共28 例完成隨訪。對照組36 例，在12 周隨訪時脫落4 例，在24周隨訪時又脫落6 例，共26 例完成隨訪。觀察組年齡20～34 歲，平均（25.3±5.1）歲；病程6～36 個月，平均（8.3±5.2）個月。對照組36 例，年齡19～32 歲，平均（23.6±4.6）歲；病程7～30 個月，平均（7.5±4.6）個月。兩組基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率為86%，高于對照組75%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

表2 兩組手術前、后精液質量比較［（±s），%］

表2 兩組手術前、后精液質量比較［（±s），%］

注：與對照組同時期比較，*P＜0.05

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2.3 兩組手術前、后精液質量比較 治療前兩組精液的精子濃度、PR、PR+NR 差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后8 周、12 周、24 周的精子濃度、PR、NR+PR較術前均有所改善（P＜0.05）。精子濃度方面，觀察組術后精子濃度高于同時期對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；在PR 方面，觀察組術后PR 比率高于同時期對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；在PR+NR方面，觀察組術后第8 周的PR+NR 與同時期對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后12 周、24周PR+NR 高于同時期對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 安全性分析 觀察組有1 例在口服中藥后出現腹瀉，未特殊處理后自行好轉。對照組有1 例術后出現陰囊隱痛不適，未特殊處理，1 周后癥狀消失。治療后兩組血常規（WBC、PLT、HGB、N）、肝功能（ALT）、腎功能（BUN、SCR）較治療前比較差異無統計學意義（均P＞0.05），隨訪期間兩組患者均未出現睪丸縮小、復發等情況。

3 討論

精索靜脈曲張及少、弱精子癥是青中年男性常見病，精索靜脈曲張常導致少、弱精子癥。精索靜脈曲張在一般人群的發病率約為15%，但在男性不育癥患者中發病率約為35%［2］。其主要臨床表現為陰囊墜脹、精液檢查異常等。精索靜脈曲張會產生多種病理變化，如睪丸溫度升高不利于精子存活，睪丸代謝廢物及毒性物質蓄積影響睪丸的內分泌功能，多伴有睪丸萎縮和精子生成障礙。精索靜脈曲張雖好發于左側，但對睪丸的損害是雙側的，可能引起睪丸及附睪一系列的組織病理改變：精子總數、精子活動率降低，精子形態異常，曲精管基膜增厚甚至塌陷，生精上皮消失，睪丸間質水腫等。其作用機制尚不完全清楚，可能原因有：局部溫度破壞生精上皮；血睪屏障受損后精子作為抗原又會產生抗精子抗體；血液瘀滯使睪丸缺少營養物質、氧氣，局部的代謝廢物及一氧化氮濃度增加，影響精子發生；睪丸因缺氧、毒性物質蓄積的環境逐漸間質纖維化，間質細胞腫脹變性，雄激素合成受限，精子未發育成熟就過早脫落。

對于雙側精索靜脈曲張伴少、弱精子癥的患者，指南［3-4］首先推薦腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，術后精液質量會顯著提高［5］。本手術方法也是目前本院能開展治療本病的有效手段，但是手術療效因人而異。有學者分析發現術前精索靜脈曲張越嚴重，術后精子質量的改善程度越理想［6］，本次研究所有患者均為雙側精索靜脈曲張。當然手術也有并發癥，常見有睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液、陰囊氣腫、復發等，隨著醫學進步，手術方式也更新出二孔腹腔鏡手術法、精索靜脈栓塞、顯微鏡下結扎等。根據以往現有的臨床療效，中西醫聯合治療本病，優于單用西醫或中醫治療，故本研究選擇在術后口服中藥，發揮中西醫協同作用。在本次研究中，所有患者均接受手術治療，手術過程順利，術后隨訪無明顯并發癥，兩組患者在術后第8 周精液指標開始有所改善，且隨著隨訪時間延長，改善水平愈加明顯，表明手術后患者的精液質量隨著時間而改善。同時也有預料之中的結果，口服中藥的觀察組改善相比同時期的對照組更為明顯，說明中藥不僅可以提高精液質量、改善臨床癥狀，還可以發揮協同作用提高手術效果。

精索靜脈曲張伴少、弱精子癥，中醫并無此診斷，但可歸屬為中醫的“筋瘤”、“精少無子”、“無嗣”、“絕育”等范疇，中醫認為本病病機是瘀血凝滯、絡脈受阻為基本特點，治療以活血化瘀為大法?！秲冉洝吩弧把獙嵰藳Q之”。治血瘀證，記載較為系統的當推清代王肯堂《醫林改錯》。其主要學術思想為活血化瘀，用藥特點為“少用則活，多用則破”。因此，治療精索靜脈曲張，偏血瘀，宜活血化瘀；偏精滯化瘀通精；精血同瘀，宜活血通精。同時，兼有寒、熱、濕、氣滯、氣虛、陽虛者，應謹守病機隨證化。本次研究選用具有益氣活血、補腎填精功效的中藥方劑。中藥方中包括熟地黃、當歸、白芍、丹參、枸杞子、菟絲子、山萸肉、淫羊藿、覆盆子、黃芪、山藥、五味子。熟地黃補血生精，當歸、丹參補血活血，精血同源，精、血亦能互生。白芍活血止痛，枸杞子、山萸肉滋陰補腎，覆盆子、五味子補腎固精，淫羊藿、菟絲子補腎壯陽，黃芪、山藥有健脾益氣養血的作用。諸藥合用具有活血化瘀、補腎益精之效。枸杞子富含黃酮類、生物堿類、糖類等成分，其中糖類可以清除細胞中的羥基自由基，黃酮類也具有良好的抗氧化作用。枸杞子水煎液可以增強白細胞的吞噬功能，通過激活淋巴細胞從而提高機體的免疫功能［7］。動物實驗驗證了菟絲子的活性成分菟絲子黃酮具有抗氧化應激、抗細胞凋亡的作用，提高精索靜脈曲張大鼠生精功能［8］。枸杞子和菟絲子常作為藥對用于治療少、弱精子癥，其改善精子活力的機制可能與調控PI3K/AKT 等信號通路有關［9］。淫羊藿活性成分包括淫羊藿總黃酮、淫羊藿苷和微量元素。其中，淫羊藿苷通過多種機制發揮作用，如抑制凋亡、促進睪酮分泌等；同時還能保護精子DNA 和線粒體，并改善生精環境受損情況；此外，淫羊藿總黃酮也可緩解睪丸組織炎癥反應和凋亡現象。鋅和硒兩種微量元素則可以通過抑制氧化應激及促進睪酮分泌來治療不育［10-11］。有研究顯示頂體酶活性與精子的活力呈正相關［12］，精子DNA 碎片與精子的活力呈負相關［13］，而菟絲子、淫羊藿、枸杞、熟地黃等補腎活血類的中藥可以提高頂體酶的活性［14］，減少精子的DNA 損傷［15-16］。五味子含有木脂類素、揮發油類、黃酮類、萜類和有機酸等多種活性成分，具有?？寡趸?、增強免疫力等作用。五味子水提液可增加成年小鼠睪丸質量和曲細精管直徑，并且光鏡下生精細胞的層數及精子數量也得到了顯著提高，表明五味子具有促進精子生成的作用［17］。覆盆子富含二萜、三萜、黃酮類、生物堿和甾體類等多種活性成分，其活性成分可直接作用于下丘腦-垂體-性腺軸系統，通過調節血清中性激素水平來改善男性生殖功能［18］，同時具有抗氧化、抗衰老、調節免疫和微量元素等多種功效?；钛鲱愃幬锏牡⒖梢栽黾友艿臓I養物質交換，改善微循環，降低因缺血、缺氧導致的損傷［19］。這些研究從不同角度闡述了上述藥物治療少、弱精子癥的可能機制，為臨床治療提供一定的理論依據。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈結扎聯合術后口服中藥可以改善少、弱精子癥患者的精子濃度及精子活力，較單純手術治療有更顯著的療效。本次研究只收取了一家醫院患者，且病例數有限，在以后的研究中應增加樣本量、針對不同證型患者辨證論治，同時中藥的作用機制和可能的信號通路有待深入研究。