經腋窩入路無充氣腔鏡甲狀腺切除82例診治體會

趙楠 黃捷 傅永清* 吳可人 張臥

甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌行甲狀腺切除已成為治療的金標準，同時隨著對喉返神經、甲狀旁腺的精細解剖和保護水平的不斷提高，術后并發癥的發生率已顯著降低，取得了較為理想的手術效果。自上世紀九十年代第1 例腔鏡甲狀腺手術完成至今，相關技術日益成熟，衍生出頸前小切口腔鏡輔助、腋窩入路、胸乳入路等多種腔鏡手術方式，兼顧美容與功能兩方面［1］。本院較早引進無充氣腋窩入路甲狀腺切除技術，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019年2月至2022年10 月間行腋窩入路無充氣腔鏡甲狀腺手術患者82 例，其中男9 例，女73 例；年齡18～65 歲，平均（38±11）歲。既往無頸部手術史。術前均行頸部超聲檢查及甲狀腺結節定位，排除明顯腺外侵犯以及預后不良甲狀腺癌類型等。術前經細針穿刺活檢確診為甲狀腺乳頭狀癌24 例。所有患者及家屬了解經腋窩入路手術相關步驟及術中、術后風險后自愿簽署知情同意書，且告知術中可能轉為開放手術。納入標準：無頸部手術史和手術禁忌癥；超聲檢查提示單發或多發結節，最大直徑≤5 cm；術前穿刺活檢病理提示單側乳頭狀癌（最大直徑≤2 cm）或微小乳頭狀癌等；有較強烈的外觀美容要求；簽署手術知情同意書。排除標準：超聲檢查提示甲狀腺結節最大直徑＞5 cm；經穿刺證實為甲狀腺乳頭狀癌，且最大直徑＞2 cm；有頸部重大外傷史或放射史；合并其他惡性腫瘤；患者拒絕該手術方式［2-3］。

1.2 手術方式 患者插管全身麻醉，取仰臥位，墊高肩部使頸部過伸并固定頭部，患側手臂外展以充分暴露腋窩手術區域。選擇腋窩頂順腋紋，向外后方作5 cm切口作為主操作孔，并于該切口下4 cm 處另行一小切口置入5 mm Trocar。切開皮膚、分離皮下脂肪與結締組織至胸大肌膜表面，向頭側游離皮瓣至胸鎖關節處，用拉鉤懸吊胸骨頭后繼續深入，游離鎖骨上小窩自然間隙至甲狀軟骨下緣水平。分離甲狀腺前方帶狀肌，使上界達甲狀腺上極、下界達胸骨上窩，完成操作腔建立。分離患側甲狀腺被膜，顯露甲狀腺上動脈后由超聲刀凝閉，注意辨別并保護上位甲狀旁腺。離斷甲狀腺上動脈后，向對側牽拉中下極甲狀腺以暴露背側氣管、食管溝結構，定位喉返神經、下位甲狀旁腺，凝閉甲狀腺下動脈。處理喉返神經入喉處周圍組織及甲狀腺懸韌帶，離斷甲狀腺峽部。術中標本行冰凍切片，明確結果為惡性則繼續行中央區淋巴結清掃。術腔沖洗止血，確認無出血后放置負壓引流管，縫合腋窩切口。

1.3 觀察指標 觀察腫瘤大小、病理類型、手術時間、術后并發癥、術后引流情況、住院天數、術后頸部感覺運動及胸部疼痛情況等，記錄隨訪時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較行獨立或配對樣本t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術方式和術中情況 72 例行患側腺葉切除伴峽部+同側中央區淋巴結清掃術，10 例行患側甲狀腺全切或部分切除術，手術過程順利，未發生術中喉返神經損傷及皮瓣灼傷壞死等情況。手術時間90～218 min，平均（127.5±36.0）min；平均術中出血量（15.5±6.3）mL。

2.2 術后常規病理結果 71 例為甲狀腺乳頭狀癌，8例為結節性甲狀腺腫，2 例為甲狀腺腺瘤，1 例為惡性潛能未定濾泡性腫瘤（未完善基因檢測，術后密切隨訪，未見復發轉移），良性病灶最大直徑4 cm，惡性病灶最大直徑1.5 cm。陽性轉移淋巴結清掃0～11 枚，平均0.80 枚/例。

2.3 術后恢復及隨訪情況 82 例患者住院時間4～14 d，平均7 d。術后引流量（238±87）mL。1 例術后第2 天引流管出現乳白色液體，乳糜試驗陽性，考慮乳糜漏，予禁食、靜脈營養補液處理，3 d 后恢復；2例術后出現右側鎖骨上區少量積液，1 例予局部穿刺抽液術，另1 例隨診觀察，1 個月后復查超聲均無殊；1例術中出血較多，術后予輸注紅細胞2 U 后復查血紅蛋白恢復至正常；1 例術后頸部出血，考慮超聲刀凝閉后再出血。隨訪期間甲狀腺惡性結果患者無復發與轉移。

2.4 學習曲線研究 使用CUSUM 法（culmulative sum）對本院47 例腋窩入路無充氣腔鏡甲狀腺切除主要術者A 的手術資料進行分析［4-5］。按時間順序對病例進行排序，以Xi 表示每例患者的手術時間，u 表示所有病例手術時間平均值，n表示患者序號，計算公式如下：

應用SPSS 25.0 對于CUSUM 學習曲線進行擬合，以R2值判斷擬合優度，選擇該值最大即最優的擬合模型。結果如下：47 例病例平均手術時間（133.7±35.1）min，該學習曲線的最佳擬合公式為CUSUM（手術時間）=0.024X3-2.384X2+58.858X+25.332。此模型檢驗P＜0.05，曲線擬合成功，擬合系數R2=0.944。擬合曲線在手術例數累積至第17 例時斜率發生改變。

圖1 手術時間隨手術例數的變化情況

圖2 CUSUM法計算的學習曲線

根據結果將學習曲線分為學習階段與掌握階段兩部分（以第17 例為界）。掌握階段患者手術時間及住院天數均短于學習階段組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而在術中出血量、術后并發癥方面無顯著差異。見表1。

表1 兩階段患者術中、術后情況比較

3 討論

首臺腔鏡甲狀腺手術于1996 年開展，此后因其可行性、安全性及美觀性逐漸獲得推廣，并不斷發展出胸乳入路、腋乳入路、經口入路等多種手術方式［6-7］。IKEDA 等［8］于2000 年首次嘗試腋窩入路并順利完成單側甲狀腺切除，術后腋窩處切口由自然皮紋掩蓋，美容效果良好。2006 年，韓國CHUNG 等［9］將開始探索無充氣建腔技術并進一步改良。

本院為適應不同患者的醫療需求，同時開展有胸乳入路、經口入路手術。胸乳入路手術時間94～274 min，平均（132.6±49.7）min；住院天數5～15 d，平均9 d；平均術中出血（14.5±5.5）mL。經口入路142～590 min，平均（282.7±127.7）min；住院天數5～16 d，平均8 d；平均術中出血（11.1±4.2）mL。組間患者年齡等基礎信息差異無統計學意義（P＞0.05），經口入路時間顯著長于其他術式，3 種術式的住院時間存在明顯差異（P＜0.05）。術中出血、陽性淋巴結檢出率、并發癥發生率等無顯著差異（P＞0.05）。

結合相關文獻進行分析，發現經胸乳入路術式需對胸前皮瓣行廣泛分離，因此可能導致創面滲液增加，不利于切口恢復［10］。經口入路對于喉返神經，尤其下極神經分支的解剖更加有利，有助于減少神經損傷的發生，其較短的路線也更加適合肥胖人群［11-12］。但由于該術式的切口為清潔-污染切口，術后存在較大的感染風險，同時口腔處黏膜較皮膚更為敏感，可能出現切口疼痛程度較重、持續時間較長的情況［13］。

經腋窩入路術式切口選擇腋窩皺襞處，選擇側方徑路并建立操作腔有利于識別與分離喉返神經、甲狀旁腺等重要組織，有效保證了頸闊肌深面筋膜、纖維組織及神經的完整性，減少術后頸前下端運動或感覺異常事件的發生［14］。但單側腋窩入路難以暴露對側組織，體積較大的甲狀腺腫塊也常因建腔后空間狹小而難于操作，故需嚴格把握適應癥。有報道提示患者術后并發臂叢綜合征，嚴重影響了患側上肢的活動與感覺［15］。

本術式在開展過程中一共出現5 例并發癥，總并發癥發生率為6%。提示在分離過程及手術操作過程中應更加注重解剖區域的分辨。

CUSUM 曲線最早出現于工業產品的質量控制，并逐漸應用于醫學領域學習曲線的計算，可將連續事件的趨勢和結果以圖表的形式表現。當用以描述外科手術的學習曲線時，能夠反應術者何時進入更加穩定、高效的操作階段［16］。本研究中，學習曲線在手術例數累積至第17 例時斜率發生改變，在掌握階段患者手術時間及住院天數均短于學習階段組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明術者在經過一定的經驗累積后，能夠達到操作熟練度的提升，減少術中損傷。

本研究作為回顧性研究，仍存在可改進之處：涉及的樣本量較少，隨訪時間較短，一定程度上影響了結果的可靠性；樣本來自多位術者，未能進一步明確各組在手術習慣、術后護理（尤其是中醫藥）等方面的特點。

綜上所述，經腋窩入路無充氣腔鏡甲狀腺手術具有一定優勢，不僅能完整有效地切除甲狀腺病灶，同時也避免了頸部疤痕的產生，使該區域的感覺運動功能得到保護，是一種較為理想的手術方式，值得進一步推廣。本院主要術者完成17 例手術時大約能夠跨越學習曲線，提示該術式在不斷積累手術經驗，規范操作的基礎上較易掌握。