基于CT三維重建容積再現技術對肩關節前脫位復發因素的臨床分析

陳檬檬 沈進穩*

肩關節前脫位時，受暴力強度的影響，肩胛骨關節盂前緣與肱骨頭后上方發生撞擊，從而造成肱骨頭創傷性嵌塞性骨折，即Hill-sachs 損傷，常和骨性bankart損傷合并出現。有研究表明關節盂損傷和Hill-sachs 損傷是肩關節出現反復脫位的主要影響因素，年齡、性別、治療方式的選擇也可能造成肩關節脫位的復發［1］。目前，臨床上對肩關節病變的影像學檢查方法眾多，如傳統的X 線、CT、MRI 及造影，其中CT 三維重建容積再現技術（Volume reproduction technology，VRT）作為評估關節盂與肱骨頭骨缺損的一種有效手段，對其損傷大小的測量較為準確。本文的目的是回顧性分析本科收治的肩關節前脫位患者資料，利用VRT 分析復發肩關節脫位的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省中醫院2019 年1 月至2021年1 月收治的124 例肩關節前脫位患者，男64 例，女60 例；年齡20～59 歲，平均（34.6±8.7）歲；左肩關節56 例，右肩關節68 例。

1.2 測量方法 所有患者均于本院行64 排螺旋CT 掃描，進行VRT 成像，測量水平面肱骨頭后外側缺損寬度及深度，GE 工作站處理肩關節三維成像，去除肱骨頭及胸椎等部位，完整暴露關節盂，所有圖像均由一名專業的放射科醫師和一名骨科醫師進行數據測量。（1）2D-CT 測量：選取水平面中最大的肱骨頭層面，繪制最佳虛擬圓形，測量Hill-sachs 損傷的兩端在虛擬圓中的距離即寬度，損傷最深點與圓圈的垂直距離即為深度，見圖1。（2）3D-CT 測量：重建肩關節三維CT，完整顯露關節盂，在肩胛盂下方近2/3 處模擬最佳匹配圓，將圓的直徑視為正常的關節盂橫徑，肩胛盂前緣至圓圈的距離為缺損寬度，計算其占橫徑的百分比，即為關節盂缺損的比值，見圖2。

圖1 Hill-sachs測量方法

圖2 骨性bankart損傷測量方法

1.3 觀察指標 回顧患者既往病歷資料，根據是否復發脫位分為兩組，分別為復發組和非復發組，評估患者CT 平掃及三維重建等影像學資料。根據KRALINGER等［2］對Hill-sachs 損傷進行分級，以1.5 cm2和2.5 cm2為界，分為I、II、III 度損傷。根據關節盂缺損寬度比值將骨性bankart 損傷分為三類，＜12.5%為輕度損傷，12.5%～25.0%為中度損傷，＞25.0%為重度損傷［3］。對發生肩關節再次脫位的危險因素進行分析，包括年齡、性別、受傷側別、骨性bankart 損傷程度、Hill-sachs 損傷面積的大小。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；符合偏態分布的計量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。然后將收集的所有影響因素納入Logistic回歸分析，進一步明確影響肩關節復發脫位的獨立影響因素，結果以校正后的優勢比（OR 值）和95%置信區間（CI 值）表示。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 描述性分析 患者骨性bankart 損傷寬度比值1.72%～31.11%，平均（17.75±6.30）%。Hill-sachs 面積0.30～4.87cm2，平均（1.74±0.81）cm2。肩關節損傷的影像學分析：Hill-sachs 損傷分級：I 度47 例，II 度58 例，III 度19 例。骨性bankart 損傷分級：輕度27 例，中度80 例，重度17 例。

2.2 單因素分析 兩組患者一般資料與統計學結果見表1。兩組患者的年齡、性別及損傷側別差異均無統計學意義（P＞0.05），但復發組骨性bankart 損傷寬度比值、Hill-sachs 損傷面積明顯高于非復發組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示骨性bankart 損傷寬度比值和Hill-sachs 損傷面積是發生肩關節反復脫位的危險因素。

表1 兩組患者一般資料與統計學結果

2.3 邏輯回歸分析 以復發脫位和非復發脫位二項分布變量為因變量，其他因素為自變量的邏輯回歸分析結果見表2?？梢姽切詁ankart 損傷寬度比值對肩關節復發脫位具有統計學意義（OR=1.16，95%CI：1.07～1.27，P＜0.001）；Hill-sachs 損傷面積對肩關節復發脫位具有統計學意義（OR=7.95，95%CI：3.64～17.36，P＜0.001）。而年齡、側別、性別不是發生肩關節復發脫位的危險因素（P＞0.05）。

表2 肩關節復發脫位的多因素邏輯回歸分析

3 討論

肩關節脫位在臨床中較為多見，其中前脫位最為常見，約占90%［4］，多發于青壯年男性。當肩關節發生前脫位時，由于肌肉收縮，使得肩胛盂與肱骨頭后上方發生撞擊，造成肱骨頭溝槽狀骨性缺損，同時可能出現肩胛盂前緣壓縮性骨折或骨缺損，當兩種骨性損傷同時存在時，可對盂肱關節的動靜態穩定產生一定程度的影響，出現反復脫位的可能［5］。有文獻報道指出，骨性bankart 損傷在肩關節前脫位時發生率可高達70%［6］，而Hill-Sachs 病變在首次肩關節脫位病例中高達93%［7］。目前有學者將153 例肩關節前脫位患者納入研究，通過多因素邏輯回歸發現，骨性bankatr 損傷并不是引起Hill-sachs 病變的危險因素，二者并不是同時發生，但同時存在兩種損傷的發生率可高達56.2%。

肩關節脫位常見的病理變化包括關節盂骨損傷、Hill-sachs 損傷、韌帶及關節囊松弛。骨性bankert 損傷常見于肩胛盂前緣，多伴隨盂唇的損傷，使肱骨頭與盂唇接觸的負關節內壓難以有效維持，造成肩關節的反復脫位［8］，目前大部分學者認為15%～20%的關節盂骨質流失是一個臨界極限，因為其增加了反復不穩定發作和肩部功能受損的風險。而隨著對生物力學的不斷探索和認識，對于存在骨性bankart 損傷患者的臨界值正在不斷降低，有學者將72 例肩關節前脫位的軍人患者納入研究，采取bankart 修復術，并進行跟蹤隨訪，發現關節盂骨缺損＞13.5%的患者術后肩關節不穩指數大幅度提高［9］。研究證明Hill-sachs 病變的大小和位置會影響功能水平，增加疼痛和復發性脫位的風險。而經保守治療后有70%的患者仍出現肩關節的反復脫位，說明骨性結構的缺失會影響肩關節的穩定性。當合并有Hillsachs 損傷時，關節盂缺損＞2 mm，可能會出現肩關節再脫位的情況［10］。因此，要綜合考慮骨性bankart 損傷及Hill-sachs 損傷的這兩個因素，做到精準測量及評估，從而采取合適的治療方案，有效降低肩關節復發的風險。

目前對于肩關節不穩的檢查手段眾多，X 線檢查僅能判斷肩關節的對位情況以及大致的骨缺損情況。CT平掃能清楚顯示關節盂和肱骨頭的缺損情況，但僅能大致測量Hill-sachs 損傷的寬度及深度，對于關節盂缺損的具體數值無法準確評估。MRI 對軟組織損傷具有較高的分辨率，且不具有電離輻射，但對骨性結構的顯示欠佳［11］。而CT 三維重建技術，能較準確直觀的觀察關節盂骨質結構［12］，利用VRT 技術進行數據處理，能精確測量關節盂骨缺損比例。有研究表明，3D-CT 可作為目前檢查關節盂骨缺損的金標準［13］，2D-CT 對于Hillsachs 損傷面積的評估可靠，水平面的計算結果較冠狀面及矢狀面更精準［14］。但關節盂重建模型的正面若與觀察者存在一定角度，可能對其測量結果造成影響［15］。盡管如此，目前大多數學者仍認可三維CT 重建可作為評估關節盂與肱骨頭缺損的有效測量手段。

本研究通過臨床對照回顧性研究分析發現肩關節脫位的復發與骨性bankart 損傷的大小、Hill-sachs 損傷的大小有關，復發肩關節脫位的患者骨性bankart 損傷寬度的比值及Hill-sachs損傷的面積均明顯高于無復發脫位的患者。因此，作者認為復發肩關節脫位可能與骨性bankart 損傷及Hill-sachs 損傷的程度有關。既往有研究也發現Hill-sachs損傷的嚴重程度與脫位的次數存在正向相關性，損傷面積越大，脫位次數越頻繁，III 度損傷的復發率相較于I、II 度損傷明顯提高，可達66.7%［16］。

本研究由于是回顧性研究，并未對患者受傷時的姿勢、暴力程度、骨密度等進行分析，也未在關節鏡下測量并與影像資料對比，因此具有一定的局限性。其次，2D-CT 及三維模型的構建中，由于骨損傷的形狀大多不規則，可能無法完全反應真實的生物力學效應。同時本研究樣本量較小，可能對結果產生一定影響。