改良小切口手術治療中重度遲發性正中神經麻痹CTS的臨床療效觀察

孫堅鈞 樓永鋒* 陳麗青 郭雷光

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）為最常見的上肢周圍神經卡壓癥，遲發性正中神經麻痹是其中最常見的一種神經卡壓，臨床以大魚際肌肉的萎縮和正中神經感覺區的疼痛和異常感覺以及橈側4 個半手指感覺減退、手部和夜間麻痛為主要表現［1］。有研究表明，中年女性是CTS 主要發病群體［2］。目前，中、重度CTS 患者仍以手術治療為主，常用術式根據手術切口長度區分為傳統開放型和小切口型。傳統開放型手術優勢在于術中視野清晰、腕管松解完全、不易傷及正中神經及其返支，然而其不足之處在于手術切口較長、術后并發切口瘢痕痛、腕關節功能減退等［3］。目前，臨床上小切口型因其手術切口小、創傷小、對腕關節功能影響小等優勢逐漸廣泛應用［4-5］。需要及時手術以免造成正中神經不可逆的損傷，主要是松解腕橫韌帶（tansverse carpal ligament，TCL），術中視情況予以正中神經外膜松解［6］。臨床上關于兩種手術方式的比較研究并不常見，因此，本研究通過回顧性分析改良小切口松解術與傳統腕掌部開放手術治療中、重度CTS 的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年2 月收治的17 例CTS 患者作為對照組（傳統腕掌部開放手術），選取2021 年3 月至2022 年8 月收治的23 例CTS 患者作為觀察組（改良小切口手術松解）。納入標準：（1）符合CTS 診斷標準者［7］；（2）符合中、重度CTS 臨床分型標準者［8］；（3）自愿參加且無精神類疾病者。排除標準：（1）手術禁忌癥患者；（2）既往伴隨腕關節功能障礙等患者。觀察組中男9 例，女14 例；年齡26～68 歲，平均（44.68±11.43）歲；病程6～35 個月，平均（8.89±5.49）個月；患側為左側10 例，右側13例。對照組中男6 例，女11 例；年齡28～70 歲，平均（45.88±13.93）歲；病程5～36 個月，平均（9.32±6.19）個月；患側為左側9 例，右側14 例。兩組患者年齡、性別、病程、患側比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》（2013 年修訂）及醫院醫學倫理學的相關要求，納入的患者對手術方案均知情同意。

1.2 手術方法 對照組采取傳統腕掌部開放入路（見圖1）?；颊呷⊙雠P位臂叢麻醉后，常規消毒、鋪巾并固定上臂止血帶，患肢自掌橫紋沿魚際皮紋尺側向遠端取約5 cm 的“S”型切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜及腱膜后暴露增生的腕橫韌帶。直視下沿縱行切開腕橫韌帶，探查正中神經，術中可見腕管內正中神經輕度水腫、外膜呈現增厚、滋養血管呈現坍塌無血供狀態，予以腕橫韌帶切開、松解后約5 min 左右可見滋養血管出現再灌注狀態，手術完成后松止血帶、止血、沖洗、縫合并用無菌敷料覆蓋。觀察組采取改良小切口松解術（見圖2）?；颊哐雠P位，患肢外展90°置于手術臺。肱骨近端上止血帶。取大魚際紋尺側6 mm，屈肌支持帶遠端小切口，長1.5～2.0 cm。手術刀沿線依次切開皮膚、皮下脂肪、掌腱膜，完全顯露腕橫韌帶遠端，從近鉤骨鉤處先切開，從遠端向近端切斷腕橫韌帶及前臂深筋膜，探查正中神經，需要注意正中神經掌皮支的保護。探查腕管中有無增生異常組織，若有則予以清除。是否需行神經外膜松解，可通過術中止血帶試驗進行判定。術中發現正中神經有暗紅色的神經瘤形成，可放松止血帶觀察1 min，若神經外膜充血良好，則不必松解，反之則切開外膜減壓。徹底完成腕管減壓術，松開止血帶，予以雙極電凝嚴密止血，全層間斷縫合并包扎切口，并用無菌敷料覆蓋?；颊咝g后嚴格遵守醫囑要求進行營養神經治療及適當功能鍛煉。

圖1 傳統腕掌部開放入路手術切口

圖2 改良小切口松解術切口

1.3 觀察指標與判定標準 （1）觀察指標：比較兩組患者一般資料（年齡、性別、病程、患側）。①客觀指標：握力、捏力值，兩點辨別覺，肌電圖；②主觀指標：總體疼痛VAS 評分（VAS 評分，總分為10 分，分數越高說明疼痛情況越重）；Levine 腕管綜合征問卷調查術前1 d、術后6 個月由同一位經培訓的醫師采用Levine 量表對患者腕部癥狀進行測評。量表分為癥狀嚴重程度評分（SSS 評分，11 個測評項目）和功能狀態評分（FSS，8 個測評項目）兩部分，每個測評項目按照癥狀及對生活的影響程度分為1～5 級，分別賦分1～5 分，得分越高說明癥狀對生活的影響越大。DASH 量表評分（每個項目5 分，分數越高說明癥狀越嚴重，上肢功能越差）。③比較兩組在手術時間、疤痕大小、有效率、柱狀區疼痛的差異。（2）臨床療效評價標準：依據《中醫病癥診斷療效標準》［8］制定：治愈：治療后手掌麻木及手腕僵硬無力癥狀消失。顯效：治療后手掌麻木及手腕僵硬無力基本消失。有效：治療后手掌麻木及手腕僵硬無力有所緩解。無效：治療后手掌麻木及手腕僵硬無力癥狀無改善或加劇。臨床總有效率=治愈率+顯效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料以n或%表示?；颊咭话阗Y料及相關指標比較采用χ2檢驗或者獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組客觀指標比較 觀察組在握力、捏力值，兩點辨別覺均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1，肌電圖指標腕部傳導速度及波幅變化情況，較術前均明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高幅度優于對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后握力、捏力值、兩點辨別覺比較（±s）

表1 兩組患者治療前后握力、捏力值、兩點辨別覺比較（±s）

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表2 兩組治療前后肌電圖指標結果比較（±s）

表2 兩組治療前后肌電圖指標結果比較（±s）

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2.2 兩組主觀指標比較 觀察組在疼痛評分、Levine評分、DASH 量表評分比較，均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組患者治療前后疼痛評分、Levine評分比較［（±s），分］

表3 兩組患者治療前后疼痛評分、Levine評分比較［（±s），分］

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表4 兩組患者治療前后DASH量表評分比較［（±s），分］

表4 兩組患者治療前后DASH量表評分比較［（±s），分］

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2.3 兩組柱狀區發生疼痛情況及兩組有效率比較 見表5-6。

表5 兩組患者術后6個月后腕關節柱狀區疼痛發生情況比較（n）

表6 兩組患者術后總有效率比較［n（%）］

2.4 兩組患者手術所需時長比較 觀察組平均手術時間為（15.45±1.66）min，對照組平均手術時間為（25.28±2.28）min，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

CTS 多因手腕姿勢不正確并長時間處于固定或彎曲位置導致腕管中正中神經受壓所致，發病率約為10%，且以40～50 歲女性患者為主［9］。CTS 最常見的癥狀包括正中神經分布的手部麻木和感覺異常，保守治療適用于癥狀輕微或病程較短的患者，然而，長期采用保守治療或出現嚴重癥狀會加重正中神經損傷，導致損傷和殘疾。因此，臨床上建議中、重度CTS 患者及時進行手術治療以達到盡早恢復手腕部功能狀態的目的。本研究圍繞傳統腕掌部開放手術與改良后小切口松解術治療中、重度CTS，從腕關節功能改善、正中神經電生理功能改善、臨床療效等多方面進行研究。

在解剖特點上腕管內的有9 條肌腱和正中神經，各種病因導致腕管內壓力升高，如糖尿病、高尿酸血癥、腕部骨折、長期的手腕勞動，導致正中神經受到壓迫而出現手腕麻木疼痛等癥狀。有學者報道遲發性正中神經麻痹發病率達5.0%，治療上可予以減少活動、口服消炎止痛藥物等保守治療，但對于部分患者并不能達到理想的效果，出現靜息下手部疼痛以及笨拙感，最終需要行手術治療。

臨床上慢性遲發性正中神經麻痹較常見，癥狀持續時間不等，少則數月，部分患者癥狀甚至已存在數年，而病因不明確，故被稱為特發性遲發性正中神經麻痹。腕管為骨性管道，掌側為腕橫韌帶（TCL），傳統手術切口較大，術后切口持續疼痛多見，手術瘢痕大導致影響腕部功能。還有傷口感染和神經損傷的機會增加，包括正中神經掌皮支損傷。

本手術采用小切口位于大魚際肌尺側，屈肌支持帶遠端切口，定位較為容易，長1.5～2 cm 的切口可以顯露TCL 遠端，松解徹底，必要時可向近端延長便于探查運動支是否受壓。該小切口手術優點：（1）手術切口小，與傳統手術比較，術后恢復更美觀；（2）手術時間短，改良小切口松解術顯著縮短了手術時間，更具安全性與準確性；（3）術后并發癥腕部柱狀痛發生率低，改良切口手術對于正中神經掌皮支尺側支損傷減少；（4）有效率更高，主要原因是切口小創傷小，新發疤痕組織少，這樣可以減少形成新的卡壓?？傊?，屈肌支持帶遠端小切口治療遲發性正中神經麻痹療效顯著，安全、并發癥少、術后恢復良好，值得推廣。