多元化教學模式在缺血性腦血管病介入進修醫師培訓中的應用探索

韓麗娟，張曦，陳志斌，金佳麗，王翀，徐運，李敬偉

目的 探討多元化教學模式在提高缺血性腦血管病介入診療進修醫師培訓質量和效率方面的應用。

方法 選擇2018年1月—2022年12月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經內科接受腦血管介入培訓的進修醫師為研究對象，應用多元化教學模式，即將多種教學方法融合交叉的培訓模式進行教學。采用問卷調查的形式對進修醫師滿意度及其在培訓前后介入診療理論知識和實踐操作能力進行評估。

結果 共納入55名進修醫師，年齡32～50歲，其中男性51名（92.73%）。89.09%的進修醫師對多元化教學模式非常滿意；分別有83.64%和85.45%的進修醫師認為多元化教學模式激發了學習興趣和自主學習能力。經過多元化教學模式培訓后，能夠獨立完成顱外支架置入治療的進修醫師顯著增加(41.82% vs. 12.73%，P=0.002)。

結論 多元化教學模式是提高缺血性腦血管病介入進修醫師培訓質量和效率的有效手段。

缺血性卒中具有高致死率、高致殘率、高復發率的特點，給社會和家庭造成極大負擔。近年來，腦血管介入診療發展迅速。腦血管造影和血管內介入治療在缺血性卒中急性期及二級預防中具有關鍵作用[1]。然而，目前熟練掌握缺血性腦血管病介入診療的醫師相對短缺。進修學習是國內介入醫師培訓的主要途徑之一，進修醫師基礎能力不同，來源醫院資質不同，進修學習目標也不同，如何開展高效的教學培訓，是目前腦血管介入診療進修教育面臨的困境[2]。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經內科長期開展神經介入診療培訓班，通過經驗積累，在傳統教學模式基礎上，把以問題為基礎的教學法（problem based learning，PBL）、以案例為基礎的教學法（case based learning，CBL）、腦血管多媒體影像教學以及分階段培訓相融合，形成多元化教學模式。本文對此進行多維度的評估分析，旨在進一步提高進修培訓的效率和質量。

1 資料和方法

1.1 研究對象 納入南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經內科2018年1月—2022年12月的缺血性腦血管病介入進修醫師作為研究對象。所有進修醫師都接受了多元化教學模式培訓。培訓時間包括3個月，6個月和1年。培訓項目主要有腦血管造影、腦血管介入治療及介入治療常見并發癥診治。進修醫師自愿參與本研究。

1.2 多元化培訓模式

1.2.1 成立介入診療教研組 在科室教研組的指導下，由手術經驗豐富的介入醫師、圍手術期管理經驗豐富的神經重癥醫師擔任主要教員，成立專門的介入診療教學隊伍，并針對介入?？七M修醫師制定精細的多元化培訓方案。

1.2.2 “導師制”培訓 進修醫師在正式學習前，先對其進行入科培訓，并對其介入診療的基礎知識、實踐能力進行摸底測評。依據進修醫師基礎介入診療能力匹配培訓導師，制定個體化培訓目標和具體培訓方案。

1.2.3 理論知識培訓 由本中心具有高級職稱的手術醫師、圍手術期患者管理經驗豐富的神經重癥醫師以及高年資影像科醫師承擔理論知識培訓課程，課程安排為每周兩次，每次90 min。教學內容主要包括腦血管解剖，介入操作基礎理論，腦血管介入診療進展及介入相關并發癥的理論知識培訓。培訓方式以多媒體教學授課、小組討論及導師點評為主。此外，積極組織進修醫師參與區域介入診療沙龍，通過學習交流拓寬視野，加深對介入診療知識的理解。

1.2.4 實踐操作培訓 實踐操作培訓包括股動脈穿刺、橈動脈穿刺、腦血管造影以及頭顱血管支架置入治療等。根據進修醫師培訓前水平，遵循由易至難、循序漸進的原則，制定導師責任制的分階段、規范化操作培訓方案。進修醫師在學習某種操作前，必須掌握相應的理論知識。由導師進行規范化操作，進修醫師通過手術觀摩、模擬操作、輔助跟臺手術等逐漸成長。進修醫師累積了一定數量的模擬操作和跟臺操作后，經帶教教師考核評估，最終在其指導下，獨立進行介入實踐操作。

1.2.5 以問題為基礎的教學法 PBL是以問題為基礎，以學生參與為核心的教學模式[3]。鼓勵進修醫師帶著問題學習介入診療相關的理論知識，克服實踐操作中可能遇到的困難。教學時間為1 h，教學內容以實際操作案例相關的問題為主，帶教教師引導進修醫師發現問題，鼓勵其通過文獻檢索、小組討論等形式自主解決問題。

1.2.6 以案例為基礎的教學法 CBL是以與教學內容相關的典型病例為基礎開展的教學方法[4]。CBL主要包括術前個體化手術方案討論以及術后典型病例回顧解析。典型病例回顧解析由進修醫師輪流負責，主要是對上一周急診及擇期治療手術進行回顧分析。匯報形式為PPT，內容包括病例簡介、手術操作過程講解、術后血壓等管理及術后并發癥的識別處理。此外，還要結合PBL對擬手術病例進行分析討論。首先由進修醫師提出可能手術方案，最后由導師點評綜合制訂手術計劃。

1.2.7 多媒體教學 每周固定開展約2 h的神經-影像聯合多媒體教學，進修醫師參與選擇需要討論或學習的病例。首先，進修醫師匯報病情、閱片初步印象和診療計劃。然后，由高年資影像科醫師對影像學資料進行深入解讀。最后，指導教師對病例及影像學資料進行綜合分析，引導進修醫師自主解決問題，并協助其制訂介入診療方案。

1.2.8 規范化考核 考核的原則以實現階段性培訓目標為導向。根據培訓方案所規定的培訓目標，制訂規范化考核指標，對理論及實踐能力分別進行考核?？己诵问揭詫嵺`操作為主，在操作過程中同時對相關理論知識進行考核，考核合格的標準為能應用所學理論知識，獨立完成實踐操作?？己私Y果分為合格與不合格，導師分別對理論知識及實踐操作進行評估，如不合格，需補考直至通過。

1.3 教學質量觀察指標

1.3.1 進修醫師滿意度 以調查問卷的形式評估進修醫師對教學效果的滿意程度。評估內容主要有教學方式和自身學習效果。具體評估項目如下：教學模式、教學實施、教師水平（教學能力和理論實踐能力）與教師帶教意識以及教學結果自評。滿意度等級分為5級：非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意和非常不滿意。以調查問卷的形式調研進修醫師對自身學習效果的評價。自評分為3個維度：熟練、一般和較差。

1.3.2 進修醫師介入診療能力 以進修醫師返回原單位3個月內能獨立完成相關介入診療項目（如腦血管造影、顱外支架置入及顱內支架置入治療）為評估指標，評估方式為自評。

1.4 統計分析 采用SPSSPRO（Version 1.0.11）統計學軟件進行數據分析。計數資料采用例數和率（%）表示，組間比較采用配對卡方檢驗（McNemar’s檢驗），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 進修醫師基本情況 共納入55名進修醫師，年齡32～50歲，其中男性51名（92.73%）。教育水平以學士（31名，56.36%）和碩士（20名，36.36%）居多。進修醫師在培訓前介入經驗較少，其中有42名（76.36%）醫師從事介入工作時間短于1年或零基礎（從事介入時間0年）。統計進修培訓時間發現，69.09%、20.00%和10.91%的進修醫師分別接受了6個月、1年和3個月的進修培訓（表1）。

表1 進修培訓醫師基本情況Table 1 Basic information of training doctors單位:名（%）

2.2 多元化教學模式效果評價 進修醫師對教學模式、教學內容、教師水平、教師帶教意識均滿意，其中＞80%的進修醫師對上述評價內容非常滿意（表2）。在學習效果評價方面，有＞95%的進修醫師認為多元化教學模式激發了學習興趣，提高了其自主學習能力。通過培訓，大部分進修醫師能熟練掌握介入診療相關理論知識及實踐技能（表3）。

通過多元化教學模式培訓，進修醫師介入診療能力較培訓前提高，其中能夠獨立完成顱外支架置入治療的進修醫師顯著增加（P＜0.01）（表4）。

表4 進修醫師培訓前后介入操作能力比較Table 4 Comparison of training doctors’ neurointerventional skills before and after multi-model trainning

3 討論

缺血性腦血管病介入診療專業性強，內容抽象。它不僅涵蓋了醫學解剖、病理生理、腦血管影像相關內容，還涉及了物理學、材料學等生物工程知識[2，5]。本研究結果顯示，進修醫師介入基礎薄弱，進修前基礎能力及進修學習目標不同。如何提高教學效率并實現“因材施教”是進修教學的難點。

多元化教學模式將PBL、CBL、神經-影像聯合教學以及分階段培訓模式相融合，能顯著提高教學效率[6]。實施教學時，教師篩選臨床典型病例，鼓勵學生發現問題，使用多媒體教學幫助學生更好地理解理論知識以及實踐操作的可行性，引導其結合所學理論及實踐知識去解決問題，并通過交流學習鍛煉自主表達能力和團隊合作能力。在整個教學活動中，分階段培訓模式貫穿始終，通過“因材施教”實現培訓的高效性[7]。同時，多元化教學模式能夠提高進修醫師對理論知識學習的興趣，改善學生對理論學習的輕視情況。

在實踐操作中，由所負責的導師依據進修醫師基礎水平，示范相應操作的具體步驟，將理論知識與實踐操作相結合，一對一進行指導，規范手術操作，保證教學質量。對于介入診療相關并發癥培訓，由科室高年資神經重癥醫師負責教學。結合實際病例，聯合手術醫師開展分析討論，以提高進修醫師對常見并發癥的認識及管理，從而提高醫療質量，減少對患者的傷害[8]。本研究結果提示，進修醫師對多元化教學模式滿意度較高。多元化教學模式能夠提高進修醫師的介入理論知識儲備、圍手術期患者管理及實踐操作能力。

腦血管病介入手術是高風險手術，只有熟練地掌握介入理論知識、評估患者圍手術期安全及熟練完成介入操作，才能保證醫療安全，使患者獲益。隨著缺血性腦血管病介入診療的不斷普及，進修醫師數量不斷增多。在未來的進修培訓中，為保證培訓的質量和效率，需不斷細化介入診療考核具體方案、分層培訓的具體時間及介入操作數量等，鼓勵進修醫師接受至少半年以上的相關培訓。

綜上所述，多元化教學模式可以提高缺血性腦血管病介入診療進修培訓的教學效率，增加進修醫師的理論知識儲備，增強其實踐操作能力，保障了醫療安全和醫療質量，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。