CTA結合臨床特征預測中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者腦梗死風險研究

楊林，張永海，謝錄玲，謝春，郎小梅，王潤強

目的 基于頭頸部CTA結合臨床特征，探討中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內發生腦梗死的危險因素，并構建風險預測模型，評價其預測效能。

方法 采用回顧性分析，連續納入2018年1月—2021年9月青海省第五人民醫院收治的TIA患者（居住海拔2000～3000 m），所有患者均經頭頸部CTA證實存在動脈粥樣硬化斑塊。隨訪1年，根據是否發生腦梗死分為未梗死組與梗死組。首先對兩組患者的臨床資料和頭頸部CTA檢查結果進行單因素分析，篩選出有意義的變量，再通過多因素logistic回歸分析腦梗死的獨立影響因素，構建TIA后1年內發生腦梗死的風險預測模型以繪制ROC曲線。

結果 初步納入患者111例。隨訪中出現9例失訪，1例于外院放置頸動脈支架，1例發生硬膜下血腫，均不符合最終的納入標準。最終納入100例患者，其中梗死組26例，未梗死組74例。單因素分析顯示梗死組ABCD2評分高于未梗死組[4.00（3.75～5.00)分 vs. 3.00（2.00～4.00）分，P=0.004]；梗死組高血壓分級＞1級（69.23% vs. 41.89%，P=0.022）、具不穩定斑塊（88.46% vs. 67.57%，P=0.039）、血管中重度狹窄（53.85% vs. 12.16%，P＜0.001）和不穩定斑塊累及血管數＞1支（69.23% vs. 31.08%，P=0.001）的患者比例高于未梗死組，以上差異均有統計學意義。logistic回歸分析顯示，高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高及血管中重度狹窄是TIA后1年內發生腦梗死的獨立危險因素，其風險預測模型為：P=1/[1+exp（-4.782+1.407×高血壓分級+0.574×ABCD2評分+2.734×血管狹窄程度）]。該模型預測腦梗死的AUC為0.848（95%CI 0.763～0.933），敏感度為92.31%，特異度為70.27%。

結論 高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高及血管中重度狹窄是中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內發生腦梗死的危險因素，三者聯合構建的預測模型對腦梗死有良好的預測價值。

TIA是腦梗死發生的重要預測因子。研究顯示，23%的腦梗死患者在發病前會出現TIA，TIA后2、7、90 d內腦梗死發生風險分別為3%～10%、5%～12.8%、10.5%～17.0%[1-3]。TIA與腦梗死危險因素相似，如吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病、頭頸部動脈粥樣硬化等，其中頭頸部動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的危險因素之一。因此，在臨床中應特別注意伴有頭頸部動脈粥樣硬化TIA患者的腦梗死風險。高原地理環境特殊，居民的TIA發病率高于平原，但生活在中高海拔地區居民因受到缺氧引發的生理適應保護，腦梗死發病率低于平原地區的居民[4-5]。中高海拔地區居民的血管危險因素、TIA/腦梗死患者動脈粥樣硬化特征與平原不同，其高風險斑塊特征的患病率更低[6-7]。因此，本研究推測中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者發生腦梗死的獨立危險因素可能與平原不同。目前臨床普遍應用ABCD2評分量化TIA患者腦梗死風險，但其預測效能僅為中等[8]。已有多項研究試圖將ABCD2評分與其他實驗室或影像學指標結合以提高其預測能力，但因實驗結果的多樣性或操作的復雜性未能被普及[9]。為此，本研究應用頭頸部CTA結合臨床特征探討中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內發生腦梗死的危險因素，并構建相應的風險預測模型，為臨床早期預防及干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續納入2018年1月—2021年9月青海省第五人民醫院收治的TIA患者進行回顧性研究。

納入標準：①符合TIA診斷標準[10]，發病72 h內就診；②年齡＞40歲，居住青海?。ê０?000～3000 m）5年以上，且隨訪期間未長時間（＞7 d）離開居住地；③入院首次頭顱影像學檢查（CT/MRI）無急性腦梗死病灶；④經頭頸部CTA檢查，結果提示目標血管（包括主動脈弓上緣、頭臂干、鎖骨下動脈起始段、頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈M1—M3段、前交通動脈、大腦前動脈A1—A3段、后交通動脈、大腦后動脈P1—P3段、椎-基底動脈）動脈粥樣硬化斑塊形成；⑤有1年隨訪結果，且本次TIA后1年內未進行頭頸血管支架治療；⑥病歷資料完整。

排除標準：①既往出血性或缺血性卒中病史、頭頸部血管畸形；②合并腦積水、顱內感染、顱內腫瘤；③冠狀動脈支架置入或心臟起搏器安裝術后；④腦外傷、手術史；⑤嚴重心臟、肝臟、腎臟功能障礙等；⑥合并肺炎、泌尿系統感染等感染性疾??；⑦CTA影像結果欠佳。

1.2 相關資料收集 收集患者以下臨床資料：①人口學資料（性別、年齡、當前吸煙、當前飲酒）；②腦梗死家族史；③既往史（心房顫動、糖尿病、高脂血癥、高血壓及高血壓分級）；④臨床TIA早期腦梗死預測工具（ABCD2評分）；⑤實驗室指標（紅細胞計數、紅細胞壓積、血小板計數、血小板壓積、白細胞計數、中性粒細胞/淋巴細胞、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hcy）。

頭頸部CTA判讀指標：（最嚴重）血管狹窄程度、斑塊性質、不穩定斑塊累及血管數。

絕大部分患者一般資料由首次住院病歷資料獲得，少數資料不完善者由隨訪詢問獲得。心房顫動由心電圖檢查確診，高血壓、糖尿病、高血脂病史指既往已確診或住院期間確診；腦梗死家族史僅包括直系親屬。ABCD2評分由神經內科醫師采用Johnston等[11]提出的7分法進行評分，高血壓分級根據《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[12]進行分級。所有實驗室指標均由入院48 h內的肘正中靜脈血獲得。

1.3 方法 CTA檢查方法均按照以下標準執行：采用GE 256排CT，患者取仰臥位，主動脈弓設為感興趣區。通過雙筒高壓注射器，自上肢靜脈注入20～30 mL生理鹽水；隨后注入碘海醇1.5 mL/kg，采用閾值觸發技術（150 Hu），觸發后延遲3 s掃描；最后注入30～40 mL生理鹽水，注入速度均為5.0 mL/s。掃描參數：管電壓120 kV、管電流150～400 mA（smart mA技術）、探測器寬度80 mm、螺距0.992∶1、矩陣512×512、重建層厚0.625 mm，ASiR-V 60%。CTA掃描范圍為主動脈弓上緣至顱頂。由兩名影像科醫師根據患者首次住院CTA結果對頸動脈、顱內動脈粥樣硬化情況進行再評估。

評估指標包括：①血管狹窄程度=（1-最窄部分的腔內徑/近端正常管腔直徑）×100%；頸動脈，0為無明顯狹窄，1%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為血管閉塞[13]；顱內動脈，0為無明顯狹窄，1%～29%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為血管閉塞[14]；記錄頭頸部CTA血管狹窄程度。②斑塊性質：臨床上常將斑塊性質分為穩定斑塊和不穩定斑塊。斑塊穩定性與斑塊組成成分有關。鈣化斑塊屬于穩定斑塊；非鈣化斑塊和混合斑塊與腦梗死關系密切，屬于不穩定斑塊。本研究中若目標血管內含不穩定斑塊，則納入不穩定斑塊組，若目標血管僅含穩定斑塊，則納入穩定斑塊組。③記錄不穩定斑塊累及的血管數目。

1.4 隨訪 通過住院、門診病歷或電話隨訪患者首次入院后1年內腦梗死發生情況。將1年內經影像學檢查證實存在腦梗死的患者納入梗死組，1年后經影像學證實未發生過腦梗死的患者納入未梗死組。

1.5 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料符合正態分布的以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。以是否發生腦梗死作為因變量（賦值：無=0，是=1），將單因素分析中有意義的因素作為自變量納入多因素logistic回歸分析獨立危險因素，并繪制ROC曲線，分別檢測各項獨立危險因素及其聯合對1年內發生腦梗死的預測價值，斑塊性質賦值：穩定斑塊=0，不穩定斑塊=1；頭頸部CTA血管狹窄程度賦值：≤輕度狹窄=0，中重度狹窄=1；不穩定斑塊累及血管數目賦值：≤1支=0，＞1支=1。預測模型中，高血壓分級賦值：≤1級=0，＞1級=1；血管狹窄程度賦值：≤輕度狹窄=0，中重度狹窄=1。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

初步納入患者111名。隨訪中出現9例失訪，1例已于院外放置頸動脈支架，1例發生硬膜下血腫，不符合最終的納入標準。最終納入100例患者，年齡（63.28±10.28）歲，男性72例（72%），其中未梗死組74例，梗死組26例。未梗死組男性57例，年齡（63.51±9.78）歲，當前吸煙26例，當前飲酒12例；梗死組男性15例，年齡（62.62±11.90）歲，當前吸煙5例，當前飲酒4例。

2.1 TIA患者未梗死組與梗死組臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、當前吸煙、當前飲酒、腦梗死家族史、心房顫動病史、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、實驗室指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但未梗死組ABCD2評分和高血壓分級＞1級的患者比例低于梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 TIA患者未梗死組與梗死組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between non-infarction group and infarction group in TIA patients

2.2 TIA患者未梗死組與梗死組頭頸部CTA聯合影像資料比較 未梗死組具不穩定斑塊、血管中重度狹窄及不穩定斑塊累及血管數＞1支的患者比例低于梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 TIA患者未梗死組與梗死組頭頸部CTA動脈粥樣硬化特征比較Table 2 Comparison of atherosclerotic characteristics of head and neck CTA between non-infarction group and infarction group in TIA patients

2.3 TIA患者未梗死組與梗死組多因素logistic回歸分析結果 logistic回歸分析結果顯示，高血壓分級＞1級（OR4.084，95%CI1.180～14.137，P=0.026）、ABCD2評分偏高（OR1.775，95%CI1.107～2.847，P=0.017）、血管中重度狹窄（OR15.389，95%CI4.036～58.686，P＜0.001）是TIA后1年內發生腦梗死的獨立危險因素（表3）。中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內發生腦梗死的風險預測模型：P=1/[1+exp（-4.782+1.407×高血壓分級+0.574×ABCD2評分+2.734×血管狹窄程度）]。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗提示模型整體擬合良好（χ2=6.782，P=0.452）。

表3 TIA患者1年內發生腦梗死的多因素logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of cerebral infarction in TIA patients within 1 year

2.4 高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高、血管中重度狹窄及三者聯合預測中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化TIA患者1年內發生腦梗死的效能分析 ROC結果顯示，高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高、血管中重度狹窄對中高海拔TIA后1年內發生腦梗死均有一定的預測價值，但三者聯合應用的預測價值更高、預測能力良好。單獨應用高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高（最佳截斷值為3.5分）、血管中重度狹窄以及三者聯合預測的AUC分別為0.637（95%CI0.514～0.759）、0.683（95%CI0.571～0.796）、0.708（95%CI0.581～0.835）、0.848（95%CI0.763～0.933），敏感度分別為69.23%、76.92%、53.85%、92.31%，特異度分別為58.11%、56.76%、87.84%、70.27%（圖1）。

圖1 高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高、血管中重度狹窄預測腦梗死風險的ROC曲線Figure 1 ROC curve of hypertension grade＞1, high ABCD2 score, moderate to severe stenosis of vascular predicted the risk of cerebral infarction

3 討論

中高海拔地區地理環境特殊。久居中高海拔地區的人群可通過不斷習服甚至是基因水平上的改變適應環境，同時其特殊的飲食習慣可能導致某些疾病的影響因素或特征有別于平原。研究證實，中高海拔地區居民的血管危險因素、動脈粥樣硬化特征及腦梗死發生率與平原居民不同[5-7]。目前尚未見有關中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化TIA患者發生腦梗死的危險因素的研究報道。因此，探討中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化TIA患者1年內發生腦梗死的危險因素，并建立風險預測模型，對中高海拔地區居民的腦梗死預防具有重要意義。

ABCD2評分量表在很長一段時間內推薦用于TIA患者分診，但本研究單獨應用ABCD2評分預測腦梗死的效能僅為中等，最佳截斷值為3.5分，與相關文獻報道結果一致[8，15]。究其原因，可能是由于ABCD2評分預測腦梗死主要是基于臨床癥狀和病史，而忽略了患者潛在疾病因素如血管病變程度的影響。既往一項meta分析顯示，在20%的ABCD2評分≤3分的TIA后卒中患者中，＞50%的患者合并頸動脈狹窄或心房顫動[16]。本研究ABCD2評分≤3分的梗死患者中，5例（5/6）合并血管中重度狹窄，而ABCD2評分＞3分的未梗死患者中，僅4例（4/32）合并血管中重度狹窄。

高血壓是TIA和腦梗死發生的獨立危險因素，同時也與TIA患者無癥狀腔隙性腦梗死獨立相關[17-19]。高原高血壓靶器官損傷發生率高于平原，可導致卒中風險增高[20-21]。平原地區有研究顯示，高血壓是TIA后發生腦梗死的獨立危險因素[22-23]。高原高血壓發病機制及患病率與平原不同。多數研究表明高原高血壓患病率高于平原，且治療和控制率較低[24]。本研究中，未梗死組與梗死組高血壓患病率雖無差異，但高血壓分級的差異具有統計學意義，高血壓分級＞1級是預測TIA后1年內發生腦梗死的獨立危險因素。需要注意的是，高血壓分級低并不一定代表著發生腦梗死的危險性低，同樣需考慮其他因素的影響。本研究高血壓分級≤1級的患者中，6例（6/8）合并血管中重度狹窄，而高血壓分級＞1級的未梗死患者中，僅2例（2/30）合并血管中重度狹窄。

頭頸部動脈粥樣硬化不穩定斑塊或血管狹窄程度的進展可能會導致遠端血管栓塞和腦組織灌注不足，是預測腦梗死風險的常用指標。既往國內平原地區有關腦梗死發生的血管因素分析中，不穩定斑塊常被認為是最主要的危險因素，而血管狹窄程度則被認為與之關系相對較弱[25-27]。與平原地區的研究結果不同，本研究結果顯示，相比斑塊性質，血管狹窄程度是更能預測中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者發生腦梗死的危險因素。一項關于高原與平原TIA或腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊特征比較的研究表明，高原環境具有抗動脈粥樣硬化的作用，高原地區患者動脈高風險斑塊的患病率低于平原地區患者[7]。因此，不穩定斑塊可能并不是高原腦梗死發生最主要的危險因素。高原低氧環境可促進機體紅細胞生成增多、血紅蛋白濃度升高、血小板黏附和聚集性增強，血流阻力增大，使血液呈高凝狀態，血氧飽和度降低[6]。由此推測，高原伴頭頸部動脈狹窄的TIA患者可能比平原患者更易發生狹窄部位遠端腦血流動力學損害和原位血栓形成，加重腦組織缺氧，導致腦梗死的發生。本研究中單獨應用血管狹窄程度預測中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者1年內發生腦梗死的效能良好。

由以上分析可知，TIA后是否發生腦梗死涉及多種因素，應用單一因素預測臨床結局往往缺乏特異性。聯合模型可根據患者個體特征匹配相應臨床事件的發生概率進行綜合分析，避免相關影響因素的丟失，可能有助于提高預測效能。因此，為更好地識別中高海拔地區腦梗死高?；颊?，本研究綜合考慮以上3種危險因素，構建了聯合風險預測模型。ROC結果顯示，該模型預測能力良好且較單一指標具有更高的預測價值，能對不同風險人群進行更有效地區分。

綜上所述，中高海拔地區伴頭頸部動脈粥樣硬化的TIA患者梗死組與未梗死組相比，在臨床特征和動脈粥樣硬化影像學表現方面的差異具有統計學意義。高血壓分級＞1級、ABCD2評分偏高、血管中重度狹窄是TIA后1年內發生腦梗死的獨立危險因素，由此聯合構建的模型具有良好的預測能力，AUC明顯高于各因素單獨應用，有利于腦梗死高?；颊叩淖R別，以便臨床加強管理。且本預測模型包含的3項指標在急診中均較易獲得，方便實用，可作為急診快速評估腦梗死風險的一種新方法。此外，本研究也存在一定的局限性，首先，CTA對密度的分辨率較低，在區分顱內細小動脈的斑塊穩定性方面可能不夠準確，對結果存在一定影響；其次，本研究為單中心研究，地域局限。今后需采用更先進的影像技術如高分辨率磁共振血管壁成像在不同海拔地區前瞻性納入更多的病例進行隨訪，提高研究結果的準確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。