“病者痿黃,躁而不渴,胸中寒實,而利不止者,死”考*

趙京博,徐爽,趙沛涵,鐘相根,2

1.北京中醫藥大學,北京 100029; 2.道地藥材品質保障與資源持續利用全國重點實驗室,北京 100700

“病者痿黃,躁而不渴,胸中寒實,而利不止者,死”為《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》第4條[1]。該條于《金匱要略》鄧珍本系統及吳遷本的記載一致,然《脈經》《備急千金要方》《醫心方》對此條的記載則不盡相同,各醫籍的記載如下?！督饏T要略》(鄧珍本系統:鄧珍本、趙開美本、徐镕本、俞橋本)載:“病者痿黃,躁而不渴,胸中寒實,而利不止者,死[2]?！薄督饏T要略》(吳遷本)載:“病者痿黃,躁而不渴,胸中寒實,而利不止者,死[3]?！薄睹}經》載:“病者痿黃,躁而不渴,胃中寒實,而下利不止者,死[4]?！薄秱浼鼻Ы鹨健份d:“下利,舌黃,燥而不渴,胸中實,下不止者,死[5]?！薄夺t心方》引《葛氏方》載:“下利,舌萎,煩躁而不渴者,死[6]?！睂Ρ瓤梢?本條存在諸多疑點,乃至每一句都有值得剖析的問題,歷代對此爭議不休,莫衷一是。結合歷代注家的觀點,采用?？睂W、文字學等研究方法,對本條進行詳細考辨。

1 本條所屬篇目考

本條在《金匱要略》鄧珍本系統及吳遷本中記載于《腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》第4條,歷代不少注家亦認可該記載,并將該條歸于腹滿病以做解釋。如《金匱要略淺注》言:“病者面色痿黃,若燥而渴者,熱實也;今燥而不渴,腹滿連及胸中,均作寒實[7]?！薄陡咦⒔饏T要略》言:“承上文言腹滿之人,陽氣垂亡,又有溫之而不受溫之死癥。病者,即上文所云腹滿者是也[8]?！比欢?細繹原文,則不免生疑:(1)為何歸屬于腹滿病之條文,整條不言一“滿”字?(2)為何歸屬于腹滿病之條文,卻以“利不止”為最危重的癥狀?僅據《金匱要略》的記載,似乎難以回答。然而,轉求于?？睂W的方法,以上疑問可得到合理的解決。

首先,此條于《脈經》中歸屬于《平嘔吐噦下利脈證第十四》[4],于《新雕孫真人千金方》中歸屬于《冷痢方第七》[9],于宋校本《備急千金要方》中歸屬于《熱痢第七》[5]。其次,依據《備急千金要方》及《醫心方》的記載,本條前兩字均作“下利”,且前后文均為以下利為主癥的條文,提示本條當屬于下利病篇。另外,多位注家曾提出該條文似為下利篇之錯簡[10-12],如譚日強教授指出:“本條原為《嘔吐噦下利篇》的條文,而為宋人校訂時錯置于此[13]?！弊詈?從條文本身分析,若將本條歸屬于下利病篇,則上文提出的兩個疑問可以得到合理的解答。綜合以上多個證據可以得出,本條在張仲景原文中應歸屬下利病篇。

2 “病者痿黃”考

本條第一句于《金匱要略》鄧珍本系統、吳遷本及《脈經》中記作“病者痿黃”,于《備急千金要方》中記作“下利,舌黃”?？梢?該句的差異體現于“病者”與“下利”,“痿黃”與“舌黃”兩處。其中,“下利”二字與本條第四句“而利不止者”相呼應,且“下利”與“病者”的異文并不影響本條的理解,故此處不做考察。因此,“痿黃”“舌黃”的異文便是本句最值得考察的問題。那么,仲景的原文更可能是哪種記載?可以從以下兩個角度考察。

其一,從醫理的角度考察:仲景于《金匱要略·腹滿寒疝宿食脈證治第十》第2條明確指出,“舌黃”乃可下之證,屬于實熱證的范疇,“下之”則舌“黃自去”。而本條乃陰寒極盛之證,其舌象當見白、黑,主實熱證的“舌黃”不應見于本條,故不太可能是仲景的原文。相較而言,“痿黃”之癥與上下文聯系緊密,且與本條陰寒極盛的主旨相合,更可能是仲景的原文。其二,從文獻價值的角度考察:《金匱要略》鄧珍本系統及吳遷本中均記作“痿黃”,鄧珍本系統與吳遷本所據的底本不同[14],兩者的相同記載對于考辨仲景原文有著重要價值。此外,距離《傷寒雜病論》成書極近的《脈經》亦記為“痿黃”,提示“痿黃”為仲景原文的可能性更大。相較而言,雖然《備急千金要方》記載為“舌黃”,但《備急千金要方》距《傷寒雜病論》成書已歷400余年,且孫思邈撰集《備急千金要方》之時未見仲景原書[5],提示“舌黃”為仲景原文的可能性較小。綜上,《金匱要略》鄧珍本系統、吳遷本及《脈經》所記載的“痿黃”,更可能是仲景的原文。

3 “躁而不渴”考

本條第二句于《金匱要略》鄧珍本系統、吳遷本及《脈經》中記作“躁而不渴”,于《備急千金要方》中則記作“燥而不渴”,兩種記載均有其道理。那么,哪種記載更可能是仲景之原文呢?可以從兩個方面考察。

其一,從《傷寒論》和《金匱要略》的文本而言,“躁而不渴”和“燥而不渴”均有類似的用例。如《傷寒論》61條有載“晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔,不渴”,該用例與“躁而不渴”含義接近;《金匱要略》肺癰篇有載“口干喘滿,咽燥不渴”“咳而胸滿,振寒脈數,咽干不渴”,該用例與“燥而不渴”含義接近。其二,從醫理的角度分析,“躁而不渴”和“燥而不渴”均可合理解釋。對于“躁而不渴”,趙以德認為“躁為陰躁,不渴則正陰凝之象也[15]”,程云來認為“夫躁而渴者為熱,今躁而不渴,則胸中之宗氣不能以勝陰寒,而為陰躁,故不渴也[16]”,高學山認為“躁則渾身毛竅,如有芒刺,亡陽之汗將作也。不渴,則內無陽熱可知[8]”,三人之解釋邏輯自洽,于理可通。對于“燥而不渴”,尤在涇認為“氣不至,故燥;中無陽,故不渴[17]”,曹穎甫認為“燥而不渴,寒濕隔于中脘,胃中無熱而津不上輸也[18]”,陸淵雷認為“津液不繼,故口燥。腸不能吸收水分,故燥而不渴[19]”,三人之解釋同樣合乎醫理?；谝陨戏治?“躁而不渴”和“燥而不渴”的記載均有其理,似乎無法得出孰優孰劣。

然而,繼續深入考察,可以得出進一步的結論。首先,考察仲景“躁”“燥”二字的使用習慣?！霸铩弊钟凇秱摗分卸嘁娪谌柌∑?屬于陽證的表現,多表達口干舌燥的含義;而“躁”字則多見于三陰病篇或三陽病篇中的三陰病,屬于陰證的表現,表達躁擾不寧的含義。本條系陰證,用“躁”字更為合理。此外,“燥”字極少與“死證”出現在同一條文,而“躁”字與“死證”連用的條文頗多,如《傷寒論》第296條“少陰病,吐利躁煩,四逆者,死”,第298條“少陰病,四逆,惡寒而身踡,脈不至,不煩而躁者,死”,第300條“少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日自利,復煩躁,不得臥寐者,死”等。結合本條乃“死證”,提示“躁”字更接近仲景的原文。其次,從文字學的角度考察?！霸辍薄霸铩眱勺肿x音相同、字形接近、含義相關,古籍中多有互相借用的用例,如《江西詩派小序》中“往往燥心污筆”的“燥”字,便是借“燥”表達“躁”字的含義[20]。因此,《備急千金要方》此處很可能是借用了“燥”字,而實際想表達的是躁擾不寧的含義,即此處應以“躁”字為正字。最后,從文獻價值的角度考察?！督饏T要略》鄧珍本系統、吳遷本及《脈經》均記為“躁而不渴”,僅《備急千金要方》記載為“燥而不渴”,亦提示“躁而不渴”更加準確。綜上,認為“躁而不渴”是仲景原文的可能性更大。

4 “胸中寒實”考

本條第3句于《金匱要略》鄧珍本系統及吳遷本中記為“胸中寒實”,不少注家認同該記載并對“胸中寒實”大加發揮。然而,不論從條文本身或所屬篇目進行分析,均有頗多疑點:(1)胸中寒實何以會導致下利不止?(2)本條在《金匱要略》中歸屬于腹滿寒疝宿食篇,在《脈經》《備急千金要方》中則分別歸屬于下利篇和冷/熱痢篇,均是論述消化系統疾病的篇章,為何本條卻沒有“腸”“胃”“腹”等與消化系統密切相關的字眼,反而出現“胸”這樣的字眼?基于這些疑點,認為“胸中寒實”之記載或有訛誤。那么,仲景的原文應該是什么呢?可以從以下5個方面考察。

綜上,“胸中寒實”當作“胃中寒實”,如此本句之義乃明。

5 “而利不止者”考

本條第4句于《金匱要略》鄧珍本系統及吳遷本中記載為“而利不止者”,該記載是否為仲景原文?可以從以下幾個角度考察。首先,該條于《脈經》及《備急千金要方》中的記載有所不同,《脈經》記載為“而下利不止者”,《備急千金要方》記載為“下不止者”,提示“利”字之前當有一“下”字。其次,第一節已考證,本條應當歸屬于《金匱要略》下利病篇,而下利病篇的條文絕大多數均作“下利……”提示“下利”的記載更符合仲景的語言習慣。綜上,“而利不止者”作“而下利不止者”更符合仲景原文。

6 結語

綜上,經過詳細之考辨,得出以下研究結果:本條應歸屬下利病篇;本條第一句當作“病者痿黃”;第二句當作“躁而不渴”;第三句當作“胃中寒實”;第四句當作“而下利不止者”。這提示鄧珍本系統及吳遷本《金匱要略》對本條的篇目歸屬以及條文記載均非仲景原貌。以上考證結果至少有兩方面的價值:其一,有文獻價值,該考證有助于還原仲景先師的原文原意。其二,有臨床價值,該考證確定了本條歸屬于下利病篇,且“胸中寒實”當作“胃中寒實”,提示臨床中遇到此類患者應以救胃陽為急,而非救其胸陽,臨證中應選擇附子理中丸等溫胃還陽的方藥(《傷寒論》396條記載理中丸治療“胸上有寒”,而在《金匱玉函經》《注解傷寒論》則記載為“胃上有寒”),而非桂枝甘草湯、甘草干姜湯等溫胸回陽的方藥。