肝膽管結石病綜合診療湖南專家共識（2024版）

湖南省醫學會肝膽外科專業委員會，湖南省健康管理學會加速康復外科專業委員會，湖南省國際醫學交流促進會肝膽外科專業委員會，湖南省肝膽胰外科聯盟

肝膽管結石病是我國中西部地區的多發病，尤以湖南常見。因其病程長、病理變化復雜，臨床診治困難，術后殘石率、復發率及再手術率高，晚期可出現肝硬化、膽管癌等并發癥，嚴重危害患者的身體健康[1-2]。湖南省醫學會肝膽外科專業委員會、湖南省健康管理學會加速康復外科專業委員會、湖南省國際醫學交流促進會肝膽外科專業委員會、湖南省肝膽胰外科聯盟組織湖南省內肝膽外科專家共同討論，總結了我省在肝膽管結石病診治方面的經驗，結合國內外文獻，形成共識，旨在規范與指導肝膽管結石病的診斷與治療。本共識強調術前精準評估和個體化治療方案的制定，同時強調術中精細操作提高手術質量，提高肝膽管結石病治療效果。

共識形成過程：⑴ 2023 年1 月啟動共識撰寫工作，2023 年9 月—11 月將草案交由審核組專家審核討論，2023 年12 月線下召開定稿會，編寫委員會全員討論投票定稿；⑵ 證據檢索主要納入了Meta 分析、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究、大型回顧性研究、病例對照研究等。

推薦意見形成過程：首先由撰寫組專家根據肝膽管結石病診療的核心內容進行整理，形成了11 條推薦意見，隨后在對證據進行充分評價的基礎上，充分采納專家組意見，經過專家組線上結合線下會議討論和投票，形成共識推薦意見和推薦等級，最終定稿。所有參與共識制定的專家組成員不存在與本共識撰寫內容相關的利益沖突。

本共識采用蘇格蘭學院間指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）[3]對證據及推薦意見進行分級（表1），并根據證據等級對推薦意見評為A、B、0、GPP 四個等級（表2）；根據參與討論投票專家，將共識強度等級分為強烈共識、共識、大多數同意和無共識（表3）。

表1 證據質量分級Table 1 Levels of evidence

表2 推薦等級Table 2 Grades of recommendation

表3 共識強度分級Table 3 Classification of consensus strength

1 定 義

原發于左右肝管匯合部以上的膽管結石及其引起的多種繼發病變，伴或不伴肝外膽管結石均定義為肝膽管結石病[4]。

2 病因、病理生理

2.1 病因

肝膽管結石病的病因現尚未完全闡明，可能與膽管解剖異常、膽汁代謝異常、膽管損傷、膽道寄生蟲（華支睪吸蟲、蛔蟲等）、膽汁瘀滯、膽道感染、營養不良等因素有關[5-7]。上述危險因素導致膽汁化學成分與膽汁排泄動力學改變，最終導致肝內膽管結石的發生。

2.2 病理生理

在肝膽管結石病進展中，膽道結石、梗阻、感染共同作用，互為因果，慢性炎癥或急慢性炎癥交替發生， 使膽道、 肝臟產生一系列并發癥[8-10]。

2.2.1 膽道并發癥 結石導致膽道阻塞，引發急性膽道感染，甚至出現急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）[11]；結石排入壺腹部，導致膽汁逆流，激活胰酶，引發膽源性胰腺炎；膽道梗阻、感染，致細菌逆行入肝，引發膽源性肝膿腫，膿腫破潰進而形成膈下膿腫，穿破膈肌累及肺部，形成支氣管膽汁漏等[12]；結石長期壓迫膽管壁導致潰瘍形成，致同處Glisson 鞘內的血管破潰出血，引發膽道出血[13]；結石、炎癥長期刺激，可導致膽管癌的發生[1]。

2.2.2 肝臟并發癥 局限在肝臟某一葉段的膽管結石、膽管口狹窄可引起該葉、段肝實質纖維化、萎縮，而余肝代償性肥大，可致肝萎縮-肥大綜合征[14]；膽管結石、梗阻、感染反復發作，肝細胞損傷與纖維增生修復，肝纖維化及肝竇受壓迫可導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥[15]；在膽道炎癥、肝硬化門靜脈血流變慢等因素作用下，可致門靜脈主干血栓形成、管腔閉塞，肝十二指腸韌帶內側支循環形成，出現門靜脈海綿樣變[16]。

3 臨床表現

肝膽管結石病臨床表現在不同患者或同一患者的不同時期有較大差別，主要與結石是否引起主要肝管和肝外膽管梗阻、是否合并感染及程度、是否有并發癥及類型、是否已進展為終末期肝病有關，可以表現為無任何癥狀，或僅有輕微腹痛不適，急性炎癥期可表現為劇烈腹痛、發熱、黃疸，晚期則出現持續性黃疸，頑固性腹水等肝功能衰竭表現。肝膽管結石病患者在漫長的病程中，根據其臨床表現可將肝膽管結石病分為急性期、慢性期、終末期。

3.1 急性期

指結石引起膽道梗阻、感染，繼而引發膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎、膽道出血等急性并發癥時期。臨床表現為：上腹部絞痛或脹痛伴畏寒發熱，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛，肝區叩擊痛，肝臟腫大有觸痛，嚴重可伴有膿毒血癥休克；實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞升高，轉氨酶升高，膽紅素及堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶升高。合并肝膿腫時有畏寒、高熱、肝區疼痛等癥狀，感染指標[C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原、中性粒細胞計數]明顯升高。合并胰腺炎時，有上腹部疼痛、惡心嘔吐、腹脹等癥狀，實驗室檢查提示淀粉酶、脂肪酶超過參考值上限3 倍；有胰腺腫脹、壞死或周邊滲出等相應的影像學表現。合并膽道出血時可表現為Quincke 三聯征，包括上腹部絞痛、消化道出血和黃疸，多呈周期性發作。

3.2 慢性期

臨床癥狀不典型，表現為與進食有關的上腹部不適隱痛。有的患者雖然癥狀不明顯，但結石引發的肝臟及膽道病變緩慢進展，可致肝萎縮-肥大綜合征、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、門靜脈海綿樣變、膽管癌等并發癥。膽源性肝膿腫穿破膈肌形成支氣管膽汁漏，表現為間歇性咳膽汁樣痰，有的甚至咳出膽管結石；病變向腹壁穿破形成膽管皮膚瘺，表現為皮膚瘺口內有膽汁流出；向消化道穿破（通常是胃、十二指腸、橫結腸）形成膽管消化道瘺，表現為反復發作的反流性膽管炎及相應的消化道反應。并發膽管癌時可有持續腹部隱痛、黃疸、體質量減輕、胃腸道癥狀、糖類抗原19-9（CA19-9）升高等表現；并發膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥時可出現乏力、納差、肝功能損害、門脈高壓性胃病、消化道出血、脾大、脾亢等表現。

3.3 終末期

肝膽管結石病患者經長期急慢性炎癥引發膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥的肝功能失代償時期。表現為：持續性黃疸，頑固性腹水，低蛋白血癥，凝血功能障礙，肝性腦病等。

推薦意見1：根據臨床表現將肝膽管結石病進行分期：急性期、慢性期、終末期。根據病程分期選擇個體化的治療方案及合理的外科手術時機。[證據等級：1+，推薦等級：A，強烈共識100.0%（27/27）]

4 肝膽管結石病的診斷、分型

4.1 診斷

依據臨床表現、實驗室及影像學檢查，做出肝膽管結石病的診斷并不難，但單純的肝膽管結石病診斷對疾病評估和治療的意義不大。診斷需要涵蓋結石與膽管狹窄的部位、是否存在脈管變異及結石相關并發癥等內容，才能指導臨床個體化治療。主要的影像學檢查包括：超聲、CT、MRI、 經內鏡逆行膽胰管造影 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）、經皮肝穿 刺 膽 管 造 影 （percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）、術中和術后膽道T 管造影、術后膽道鏡檢查等，上述檢查各有優劣，精準全面的診斷、評估需要綜合利用多種影像學檢查，互相補充[17]。

ERCP、PTC 能立體多方位顯示膽樹結構，為手術方案的制定提供參考，但二者均為有創檢查，ERCP 可引起膽道感染、急性胰腺炎、消化道出血及穿孔等嚴重并發癥，PTC 可引起腹腔內出血、膽汁漏、膽道感染等并發癥，且二者均不能提供肝臟、膽管病變情況及肝動脈、肝靜脈、門靜脈走行等信息，故不推薦行診斷性PTC、ERCP 造影檢查，但二者可作為急性膽管炎時膽道引流的重要手段，待炎癥消退、術前可經皮肝膽管穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）及鼻膽管引流（endoscopic nasal bile drainage，ENBD）造影，對手術方案有指導意義[18-19]。

三維可視化技術可以直觀顯示結石所在肝段，膽管狹窄及部位，膽管變異及類型，肝臟及膽管病變情況，肝門旋位及肝門區脈管解剖關系的變化，肝靜脈、肝動脈及門靜脈走行等情況，必要時可計算肝臟體積，為術前精準擬定手術方案、術中實時精準引導解剖性病肝切除，狹窄解除，變異矯形，膽道鏡取石等，提供直觀可靠依據，從而減少術后并發癥及術后殘石率、復發率。三維可視化技術還可以指導術后T 管竇道膽道鏡取石[20]。

多影像融合技術，即術前及術中將超聲、CT、MRI 等檢查圖像進行融合并動態聯動呈現，能夠使各種影像學檢查優勢互補，目前越來越多應用于肝膽管結石病的術前精準評估及術中實時引導[21]。

推薦意見2：影像學檢查各有優劣，推薦術前同時完善腹部超聲、增強CT 和MRI+MRCP，相互印證和補充；有條件的單位，推薦術前進行三維成像，輔助精準評估；不推薦行常規ERCP、PTCD 檢查，但可用作AOSC 膽道引流手段，待感染控制后膽道造影檢查，輔助肝膽管結石病的術前評估。[證據等級：1+，推薦等級：A，強烈共識100.0%（27/27）]

4.1.1 診斷包括的內容 肝膽管結石病診斷應包括結石部位、狹窄、變異、并發癥四個方面[22]。⑴ 部位（location，L）：根據肝臟Couinaud 分葉分段解剖，結石部位應盡可能精準至葉、段或亞段水平，結石部位包括左右肝管、右前葉及右后葉膽管、左內及左外葉膽管、Ⅰ～Ⅸ段膽管結石。⑵ 狹窄（stricture，S）：近端膽管擴張，遠端膽管變窄，近端膽管與遠端膽管狹窄處直徑之比≥2∶1，或者膽管在某一平面突然變窄，直徑＜2 mm[23]。⑶ 變異（abnormality，A）：涵蓋膽囊管、肝內外膽管開口位置變異和血管變異的情況[24]。 ⑷ 并發癥（complication，C）：包括膽管炎、膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎、膽管消化道瘺、膽管支氣管瘺、膽管皮膚瘺、肝萎縮-肥大綜合征、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、門靜脈海綿樣變、膽管癌等。

4.1.2 診斷的書寫方法 肝膽管結石病診斷需寫明部位、狹窄、變異及并發癥。例如：肝膽管結石?。↙：右前葉膽管、Ⅲ段；S：右前葉肝管口；A：右肝管缺如、右后葉膽管低位匯合；膽囊管開口于右后葉膽管；肝右動脈發自腸系膜上動脈；C：膽汁性肝硬化、右肝前葉萎縮左肝肥大、右側支氣管膽汁漏）。

推薦意見3：鑒于肝膽管結石病的復雜性，建議從結石部位、狹窄部位、變異、并發癥四個方面對肝膽管結石病進行診斷。[證據等級：3，推薦等級：0，強烈共識100.0%（27/27）]

4.2 肝膽管結石病的分型

目前，肝膽管結石病常用分型是2007 年《肝膽管結石病診斷治療指南》[4]中提到的分型方法：根據結石分布、相應肝臟及膽管病變情況、是否合并肝外膽管結石及Oddis 括約肌功能狀態將肝膽管結石病分為2 個主要類型和1 個附加型。本共識編寫組專家結合40 余年臨床經驗，將原有Ⅱc 型細分出新的Ⅱc 型和Ⅲ型，前者為彌漫型結石合并肝硬化、門靜脈高壓癥，肝功能正?；蛑委熀蠡謴驼?；后者為彌漫型結石合并膽汁性肝硬化，肝功能處于失代償期，是肝膽管結石病的終末期。細分后的分型更符合精準肝膽外科個體化治療理念。

5 肝膽管結石病的治療

根據患者臨床分期選擇治療（圖1）：急性期先處理急診情況，待癥狀控制后再行徹底性手術治療[25]；慢性期可根據分型選擇合適的外科手術方案；終末期考慮肝移植治療。

圖1 肝膽管結石病診療路線圖 注：PTCSL（經皮肝膽管穿刺碎石術）Figure 1 The diagnostic and treatment pathway hepatolithiasis Note: PTCSL (percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy)

5.1 急性期肝膽管結石病治療

由于膽道感染致膽管壁炎癥水腫、質脆，取石過程中易損傷膽管黏膜，術中術后膽道出血風險、殘石率明顯增加，膽管縫合關閉或膽腸吻合不牢固，術后出現膽汁漏，吻合口瘺，吻合口狹窄風險增加；膽道感染致肝臟炎癥病變，病肝切除術中術后出血風險增加，術后腹腔、切口、肺部感染，膽汁漏風險增加等[26]。對于急性期肝膽管結石病，應遵循損傷控制原則，盡可能選擇創傷較小的治療方案挽救患者生命，如抗感染、PTCD、ENBD 引流、介入栓塞止血等，迅速控制感染、出血、炎癥等急癥情況[18-19,27]，上述治療無效時行急診膽道引流或止血手術，急診手術以挽救生命為目的，不追求徹底性的手術。沒有解決的問題待上述癥狀有效控制、患者一般情況明顯好轉后擇期手術解決。

5.1.1 急性膽道感染（不包括急性膽囊炎） 感染程度決定治療方案，依據臨床表現、實驗室檢查將膽道感染分為輕、中、重三度。輕度患者，予抗感染及對癥治療，多數癥狀可緩解，若病情不緩解或加重，則盡早施行有效的膽道引流手術；中、重度患者，在抗感染、全身支持及抗休克治療同時， 盡早行有效的膽道引流， 降低患者病死率[28-29]。

5.1.1.1 抗生素的應用 膽道感染病原體多來源于腸道細菌，以大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌為主，常合并厭氧菌感染，在臨床應用抗生素時盡量選用廣譜、膽汁內濃度高的抗生素，輕、中度感染給予第二、三代頭孢，必要時加用硝基咪唑類抗生素，重度感染使用碳青霉烯、替加環素等具有較強殺菌效力的抗生素。但是任何抗生素都無法替代膽道引流措施；在經驗性用藥的同時，應該盡快獲得膽汁或血液培養及藥敏結果，以指導用藥[28]。

5.1.1.2 膽道引流 選擇膽道引流方法時應綜合考慮各方面因素，如患者一般情況、梗阻部位、醫院設備及醫生技術條件等。⑴ PTCD：適于梗阻位于肝門部及以上膽管，或有內鏡膽道引流禁忌或內鏡下引流失敗者。術前需要評估肝內膽管擴張情況、有無穿刺通道及凝血功能。術后密切關注膽汁引流是否有效（癥狀體征緩解，實驗室檢查好轉等）。對有嚴重凝血功能障礙和大量腹水者慎用[18]。⑵ ENBD 或膽管內支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）：適于肝外膽管結石梗阻感染，無內鏡膽道引流禁忌者。術后注意消化道出血、穿孔、急性胰腺炎及膽道感染等并發癥發生情況。急性炎癥期放置ENBD，可引流、監測、沖管，但有膽汁丟失致水電解質平衡紊亂風險。ERBD 優勢在于不丟失膽汁，但有引流效果難評估、不能沖洗等劣勢，造成膽道感染加重，故不推薦急性期放置膽道支架。ERBD 適用于無法耐受手術的老年肝膽管結石病患者[19]。⑶ 急診手術：隨著PTCD、ENBD 技術的普及，急診手術膽道減壓逐漸成為候選方案。但認識到急診手術有創傷大的劣勢的同時，手術仍是膽道引流最有效方案。非手術膽道減壓無效或失敗者，應立即手術膽道減壓，并遵循損傷控制原則，切開膽管、減壓引流[30]。

5.1.2 膽源性肝膿腫 膽源性肝膿腫是膽道感染的延續，以革蘭氏陰性菌感染為主，常合并厭氧菌感染。早期足量經驗性使用廣譜抗生素及支持治療，待炎癥局限、膿腫形成后盡早超聲或CT 引導經皮肝穿刺置管引流或穿刺抽吸治療，膿液培養指導后續治療[31]。若合并急性膽道感染，則同時行膽道引流，90%以上患者能夠獲得痊愈，少數因膿腫破潰導致腹腔膿腫、穿刺置管引流不暢病情未改善等情況需要手術切開引流，待一般狀況好轉、膿腫消退再行徹底性結石手術[11]。如合并糖尿病，良好的血糖控制是治療的基礎。

5.1.3 膽道出血 ERCP 是膽道出血常用檢查手段：在直視下查看十二指腸乳頭開口是否出血、留置鼻膽管膽道減壓的同時觀察有無血性膽汁流出；經鼻膽管注入去甲腎上腺素鹽水保留灌洗膽道控制出血；但ERCP 未見出血，也不能排除膽道出血[32]。 數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是膽道出血速度大于0.5 mL/min時最佳的定位診斷，可見造影劑外溢[33]。

根據出血的量、速度及定位，選擇合適治療方案：對出血量小、感染輕，生命體征尚平穩者，予以抗感染、止血、補充血容量等保守治療，并密切觀察病情變化；對出血量大，保守治療效果不佳者， 盡早進行經動脈介入栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE） 或外科手術。TAE 是目前治療血流動力學不穩定患者膽道大出血的首選方法，止血成功率為80%～100%；外科手術主要針對TAE 失敗者[13]，結合術中膽管切開、膽道鏡探查評估出血的部位，根據情況選擇肝動脈結扎，肝部分切除術等手術。

5.1.4 膽源性胰腺炎 根據胰腺炎嚴重程度分級，首先采取早期液體療法、器官保護、營養支持、鎮痛、通便、抑制胰酶分泌等措施治療胰腺炎，待胰腺炎痊愈后，擇期行肝膽管結石病徹底手術治療。若膽道持續梗阻合并急性膽道感染，方考慮行急診ENBD 膽道引流，減輕膽道感染癥狀，不建議在無膽道梗阻感染情況下行急診ENBD[34]。

5.1.5 急性期處理后手術時機的選擇 肝膽管結石病行確定性手術時機應遵循個體化原則。膽道感染、肝膿腫患者待感染消退后至少4 周，再進行確定性手術較為穩妥，能夠顯著降低術后并發癥及殘石率。除了需要關注感染是否消退，還要關注患者的身體及心理狀態，營養狀況，心肝肺腎各臟器功能等， 綜合以上因素合理選擇手術時機[25-26]。

推薦意見4：肝膽管結石病急性期治療應遵循損傷控制原則，盡可能采取微創介入等措施聯合藥物有效控制感染、炎癥、出血等情況，待患者一般狀況情況好轉后，擇期行確定性手術治療。[證據等級：1-，推薦等級：B，強烈共識100.0%（27/27）]

5.2 慢性期肝膽管結石病的外科治療

5.2.1 外科治療原則 黃志強院士[35]在20 世紀70 年代已提出肝膽管結石病外科治療“取盡結石，解除狹窄，去除病灶，通暢引流”的16 字原則。后有學者[4,36]將“防止復發、保肝保膽”等理念引入治療原則。雖表述的不同，也體現對處理肝膽管結石病認識的進步，一方面清除病理因素（包括結石、病灶、狹窄），通暢引流；另一方面防止結石復發，減少正常膽管和肝臟的損失，避免引起新問題?！敖獬懝塥M窄”是治療的關鍵[37]。

5.2.2 術前全身評估 主要包括體能、營養、重要臟器功能及心理狀態評估。用于判斷患者能否進行徹底性手術治療。具體術前評估內容及處理措施可參考《肝膽胰外科疾病加速康復外科臨床路徑湖南專家共識（2022 版）》[38]。

5.2.3 手術方法 肝膽管結石病的手術方法主要包括：膽管切開、病肝切除、膽腸盆式內引流、肝移植術等。肝膽管結石病手術方案往往是上述手術方法的個體化組合。

5.2.3.1 膽管切開 膽管切開技術是解除膽管狹窄、取盡結石、通暢引流的關鍵步驟。⑴ “四字法”技術：找到并穿刺證實為膽管后，在擬切開膽管預切線兩側縫線（縫）、結扎（扎）、牽引（牽），在兩縫線間切開膽管（切），牽引縫線、延長膽管切口，即“四字法”技術[39]。⑵ 1～3 級膽管切開：根據肝內結石及狹窄的具體部位，“四字法”技術自肝外膽管開始逐步向肝內切開1～3 級的狹窄膽管，解除狹窄，縮短從肝外到肝內含結石膽管的距離，提高取石器械及膽道鏡取石效率，減少殘石。以1～2 級膽管切開為主，3 級膽管切開的一般是Ⅳb、Ⅴ段等膽管的切開[23]。⑶ 肝門膽管顯露：肝門部膽管充分顯露是1～3 級膽管切開前提。① 肝門板技術：切開覆蓋在肝門前方的臟層腹膜返折（肝門板），在Glisson 鞘外分離laennec 膜間隙，將深在肝門部的膽管下降、變淺，便于顯露[40]；② 肝方葉切除：肝膽管結石病常合并肝方葉肥大，肝門膽管位置深在，切除部分肝方葉，以充分暴露肝門膽管[41]。⑷ 進達肝內充滿結石的膽管是清除結石的前提，也是肝膽管結石病治療的難點，共識編寫組專家通過臨床實踐和文獻復習提出進入肝內膽管的九條途徑：① 膽總管途徑：指切開膽總管進入肝內膽管的途徑，是最常用的入肝途徑。難點在于肝外膽管的定位，特別是因多次手術或膽管損傷致膽管壁炎癥增厚、膽管腔狹小者，捫觸肝固有動脈有一定指導意義。術前閱片注意肝十二指腸韌帶是否有膽管壁靜脈曲張、門靜脈海綿樣變及是否合并膽管變異等很重要。② 肝圓韌帶途徑：通過肝圓韌帶根部進行定位，聯合肝門板技術順行或逆行切開左肝管的途徑。操作時注意避免損傷肝中動脈、門靜脈左支。③ 膽囊床途徑：經過膽囊床切開右肝管、右前葉膽管、右肝前葉下段膽管的路徑，稱為膽囊床途徑。④ 結石感途徑：肝內膽管結石并膽管炎致相應肝組織纖維化變薄、擴張膽管接近肝表面，通過捫觸感受到膽管內結石甚至囊狀擴張的膽管，經結石感最明顯處切開纖維化的肝實質到達肝內膽管的途徑。注意：必要時可臨時阻斷肝門減少失血；取盡結石后要溝通肝門膽管、并確認是否有狹窄存在。⑤ 肝葉切除途徑：指利用肝葉（段）切除顯露膽管斷端、進達一級肝門的路徑（常用的有肝方葉切除途徑、左外葉切除途徑）。⑥ 瘺管途徑：指術中沿膽道瘺管路徑找到、進達肝內膽管的途徑。⑦ 末梢擴張膽管途徑：指切開末梢擴張膽管或切除部分纖維化肝組織找到末梢擴張膽管，順行溝通第一肝門的路徑。適用于因結構混亂，無法經肝門進達結石膽管及相連末梢擴張膽管者。如：肝左外葉膽管途徑、肝左內葉（SⅣb）膽管途徑、肝尾葉膽管途徑、肝右后葉膽管途徑等。⑧ 橋襻空腸途徑：指循橋襻空腸進達第一肝門的入肝途徑。⑨ Rouviere's 溝途徑：指顯露Rouviere's 溝，找到充滿結石的或者擴張的右后葉膽管，溝通肝門膽管的途徑。⑸ 膽管內吻合：“四字法”技術“V”形切開肝內兩個相鄰的狹窄膽管口壁，可吸收線將切緣縫合，同時解除兩個相鄰膽管開口處狹窄，便于直視下取石。常選擇膽管壁軟、薄之處尖刀片切開，防止血管損傷[42]。⑹ 解除膽管狹窄后，采用膽道刮匙、取石鉗、膽道灌洗器、塑型管沖洗、膽道鏡聯合激光、術中超聲引導等多種方法，保證患者安全前提下，保持足夠耐心，盡可能術中將結石取盡，不能寄希望于術后膽道鏡處理。

推薦意見5：掌握入肝的九條途徑、“四字法”、1～3 級膽管切開、膽管內吻合、肝門膽管整形等技術，利于解除狹窄、取盡結石和通暢引流。[證據等級：2-，推薦等級：GPP，共識85.2%（23/27）]

5.2.3.2 病肝切除 病肝切除既清除了病變肝臟與膽管組織，又去除了相應肝內的結石，提高了結石清除率，也預防了病灶肝膽管癌變，如應用得當不失為治療肝膽管結石病的有效方法。⑴ 適應證：結石局限在某段或葉，受累肝實質顯著纖維化萎縮、膽管囊狀擴張、肝膿腫等；結石局限合并相應膽管出血保守治療無效；結石伴肝葉段的膽管狹窄，且無法通過肝門途徑解除膽管狹窄，取盡結石者；結石局限一葉段合并膽管瘺者；為充分暴露肝門部膽管需要切除部分肝臟[2,4,41]。⑵ 病肝切除原則：盡量予以解剖性肝切除，斷肝平面以肝靜脈、狹窄膽管口為界線，以充滿結石或擴張的膽管為引導，連同病變膽管一起完整切除纖維化萎縮的肝臟，同時保護好出入殘肝的血流和膽汁流出道，最大限度地保留更多功能肝實質[43]。

推薦意見6：嚴格遵循肝切除手術適應證，避免不必要肝切除，同時盡可能地實施解剖性肝切除，清除病灶、減少術后并發癥，提高遠期療效。[證據等級：1++，推薦等級：A，強烈共識100.0%（27/27）]

5.2.3.3 膽腸盆式內引流術 膽腸盆式內引流術是對傳統膽腸Roux-en-y 術的改良，包括通暢、無狹窄的肝膽管盆建立，橋襻空腸與十二指腸同步平行以及近端空腸與橋襻空腸側側吻合并同步縫合10 cm 抗反流三個關鍵步驟。相比傳統膽腸Rouxen-Y 術，膽腸盆式內引流具有較低的結石復發率、吻合口狹窄率、癌變率、反流性膽管炎發生率[39]。適應證：肝門部或肝外膽管狹窄，無法經膽管切開整形解除狹窄者；合并膽管病變，需要切除肝外膽管者；肝臟萎縮-肥大征，肥大肝葉膽管口狹窄且充滿結石者；膽總管囊狀擴張癥；Oddi 括約肌失功能；兩次及以上膽總管探查取石，仍復發結石者[44-46]。流程與要點：⑴ 肝膽管盆的建立：1～3 級膽管狹窄切開取石后，將切開的膽管進行拼合整形，在肝門形成寬大、無狹窄、內壁光滑的膽管腔稱肝膽管盆。肝膽管盆的建立有利于膽道引流通暢、預防吻合口狹窄及結石復發。膽管拼合整形選擇可吸收縫線，縫針“外進外出”腔外成結，保證吻合口內壁光滑，降低“線結石”風險[39]。⑵ 橋襻空腸的制備：近端空腸距離屈氏韌帶約15～20 cm 處，觀察、選定、離斷空腸系膜血管弓、橫斷空腸，橋襻空腸經橫結腸后十二指腸降部前方無血管區戳孔提至肝門膽管處，保持橋襻無張力狀態、與十二指腸降段同步、平行，不跨越胃竇部[44]。⑶ 橋襻空腸距離盲端1～2 cm 位置，對系膜緣切開橋襻空腸腸壁，切口大小為膽管盆口徑的2/3，肝膽管盆與橋襻空腸吻合采用膽管與腸道黏膜單層、外翻縫合[45]。⑷ 將距離膽腸吻合口約40～45 cm 處的橋襻空腸與近端空腸行側側吻合。⑸ 橋襻空腸與近端空腸進行同步縫合10 cm抗反流。⑹ 關閉系膜裂孔，防止內疝。

推薦意見7：實施膽腸盆式內引流術應遵循其手術適應證、手術流程和要點，吻合操作應規范、精細、標準，努力提高膽腸盆式內引流實施質量。[證據等級：2-，推薦等級：B，強烈共識92.3%（25/27）]

5.2.3.4 肝移植術 肝移植是肝膽管結石合并膽汁性肝硬化，肝功能失代償，門靜脈高壓（Ⅲ型）患者的唯一治愈方法[47]。

5.2.3.5 支氣管膽汁漏 支氣管膽汁漏患者常合并肺部感染、膈下膿腫、營養不良，且外科治療常需要肝部分切除，故不宜急診手術。外科手術前需要先進行霧化吸入、輔助排痰、針對性抗感染、營養支持、呼吸功能鍛煉、體能鍛煉，甚至PTCD 膽道減壓等準備，待一般情況改善，再考慮手術，手術的關鍵是解除梗阻、通暢引流，無需進行肺葉切除和膈肌修補。術后短時間內仍有咳膽汁表現、不能說明手術失敗，只要膽道梗阻解除、膽汁引流通暢、患者會逐漸康復[12]。

5.3 基于肝膽管結石病分型的手術方案選擇

5.3.1 I 型 區域型（結石局限于一個或幾個肝段）解剖性肝切除能夠達到清除結石，解除狹窄，去除病灶的目的，是Ⅰ型肝膽管結石病的首選治療方案。肝切除質量決定了術后近期與遠期療效[2]。根據是否合并肝外膽管結石及Oddis 括約肌功能狀態決定是否行膽道探查及膽腸吻合術[4]。

5.3.2 Ⅱ型 彌漫型（結石遍布全肝膽管內），需要聯合多種手術方法進行個體化處理。⑴ Ⅱa 型（未合并肝臟纖維化、萎縮和肝門狹窄）：可選擇膽總管切開取石[48]并選擇各種方法取盡結石，包括：取石鉗夾取、刮匙刮取、“牛角”灌洗器或塑形管沖洗[23]、膽道鏡碎石取石[49]、硬質膽道鏡激光碎石取石[50]等。術中超聲實時引導取石，有助于減少殘石率[51]。⑵ Ⅱb 型（合并區域性肝臟纖維化、萎縮、膽管狹窄）：可將病側萎縮肝臟進行解剖性切除，根據具體情況行1～3 級膽管切開、膽管內吻合、解除膽管狹窄，通過各種入肝途徑取盡肝內結石，肝門膽管整形成肝膽管盆，行膽腸盆式Roux-en-Y 內引流術或盆式T 管引流[28,47]，對于方葉肥大、肝門深陷者，為顯露肝門部膽管，可切除覆蓋于肝門前方的肝實質（肝方葉）[41]。⑶ Ⅱc 型（合并肝纖維化縮小、肝硬化、門靜脈高壓癥，肝功能尚正常）：是較難處理的類型。根據患者膽管炎癥、肝硬化、門靜脈高壓程度等情況，分清結石、門靜脈高壓癥二者的輕重緩急，采取“急則治標、緩則治本”原則。對伴有巨脾脾亢或食管胃底靜脈曲張破裂出血而無膽管炎患者，先處理巨脾和門靜脈高壓癥；對合并急性膽道感染、雖伴有巨脾或門靜脈高壓而無臨床癥狀的患者，先行膽道減壓、控制感染；待情況好轉再決定進一步治療方式；對合并有膽道感染、門靜脈高壓癥脾亢、消化道出血患者，采取微創膽道減壓引流、內鏡或介入止血等方法控制感染與出血，待感染與出血控制后，擇期行肝膽管結石病和門靜脈高壓手術[15]。

5.3.3 Ⅲ型 此期為肝膽管結石病終末期，合并廣泛肝纖維化萎縮、肝功能失代償期、肝硬化門靜脈高壓癥，唯一治愈方法是肝移植[47]。

5.3.4 E 型 Ea、Eb、Ec：根據Oddi 括約肌功能狀態，選擇膽道探查取石或者膽腸內引流手術[4]。

推薦意見8：將肝膽管結石病分為Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc）、Ⅲ、E 型。根據分型制定個體化手術方案，同時結合術中超聲、膽道鏡、碎石器械等工具，達到治療目的。[證據等級：3，推薦等級：B，強烈共識85.2%（23/27）]

直齒圓柱齒輪嚙合時的受力示意如圖1所示，嚙合點法向力在切向和徑向兩個方向存在分力，即法向力是二維力。斜齒圓柱齒輪嚙合時的受力示意如圖2所示，嚙合點法向力在切向、徑向和軸向3個方向存在分力，即法向力是三維力。錐齒輪(包括直齒錐齒輪和弧齒錐齒輪)嚙合時的受力示意如圖3和圖4所示，由于結構特殊，嚙合點法向力也是三維力。

5.4 腹腔鏡治療

腹腔鏡治療肝膽管結石病應堅持外科治療16 字原則[35]，腹腔鏡手術方法除入路不同于開腹手術，其余皆與開腹相同。選擇合適的患者采用腹腔鏡手術的方法，利用腹腔鏡放大視野，能夠提高手術精度，減少患者并發癥，促進患者快速康復[2]。

腹腔鏡手術的注意事項：⑴ 進行取石時，將患者體位調整到頭低右低位，使溢出的膽汁、沖洗液和結石碎屑將聚集在肝腎隱窩區域，方便及時清理，減少腹腔其他區域的污染；在取石過程中，注意防止結石隨意散落在腹腔，可以在靠近取石膽管處放置1 只取物袋，取石時把結石放進去，一同取出[52-53]。⑵ 提高取石效率：在腹腔鏡直視下進行取石能有效提高取石效率，即盡量切開膽管至顯露目標肝段膽管的開口，直視下進入膽管進行取石操作；另外，在不同的觀察孔下，可以更清楚地看到膽道內的情況，更好地指導手術；合理使用術中膽道鏡聯合液電或激光碎石手段，提高取石效率，縮短取石時間[53]。⑶ 腹腔鏡膽管整形：是肝膽管結石病外科治療中的一大難題，豐富的開腹膽管整形經驗和熟練的腹腔鏡縫合技術是必備的條件；在縫合過程中，要有足夠的耐心，熟悉“順針”“反針”“刺針”等不同的縫合手法；根據需要變換觀察孔和主操作孔、選擇縫針方向與縫合切口方向垂直有利于操作。選擇可吸收縫線、腔外打結、針距不宜過大、收線不宜過緊等與開腹手術要求一致。整形成功的關鍵是縫合質量和膽管整形的設計[53]。

推薦意見9：在遵循外科治療原則的基礎上，合理使用腹腔鏡技術治療肝膽管結石病，從而減少手術創傷和術后并發癥，促進患者快速康復。[證據等級：1++，推薦等級：A，強烈共識100%（27/27）]

5.5 膽道鏡、超聲、碎石機等設備的應用

充分利用膽道鏡（含超細電子膽道鏡）、術中超聲，配合液電、激光、氣壓彈道碎石等輔助工具可以有效降低術后結石殘留率，提高療效。

5.5.1 術中膽道鏡 檢查有無殘余結石并聯合碎石取石方法清除結石；發現膽管黏膜病變并活檢；發現高位膽管狹窄，決定是否行相應肝切除；確認膽總管末端的通暢性，Oddis 括約肌功能，決定是否行膽腸吻合術；經肝斷面膽管探查其余肝內膽管、肝外膽管是否通暢[49]。術中遵循安全第一、取盡結石第二原則，在保證患者安全的前提下取盡結石。

5.5.2 術中超聲 術中超聲在肝膽管結石病術中的應用主要在幾個方面：⑴ 術中實時檢查，了解肝臟病變、膽管結石、膽管病變、膽管變異的位置和范圍及其與血管的關系。⑵ 膽管切開前定位膽管、引導膽管穿刺、切開。⑶ 膽管切開過程中，了解切開膽管周圍血管走行，避免血管損傷。⑷ 病肝切除時肝斷面確定、實時引導與糾正。⑸ 膽道取石后檢查有無殘石。⑹ 單獨使用或聯合三維成像技術、多影像融合技術實時導航取石，降低殘石率。⑺ 手術完成后檢查有無健側血管及膽管損傷[54]。

5.5.3 膽道引流 存在以下情況時需要留置T 管：⑴ 肝內膽管可疑殘余結石，便于術后取石。⑵ 膽管直徑細或膽腸吻合口徑小，需要支撐引流。⑶ 膽管壁存在炎癥，縫合或吻合不滿意，留置T 管預防膽汁漏。留置T 管時間，通常以2 個月為宜，特殊情況個體化處理（如糖尿病、腹水、支撐作用等）；對于病肝已切除、膽道鏡、超聲探查無結石殘留、膽道無狹窄、Oddi 括約肌功能好者，可一期縫合膽總管切口、不常規留置T 管。

5.5.4 術后膽道鏡 術后膽道鏡是術后發現和清除膽管殘余結石的主要方法。注意：⑴ 膽道鏡檢查取石前應完善T 管造影、超聲檢查，明確結石的部位和數量；⑵ 通常開腹手術后6 周、腹腔鏡術后8 周行膽道鏡取石是安全的，但營養不良、糖尿病、長期激素、腹水、低蛋白血癥、肝移植術后的患者，應推遲至3 個月以后進行；⑶ 每次操作時長不超過2 h，兩次膽道鏡間隔不小于7 d；⑷ 操作前應用解痙止痛藥物，術中注意監測生命體征，若出現膽心反射、不能耐受、膽道出血等情況及時終止操作及進行處理；⑸ 術中操作輕柔，合理使用碎石設備，避免取石網籃卡在膽管內、避免強行取石導致膽道出血及竇道破裂；⑹ 循腔進鏡、逐支檢查、避免遺漏，循漂浮絮狀物進鏡尋找結石[49]。

5.5.5 藥物治療 術后保持膽道通暢引流和膽汁成分正常是預防結石再發的關鍵。熊去氧膽酸、膽寧片等藥物對預防結石復發有一定的作用[55]。

5.6 PTCSL

PTCSL 是通過穿刺肝內膽管，人為建立皮膚與肝內膽管的通道，通過人工通道進行碎石取石的技術。目前常用的有“一期法”“兩期法”?！皟善诜ā保合刃蠵TCD，2 周后待經皮經肝竇道形成，再經PTCD 管置入導絲，切開皮膚約5 mm，筋膜擴張器沿導絲擴張通道至16～18 F，再將配有保護性膽道鞘管的擴張器送入膽道行硬質膽道鏡取石手術?！耙黄诜ā保荷鲜霾僮髟谌椴骞芟乱淮瓮瓿?，不同的是只擴張至14～16 F，將配有保護性膽道鞘管的擴張器沿導絲送入膽道，留置膽道保護性鞘管，硬質膽道鏡經鞘管進入膽道取石。PTCSL 術前均需充分的術前精準評估[56]，根據患者術前肝功能、凝血功能、血小板計數、既往有無膽道手術史等情況綜合考量選擇一期或者二期手術。有專家[57]不斷將二期法的中間等待時間縮短至1～2 d，如PTCD 后無膽道感染、出血、膽汁漏等表現，此時實施PTCSL 是安全有效的，從而縮短患者治療時間，有利于患者快速康復。

5.6.1 適應證與禁忌證[57]適應證：⑴ 復雜肝膽管結石病患者；⑵ 多次膽道術后結石復發患者；⑶ 合并肝硬化失代償期門靜脈海綿樣變患者；⑷ 區域型肝膽管結石??；⑸ 不耐受開放手術患者。禁忌證：⑴ 合并嚴重凝血功能障礙患者；⑵ 伴有嚴重肝硬化，肝功能Child-Pugh C 級患者；⑶ 伴有嚴重心、肺功能不全患者；⑷ 肝外膽管狹窄或梗阻患者。

5.6.2 手術技巧 擴張竇道時易因機械擴張導致出血，超聲引導PTCD 置管時，針道應避開大血管。術前通過超聲、CT 及MRI 明確結石、膽道、血管三者的關系，擴張竇道時，遵循“步步為營，寧淺勿深”的原則。若發現通道內出現較多鮮血，應立即停止擴張通道，可予以去甲腎上腺素鹽水止血，若止血效果不佳或出現大量鮮血時，應終止手術，必要時予以輸血擴容、介入或開腹止血等。PTCSL 手術成功與否的關鍵在于人工通道的建立，術前PTCD 置管后，應再次完善CT，判斷目標膽管與皮膚的距離，指導術中筋膜擴張器置入深度，術中更換筋膜擴張器時應重點注意保護導絲，防止導絲一并脫出。術中需大量生理鹽水灌洗，大部分灌洗液經自然管道流入十二指腸，有可能導致反流誤吸情況的發生，建議術前放置胃管，根據患者一般情況適量使用生理鹽水，一般一次手術不超過20 000 mL 生理鹽水，術中配合使用電動可調節沖洗吸引器，可精確控制灌注液的壓力和流量，灌洗流量以術野清晰、能有效沖洗結石為宜，對于有食管胃底靜脈曲張的患者，不建議術前放置胃管，對于此類患者應減少生理鹽水灌洗量，高風險患者手術可分次進行。

5.6.3 并發癥 ⑴ 膽汁漏：PTCSL 術后出現膽汁漏的主要原因是肝內引流管脫出，膽汁經肝內竇道流入腹腔，研究[58]表明，膽汁漏的發生率約為1.4%，若患者術后發生膽汁漏，應予以充分引流，待竇道閉合，若急性彌漫性腹膜炎癥狀，則需考慮手術治療。⑵ 膽道出血：膽道出血常見于竇道出血以及膽管黏膜出血，據文獻[59]報道，膽道出血發生率為4.1%～15.5%，病死率為7.1%。⑶ 竇道出血：多由于擴張竇道時損傷到肝內血管所致，多為小血管，若出血量較少，予以去甲腎上腺素鹽水（100 mL 生理鹽水+2 mg 去甲腎上腺素）沖洗竇道止血，出血量較大時，應停止手術，藥物止血效果不佳時，可考慮介入下止血或開腹止血。⑷ 膽管黏膜出血：多因結石反復誘發膽管炎，致管壁黏膜充血水腫，術中操作器械接觸膽管壁引起黏膜損傷或撕脫出血，必要時去甲腎上腺素鹽水止血，術中若發現膽管壁廣泛充血水腫時，應盡快結束手術[60]。⑸ 水電解質紊亂：術中使用大量生理鹽水灌洗膽道，灌洗液通過肝靜脈竇及胃腸黏膜吸收入血，易引起急性水電解質紊亂，表現為水鈉潴留、高氯血癥、低鈣、低鎂、低鉀血癥[61]。⑹ 膽道感染：在PTCSL 術中需要大量生理鹽水灌洗膽道，而膽道環境相對密閉，灌洗液淤滯在膽管內，易破壞膽血屏障，導致細菌經膽道逆行感染。

推薦意見10：PTCSL 是治療肝膽管結石病的新的有效的微創治療方法之一，嚴格把握手術適應證和禁忌證，選擇合適患者實施PTCSL。[證據等級：1+，推薦等級：A，強烈共識96.3%（26/27）]

6 隨訪

一般術后1～3 個月進行首次門診隨訪。若患者有T 管，則行T 管造影，如發現膽管結石殘留，可經T 管竇道膽道鏡取石，酌情拔除T 管；若無T 管，則復查腹部彩超，血常規，肝功能等，必要時復查CT 及MRI。此后每半年1 次門診隨訪，隨訪檢查項目同上。根據結石殘留、復發和結石所引起并發癥情況，采取口服利膽溶石類藥物（如膽寧片）、再次住院手術及其他有創操作治療等。

推薦意見11：肝膽管結石病患者術后均應規范隨訪，隨訪內容包括但不限于肝功能和腹部彩超，必要時完善增強CT 或MRI+MRCP 等，重點關注有無殘留結石、有無結石復發及結石所引發的并發癥情況。[證據等級：1+，推薦等級：A，強烈共識100.0%（27/27）]

《肝膽管結石病綜合診療湖南專家共識（2024 版）》編審委員會名單

委員會名譽主任：吳金術（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）、湯恢煥（中南大學湘雅醫院）、蔣波（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）、王志明（中南大學湘雅醫院）

委員會主任：彭創（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）

委員會成員：彭創（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）、陳晨（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）、胡脈濤（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）、張紅輝（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）、龔連生（中南大學湘雅醫院）、劉剛（中南大學湘雅醫院）、李清龍（中南大學湘雅二醫院）、熊立新（中南大學湘雅醫學院附屬長沙醫院）、尹清華（中南大學湘雅醫學院附屬長沙醫院）、唐才喜（中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院）、馮斌（中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院）、陳國棟（南華大學附屬第一醫院）、費書珂（南華大學附屬第二醫院）、朱朝庚（湖南中醫藥大學附屬第一醫院）、唐斌（湖南醫藥學院總醫院）、李紹杰（湘潭市第一人民醫院）、謝敖文（郴州市第一人民醫院）、王攀（郴州市第一人民醫院）、李巨仕（邵陽市中心醫院）、唐彪（永州市中心醫院）、吳為（益陽市中心醫院）、高緒照（張家界市人民醫院）、譚興國（岳陽市人民醫院）

執筆人：胡脈濤（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）、陳晨（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）、劉剛（中南大學湘雅醫院）、尹清華（中南大學湘雅醫學院附屬長沙醫院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。