彩色多普勒超聲對自體動靜脈內瘺術前評估的應用價值

朱愛萍，潘萬枝，周慶英（通信作者）

（1 南京一民醫院超聲科 江蘇 南京 210019）

（2 德馭醫療馬鞍山總醫院超聲科 安徽 馬鞍山 243000）

（3 泰康仙林鼓樓醫院超聲診斷科 江蘇 南京 210000）

終末期腎病是由各種慢性腎臟疾病遷延不愈而來，常表現為腎臟功能的進行性下降，晚期可能出現腎小球功能障礙、代謝性酸中毒等，發病率呈逐年上升趨勢且病死率較高，患者主要通過血液透析維持生命，有調查顯示5 年內血液透析患者生存率約80%[1]。充足的血流量是血液透析的前提，臨床上首先采用自體動靜脈內瘺術建立血液透析通路，能在很大程度上減少透析過程中并發癥的產生，提高患者的生存率與生活質量[2-3]。彩色多普勒檢測過程無創，能提供患者血管的多項數據，既能評估自體動靜脈內瘺術術前血管狀態是否符合手術要求，指導醫生選擇最合適的內瘺血管，提高成功率，又能在術后檢測血管血流情況，及時發現血管狹窄、血栓等并發癥，為臨床提供了較大的診斷價值[4]。本研究回顧性選取2021 年6 月—2023 年10 月于南京一民醫院行自體動靜脈內瘺形成術的76 例慢性腎臟疾病患者的臨床資料，分析彩色多普勒在術前對患者血管狀態的評估情況，為臨床診治疾病提供依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年6 月—2023 年10 月于南京一民醫院行自體動靜脈內瘺形成術的76 例慢性腎臟疾病患者的臨床資料。其中男性47 例，女性29 例，年齡32 ～71 歲，平均年齡（49.39±5.80）歲；平均透析時間（12.40±7.58）月；其中慢性腎小球腎炎40 例，糖尿病腎病19 例，高血壓腎病9 例，紫癜性腎炎3 例，藥物性腎損害3 例，多囊腎病2 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準則。

納入標準：（1）患者了解研究內容并簽署知情同意書；（2）符合血液透析標準；（3）符合內瘺建立標準[5]；（4）初次行自體動靜脈內瘺術；（5）年齡＞18 歲。排除標準：（1）精神疾病或認知障礙患者；（2）合并心腦血管病變患者；（3）上肢血管障礙患者如上肢血管狹窄、血栓等；（4）凝血障礙患者；（5）預計生存期＜6 個月的患者。

1.2 方法

1.2.1 造瘺血管評估 造瘺術前評估患者頭靜脈和橈動脈血管情況，包括血管內徑、管壁、管腔、血流量等綜合評價。當血管存在先天性畸形、狹窄、閉塞、斑塊的情況時，不可進行動靜脈內瘺術。

1.2.2 動靜脈內瘺手術方法 選擇頭靜脈與橈動脈吻合術，首先標記血管，囑患者仰臥，充分暴露術側上肢，消毒并鋪巾，使用利多卡因局部組織麻醉，橫向切開頭靜脈、腕部橈動脈約2 ～3 cm 游離，將頭靜脈遠端結扎離斷，放入套管針并使用肝素抗凝，血管鉗阻斷頭靜脈近端和橈動脈遠端，將兩端吻合后松開血管鉗，確認無出血進行切口縫合。

1.2.3 彩超檢查方法 超聲儀器選用邁瑞Resona 8T、邁瑞M7T 評估血管情況，探頭頻率（6 ～15）MHz。囑患者仰臥于檢查床，使擬行內瘺術的上肢充分暴露，肘關節放松，上肢與軀體呈20°～60°夾角，將前臂涂滿耦合劑后檢查，探頭與皮膚表面保持垂直。檢查時動作輕柔，盡量減少因人為加壓血管而造成血管擠壓，血流狀態發生變化的情況。

1.3 觀察指標

（1）分析兩組患者自體動靜脈內瘺術成功率，評價導致失敗手術的并發癥發生情況；（2）比較兩組患者血管情況，包括血管內徑、血流、反應性充血指數等；（3）觀察術后患者血管形態，包括橈動脈、頭靜脈形態以及術后血管吻合情況，是否有血腫、血栓形成。

1.4 統計學方法

采用GraphPad Prism 8.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自體動靜脈內瘺形成術結果

76 例手術患者中，自體動靜脈內瘺形成術成功62 例，成功率81.58%，手術失敗14 例，其中血栓形成6 例，術后血腫3 例，成熟不良3 例，吻合失敗2 例，總失敗率為18.42%。手術成功組與手術失敗組年齡與性別構成差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術成功組與手術失敗組基本信息

2.2 術前血管彩色多普勒指標比較

比較兩組術前血管彩色多普勒結果，手術成功組橈動脈內徑、橈動脈血流量、橈動脈峰值流速以及頭靜脈內徑均高于手術失敗組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間反應性充血指數差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 手術成功組與手術失敗組術前血管彩色多普勒指標（ ± s）

表2 手術成功組與手術失敗組術前血管彩色多普勒指標（ ± s）

組別例數橈動脈內徑/mm 橈動脈血流量/（mL?min-1） 橈動脈峰值流速/（m?s-1） 頭靜脈內徑/mm反應性充血指數手術成功組622.21±0.18 89.30±11.120.69±0.082.26±0.400.78±0.06手術失敗組141.53±0.0974.52±9.950.60±0.072.00±0.390.79±0.08 t 13.5024.5734.0802.2270.289 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.0010.0290.774

2.3 自體動靜脈內瘺術后血管形態

手術成功組患者術后橈動脈與頭靜脈吻合良好，吻合口清晰，無血腫、血栓形成，頭靜脈血液流向呈動脈化改變，動靜脈吻合口處向心臟方向血流速度逐漸降低，見圖1、圖2。

圖1 自體動靜脈內瘺吻合口圖

圖2 頭靜脈血流頻譜

3 討論

終末期腎臟病患者腎功能嚴重受損，機體代謝障礙，代謝產物在體內堆積，內毒素侵襲各器官，致使多器官功能受損甚至臟器衰竭，危及患者生命。血液透析能代替腎臟代謝患者血液中的毒素，維持機體酸堿平衡，延緩疾病發展，是臨床上常用的治療手段，該手段能大幅延長患者的生存周期[6]。在血液透析過程中血液循環通路的建立至關重要，自體動靜脈內瘺術在臨床中廣泛應用，該項技術是通過靜脈與動脈在皮下行吻合術，因血管吻合部分深處于皮下，無外在暴露，故而術后并發癥少，同時為血液透析提供了充足的血液供給，具有安全且使用時間較長等諸多優點[7]。在自體動靜脈內瘺術前常對患者自身血管進行評估，主要關注血管內徑、血管壁、血流量、血管形態等方面，早期的血管檢測能為造瘺術提供更好的依據，提高手術成功率；選擇最優血管，保證血液通路的使用質量和使用時長，避免反復感染。有研究顯示血管狹窄、動脈粥樣硬化、血管斑塊均能導致內瘺手術失敗，因此術前血管檢測是必要的[8]。研究表明動靜脈內瘺術術后常見并發癥有血管狹窄、血栓、血管阻塞、血腫、靜脈擴張等，因此術后定期檢測血管狀態能及時發現并預防并發癥的發生，為后續血液透析提供通路支持[4]。終末期腎臟病患者由于長期的代謝紊亂，血管狀況一般偏差[9]。因此在術前、術后評估血管常采用物理評估、血管造影劑、彩色多普勒等檢查手段，與彩色多普勒相比，直接觸診不易明確血管情況，準確率低；血管造影術屬于有創性檢查，不適用于頻繁檢測，且可引起靜脈炎等不良反應，費用相對偏高[10]。研究表明彩色多普勒屬于無創性檢測，安全性高，對血管檢測敏感性高，操作簡單易重復，能在術前提供準確的血管信息，保證手術成功率，能在術后監測血管吻合程度、血流量、內瘺成熟度等，且及時發現血栓、血管內斑塊，延長內瘺使用周期，為患者血液透析提供更大信息價值[11-12]。

本研究選取的76 例手術患者，自體動靜脈內瘺形成術成功率81.58%，手術失敗率為18.42%，其中失敗原因血栓形成6 例，術后血腫3 例，成熟不良3 例，吻合失敗2 例。有研究顯示，動靜脈內瘺術患者相關靜脈會逐漸出現管腔狹窄的情況，通常是因為血管內膜異常增生，內膜是由成纖維細胞、平滑肌細胞組織，這可能是術后患者形成血栓的原因之一[13]。對比兩組術前血管彩色多普勒結果，手術成功組橈動脈內徑、橈動脈血流量、橈動脈峰值流速及頭靜脈內徑均高于手術失敗組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間反應性充血指數差異無統計學意義（P＞0.05）。血液透析時，動靜脈內瘺至少需有200 ～300 mL/min 的血流量、足夠的血管內徑才能保證內瘺的正常作用[14]。如患者血管吻合內徑＜2.5 mm 則屬于內瘺狹窄，易導致血栓形成；內徑＞8 mm 的內瘺長期使用會因瘺口增大、血流量過大引發心衰[15-16]。本文結果表明，術前評估橈動脈、頭靜脈血管情況能提高自體動靜脈內瘺術成功率。且結果表明手術成功組患者術后橈動脈與頭靜脈吻合良好，吻合口清晰，無血腫、血栓形成，頭靜脈血液流向呈動脈化改變，動靜脈吻合口處向心臟方向血流速度逐漸降低，這證明了彩色多普勒超聲檢查能準確反映術后血管情況，包括血管吻合以及血管內壁、管腔狀況，為術后內瘺成熟和內瘺護理提供重要依據。

綜上所述，彩色多普勒超聲在自體動靜脈內瘺術前評估中能準確地探查血管內徑、血流量、血管形態，為手術提供可靠信息，能在術前評估手術失敗的風險，且診斷過程安全性高、并發癥少，值得進一步推廣。