CT 血管造影與動態心電圖對無痛性心肌缺血的診斷價值

雷 蕾，楊 玲，王琳玲

（黔東南州人民醫院心電圖室 貴州 黔東南 556000）

無痛性心肌缺血在心血管疾病中比較常見，患者出現無痛性心肌缺血的主要原因是心臟內的血液灌注量不斷的降低[1]。大部分患者在患病早期無明顯臨床癥狀，故而大多數患者一旦確診就處于病情嚴重時期，且伴有部分并發癥，嚴重影響臨床治療效果[2]。針對無痛性心肌缺血，選擇一種診斷效能較高的診斷方式對疾病的早期治療十分重要[3]。在過去的臨床實踐中，主要依靠常規心電圖來對患者進行診斷。然而，近期的研究顯示，心電圖檢查在診斷效果上表現較差，其臨床檢出率較低[4]。為了提高無痛性心肌缺血的診斷準確率，臨床開始采用動態心電圖進行檢查，并且發現其效果優于常規心電圖。此外，CT 血管造影在此類疾病中的診斷價值較高。通過深入研究發現動態心電圖和CT 血管造影在診斷無痛性心肌缺血方面都具有重要的價值。然而，動態心電圖具有較高的特異度和靈敏度，而CT 血管造影在判斷病變血管部位上具有優勢。因此，在實際臨床應用中，結合動態心電圖和CT 血管造影以獲得更高的診斷效能。本文旨在討論動態心電圖以及CT 血管造影對無痛性心肌缺血的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2023 年7 月黔東南州人民醫院治療的54 例疑似無痛性心肌缺血患者。其中女性25 例，男性29 例，年齡41 ～72 歲，平均年齡（52.35±4.21）歲，體質量指數21 ～28 kg/m2，平均（22.95±1.34）kg/m2?；颊呔M行動態心電圖、CT 血管造影檢測。

納入標準：（1）患者出現不同程度的疲勞、惡心、嘔吐等癥狀，臨床初步診斷為疑似無痛性心肌缺血[5]；（2）均行動態心電圖、CT 血管造影檢查；（3）自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）患者對于對本研究中的檢測方法不耐受；（2）患者出現臟器功能障礙；（3）機體中的酸堿平衡失衡；（4）患者為妊娠期的孕婦。

1.2 方法

1.2.1 核素心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）檢查 患者需要在檢查前一天晚上禁食，檢查前12 h 之內不得服用相關藥物。首先需要對患者進行壓力測試，在此過程中如果患者出現心絞痛，護理人員需立即對患者靜脈注射心肌缺血藥物，飲食需要調整為預防心肌缺血的食物。將適配的準直器安裝在雙探頭系統中，之后對患者進行SPECT 圖像的采集，采集時能量窗設置15%，將矩陣面積設置為64×64，采集時將探頭旋轉180°。采集完成的第二天，使用靜態MPI 對患者檢測，將采集到的圖像重建。采用美國心臟協會中的診斷方式，如果檢測到患者相同的心肌節段中出現大于兩個連續層面的缺損，而且在檢測過程中發現兩個層面圖像中出現呈放射性分布缺損，如果出現上述情況即確診為心肌缺血。

1.2.2 CT 血管造影 使用GE 64 排螺旋CT 機對患者血管進行CT 造影。將掃描參數設置如下：電壓120 ～140 kV，電流250 ～360 mA，層厚為1 mm，轉速設置為500 ms/r。掃描患者氣管中隆起處至心臟橫膈膜部位。之后對患者進行靜脈注射造影劑，需要注射碘鉍120 ～150 mL，濃度為300 mgI/mL，將靜滴的流速設置在4 ～5 mL/s 之間。造影劑注射完成之后檢查。使用專業的軟件分析所得圖像。分析圖像的人員為經驗豐富的放射科醫生，主要分析所得圖像中冠狀動脈及其主要分支的15 段模型，同時對、評估冠狀動脈的狹窄程度。

1.2.3 動態心電圖 使用動態心電圖采集患者24 h內心電圖；首先由醫護人員使用乙醚棉球擦去皮膚表面的油脂，擦拭完成后采用細砂紙再次擦拭皮膚；完成皮膚表面清潔工作后啟用肢體引導系統；在皮膚表層放置胸壁導聯V1 ～V6 電極，使用電極貼將其固定在皮膚相應的位置中，之后使用膠帶同時將電極絲固定住，開啟心電圖監測。記錄患者開始、結束的日?；顒拥男碾妶D，同時需要詢問患者的感覺或者癥狀，在監測的過程中，患者避免劇烈運動或過度勞累；動態心電圖需要記錄患者24 h 中ST 段的頻率、總缺血時間、ST 段減少的程度、缺血的最大時間和能夠持續的平均時間，之后打印心電圖信息。對患者ST 段壓低是否出現了缺血性癥狀進行檢測分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 診斷效率 以MPI 檢查結果為金標準，記錄兩種診斷方式及聯合診斷的陰性與陽性人數，同時計算診斷準確率、靈敏度與特異度，觀察不同診斷方法在無痛性心肌缺血中的診斷價值。

1.3.2 MPI （1）患者心肌灌注正常：采用MPI檢測，心肌部分未出現缺損或發現的缺損部位較少，靜態MPI 中心肌段中未發現放射性缺損。（2）可逆性缺血：壓力MPI 結果發現心肌節段缺損稀疏，靜態MPI 結果中心肌節段無放射性缺損。（3）心肌梗死：應力MPI結果表明心肌節段出現缺損，靜態MPI 中心肌節段放射性缺損。

1.3.3 CT 血管造影 將得到的數據采用3D 圖像重建，重建的內容為容積再現、表面、最大密度投影三方面。冠狀動脈的狹窄程度分為三種，如果＜50%表明患者為輕度狹窄、如果在50%～70%之間表明為中度狹窄，如果＞70%表明為重度狹窄，將狹窄程度＞50%確診為陽性。將數據導入到軟件VitaFX 中，可以計算出左心室雙壁心肌灌注指數（TPR）并且可以對CT 血管造影分析。

1.3.4 動態心電圖 與相同電位基線相比，患者的ST 段中出現電位下移程度≥0.1 mV，持續時間≥2 次，患者就可以確診為心肌缺血；2 次ST 段的間隔≥1 次也可以確診為心肌缺血。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據。計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法的診斷結果比較

54 例患者經MPI 檢查顯示陽性46 例，陰性8 例。動態心電圖檢測出陽性38 例、陰性16 例，CT 造影檢測出陽性44 例、陰性10 例，聯合檢查檢出陽性45 例、陰性9 例，聯合檢查診斷無痛性心肌缺血的靈敏度為97.83%、特異度為100.00%、準確率為98.11%、陽性預測值為100.00%、陰性預測值為88.89%，其中聯合檢查的靈敏度、準確率、陰性預測值高于動態心電圖與CT 造影單一檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 三種檢查方法的診斷結果比較 單位：例

表2 三種檢查方法的診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 不同時間點心電圖對比

患者心電圖ST 段壓低的總次數為383 次，其中6:00—12:00 發生率為51.70%，12:00—18:00 發生率為12.01%，18:00—0:00 發生率為18.54%，0:00—6:00 發生率為17.75%，見表3。

表3 不同時間點心電圖ST 段壓低次數

3 討論

無痛性心肌缺血在臨床中又被稱為無癥狀性心肌缺血，該疾病是指患者被確診為心肌缺血后，并未出現胸痛等臨床癥狀。通過靜態心電圖檢查，可以偶爾發現該疾病的存在，而在對其進行連續動態心電圖檢測的過程中發現，心肌缺血會不間斷地出現[6-7]。有研究認為，無痛性心肌缺血患者在臨床中通?；加泄谛牟?。由于該疾病的癥狀不明顯，因此很少有患者能夠及時就醫[8]。這會導致患者的心臟長時間缺血，心肌會受到損傷，而且產生的損傷不可逆，進而導致機體出現多種心臟病，所以如何診斷無痛性心肌缺血逐漸在臨床受到重視[9]。

本文結果表明，54 例對象經MPI 檢查顯示陽性46 例，陰性8 例。聯合檢查診斷無痛性心肌缺血的靈敏度為97.83%、特異度為100.00%、準確率為98.11%、陽性預測值為100.00%、陰性預測值為88.89%，其中聯合檢查的靈敏度、準確率、陰性預測值高于動態心電圖與CT 造影單一檢查，差異有統計學意義。這表明使用CT血管造影聯合動態心電圖對診斷無痛性心肌缺血的臨床價值較高。動態心電圖在臨床中檢查的優點是簡單而且無創，現在已經在心肌缺血的檢查中得到應用，使用動態心電圖檢測能夠記錄患者24 h 內的活動，以及睡眠等活動的心電圖變化。采用動態心電圖對心肌缺血的診斷價值明顯高于普通心電圖，但是動態心電圖在監測的過程中無法同時記錄機體冠狀動脈中的相應解剖信息，而且也無法定位產生冠狀動脈狹窄的位置[10]。所以對無痛性心肌缺血患者的臨床診斷以及治療方案的指導有一定的局限性。CT 血管造影檢查對冠狀動脈病變的診斷應用廣泛[11]。CT 血管造影可以對患者的缺血程度以及冠狀動脈狹窄程度評價，而且還可以使醫師了解管壁中的斑塊性質，同時還可以觀察到冠狀動脈中供血區的心肌密度，但是該檢測方法會受到患者呼吸運動、心率，以及操作儀器的醫師的水平等因素的影響，所以臨床檢查時往往會高估或者低估患者心肌缺血的損傷程度，容易出現誤診以及漏診的現象[12]?；颊咝碾妶D船ST 段壓低的總次數為383 次，其中6:00—12:00 發生率為51.70%，12:00—18:00 發生率為12.01%，18:00—0:00 發生率為18.54%，0:00—6:00 發生率為17.75%；現在臨床中對心肌缺血患者使用心電圖診斷的指標主要是ST 段位移。機體中ST 段出現變化的機制如下：（1）心肌細胞受損?；颊咛幱陟o息期時，機體中的正電荷會快速移動到受損心室肌細胞膜的外部，這樣能夠降低患者細胞外的電位[13]。但是健康細胞外面的電位會比受傷區域中的電位要高，這樣會使TP 段下降、ST 段上升，進而產生明顯電位差。（2）心肌細胞產生損傷后，受到損傷部位的心室肌細胞無法正常極化。所以在完成去極化后，正常心室肌細胞出現損傷的細胞膜外會生成相應的正電荷。和健康心室肌細胞對比，受損的部位中會產生較高的電位。所以受損區域中的細胞所產生的電流無法再次流向健康心肌細胞中，所以機體會產生軸損傷電流，上述癥狀均會導致ST 段抬高。TP 主要存在于等電位，如在對其檢測時可能會出現誤診。而將CT 血管造影聯合動態心電圖使用，可以將優點以及缺點互補，進而提高診斷的準確性。

綜上所述，臨床中CT 血管造影與動態心電圖聯合應用，對無痛性心肌缺血患者具有較高的診斷價值，值得推廣。