大病保險、醫療服務升級與農民健康*

高 健 李志鵬 沈思遠

（1.鹽城師范學院歷史與公共管理學院，江蘇 鹽城 224007；2.常州大學瞿秋白政府管理學院，江蘇 常州 213164；3.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心績效部，上海 200127）

一、引言

《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出，“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件”。健康作為人力資本的重要組成部分，對于勞動力個體以及經濟社會均有重要影響。[1]較低的健康水平會降低勞動力供給水平和效率，阻斷個體的持續經濟來源，最終可能使家庭經濟陷入困境。在扶貧攻堅時期，健康伴隨的“因病致貧返貧”問題曾是農村貧困的首要成因。盡管政府依托財政兜底實施大規模扶貧項目徹底解決了農村絕對貧困，但相對貧困依然存在，且“因病致貧返貧”也具有反復性和動態性。在“解決相對貧困”和“防止規模性返貧”戰略高度下，研究農民健康水平提升機制具有重要意義。

21世紀以來，隨著科技進步和醫療水平提高，人民健康水平大為改善。[2]但農村居民醫療服務的經濟可及性在一定程度上阻礙了農民健康水平改善。國家衛生服務調查數據顯示，2003年農村兩周患病未就診率達到45.8%，未就診原因中“經濟困難”這一項占比達38.6%。政府主導建立了一系列社會醫療保險制度，其核心目標是維護國民的健康權利。[3]2003年開始建立的新型農村合作醫療制度對于改善農村居民醫療服務可及性以及提高健康水平產生了積極作用。2009年新醫改以來，新農合政策范圍內的報銷比例逐步擴大。但與城鎮職工醫療保險相比，由于新農合籌資規模較低，其保障水平仍然不足。2012年8月，《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號）提出，通過基本醫療保險基金劃撥一定比例資金建立大病保險。隨后，全國各省市開始試點實施大病保險。2015年7月，《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發[2015]57號）發布后，大病保險開始在全國范圍內推廣實施。大病保險使農村居民醫療保險體系不斷完善，有利于進一步提高農村居民醫療保險保障水平，但能否進一步提高農村居民的健康水平，至今仍鮮有相關研究。

二、文獻回顧與研究假設

（一）大病保險與農民健康

醫療保險與健康水平之間存在顯著因果關系。[4]新農合制度建立以來，新農合對農民健康的影響研究日益豐富。但已有研究表明，無論是針對不同人群的研究，還是采用不同健康測算指標的研究，均表明新農合并沒有顯著提高農民健康水平。例如，新農合對兒童和母親死亡率、老年人綜合健康、兒童自評健康和過去四周患病、農民自評健康和BMI指數的影響效應均不顯著。[5-8]僅少數研究發現新農合對健康水平存在影響，但影響效應較弱。[9-11]盡管籌資方式相似，但由于籌資規模及待遇不同，城鎮居民基本醫療保險對健康水平有顯著促進作用。[12-13]從而，新農合由于保障水平較低，在一定程度上限制了其對于農民健康的改善作用。隨著城鄉基本醫療保險制度整合的實施，在與城鎮居民醫療保險合并過程中，農民群體享受的醫療保險待遇得到了提升，[14]農民健康也得到了改善。[15-16]但與城鎮職工基本醫療保險相比，覆蓋農民群體的居民基本醫療保險的保障水平較低，對于健康水平的改善作用仍然較弱。[17]

大病保險實施后，農民將享受雙重醫療保險的補償。經過基本醫療保險報銷后的合規醫療費用，還可以繼續由大病保險按照超過50%的比例進行二次報銷，并且一部分地區的大病保險未設置基金賠付封頂線。[18]從而，大病保險制度有助于進一步提高農民群體的整體醫療保障待遇水平。已有研究表明，大病保險的實施使醫療費用的整體報銷比例提高了16%。[19]因此，在新農合基礎上，發揮重要補充保障作用的農村大病保險將有助于農民健康的改善?；诖?，本文提出如下假設：

H1：農村大病保險有助于提高農民健康水平。

（二）大病保險對農民健康的影響機制

在疾病發生的情況下，及時獲得與疾病嚴重程度相適應的醫療服務對于健康水平的改善具有重要作用。但由于農民經濟收入水平較低，在醫療費用高漲的背景下，醫療服務價格和個體支付能力之間的矛盾已成為制約農村居民利用正規醫療服務的主要因素。[20-21]并且與城市居民相比，農村居民在醫療服務消費中往往表現出更高的需求收入彈性。[22]從而，較低醫療服務可及性阻斷了農民健康改善的路徑。

醫療保險的核心功能是醫療費用分攤，[23]從而降低了新農合參保者的醫療費用負擔。[24]由于醫療保險補償機制降低醫療服務實際價格，提高了參保者的醫療服務的可及性。[25-26]已有研究表明，新農合降低了農民尋求傳統民間醫生救治的行為，[27]使患病農民能夠及時接受門診治療。[28]從而，新農合在一定程度上緩解了農民“有病不醫”的情形，使農民患病時更多以疾病指標或生理指標為依據，做出了更為理性的就醫決策。[29]然而，一些對健康損害嚴重的重大疾病往往需要在門診基礎上，進一步接受更高級別的住院治療。與門診相比，由于住院服務具有更高的醫療服務價格和使用成本。目前新農合補償水平仍然難以有效化解住院產生的高額費用，對農民住院行為并沒有顯著影響，[30]并沒有顯著改善農民“需住院而未住院”的情形。[31]盡管隨著城鄉居民基本醫療保險統籌的推進，新農合政策逐步與城鎮接軌，但日漸完善的新農合制度對住院服務利用仍然不顯著。[32]因此，新農合對于住院醫療服務改善效果的不足，導致其健康改善的作用受限。

農村大病保險優化了基本醫療保險基金配置，進一步強化了疾病保障功能。與新農合的普惠性特點不同，農村大病保險聚焦于保大病重病，主要針對經過新農合補償之后仍有較高醫療費用負擔的群體。在農村大病保險試點后，重大疾病產生的住院費用將依次經過新農合、大病保險的補償，重大疾病群體的醫療費用負擔能夠得到極大程度的緩解。在“新農合+農村大病保險”雙重醫療保險體系的保護之下，農民住院服務使用成本將大幅度降低。因此，在重大疾病發生的情形下，農村大病保險將有助于農民做出住院決策甚至選擇更高級別醫院住院，使其疾病得到及時救治并改善健康水平?；诖?，本文提出如下假設：

H2：農村大病保險通過改善住院服務，進而提高農民健康水平。

三、研究設計

（一）研究方法

為評估農村大病保險對健康水平的影響，構建如下計量模型：

其中，Healthit代表農村居民的健康水平；Insuranceit代表是否參加農村大病保險；Xit代表個人層面、家庭層面、社區層面等控制變量，εit代表隨機誤差項。若α1顯著為正，則說明農村大病保險顯著提高了農民健康，從而驗證了假設1。

為檢驗農村大病保險通過住院服務影響健康的中介效應，借鑒已有研究的做法，[33]進一步構建如下計量模型：

其中，hosit代表農民是否住院或住院級別。若α1、β1、λ1、λ2顯著為正，且系數λ1小于系數α1，則說明農村大病保險是通過住院服務影響了農民健康，從而驗證了假設2。

（二）數據來源

本研究所使用數據全部來源于中國健康與養老追蹤調查數據庫（CHARLS）?？紤]到農村大病保險于2012年8月開始試點，并于2015年8月開始全面實施，為準確評估農村大病保險政策試點效果，僅選擇CHARLS數據庫中的2011年、2013年和2015年數據。由于本研究關注農村問題，所以，僅篩選出CHARLS數據庫中的27636個農村樣本，其中2011年樣本數為9491個，2013年樣本數為8691個，2015年樣本數為9454個。

（三）變量測度

被解釋變量健康水平選擇“自評健康”指標作為代理變量。[34-35]根據CHARLS問卷中“您覺得您的健康狀況怎么樣？”和“您認為您的健康狀況怎么樣？”這兩個關于自評健康的問題，將其答案“極好、很好、好、一般、不好”、“很好、好、一般、不好、很不好”按照等級分別賦值5、4、3、2、1，形成一個反映健康水平的連續變量。

核心解釋變量為農村大病保險。目前，國內微觀調查數據庫均未對農村大病保險參保情況進行統計。2012年以來，農村大病保險制度是以地級以上城市為單位進行試點，不需要參保者額外繳費，直接從基本醫療保險基金中劃撥資金建立大病保險基金。因此，樣本所在城市是否試點大病保險可以作為樣本是否參加大病保險的代理變量。如果在CHARLS進行年度微觀調查時，樣本所在城市試點實施了農村大病保險，則認為樣本享受了農村大病保險保障，認定樣本參加了農村大病保險，設置為1，否則設為0。

控制變量為一系列影響健康水平的因素，包括個體特征（包括年齡、性別、教育、健康行為）、家庭特征（家庭人口、家庭收入）、社區特征（是否通自來水、是否有醫療機構或診所、是否有污染、所處地區）三個維度。表1列出了所有變量的定義和描述統計結果。

表1 變量定義和描述統計

四、實證結果分析

（一）基準模型

表2匯報了農村大病保險對農民健康水平影響的基準模型。如（1）列的回歸所示，在不引入任何控制變量的情形下，農村大病保險對健康水平有顯著正向影響，影響系數為0.089。如（2）列的回歸所示，進一步引入個體特征變量，農村大病保險對健康水平的影響效應依然顯著，影響系數為0.081。（3）（4）列的回歸中分別進一步引入個人疾病特征變量、家庭特征變量，農村大病保險的影響系數分別為0.088和0.107。在（5）列的回歸中，加入所有可能影響健康水平的控制變量，農村大病保險對健康水平的影響依然顯著，系數為0.080。其政策含義為，在控制其他變量不變的情形下，與沒有參加農村大病保險的農民相比，參加農村大病保險使農民健康水平提高0.08個單位。與已有研究普遍認為新農合對健康水平沒有影響相比，本研究首次驗證了作為新農合補充的農村大病保險對健康水平具有顯著正向影響。因此，農村大病保險出臺，有效地彌補了新農合制度效應的不足，增進了農民健康福利。

表2 農村大病保險對健康水平影響的基準模型

其他控制變量對健康水平的影響與理論預期相一致，如（5）回歸所示。在個體特征方面，與女性相比，男性的健康水平提高0.108個單位；年齡每增加1個單位，健康水平降低0.007個單位；與小學及以下教育程度相比，初中、高中、大學及以上教育程度使健康水平分別顯著提高0.057、0.135、0.196個單位，并且使健康水平提高的幅度會隨著教育程度增加而更大；過去兩周發生看病行為會使個體健康水平降低0.292個單位；過去一年發生住院行為會使個體健康水平降低0.256個單位。在家庭特征方面，家庭收入每增加1%，健康水平顯著提高0.009個單位。在社區特征方面，社區內通自來水會使健康水平提高0.069個單位；距離工業污染物的距離越遠，健康水平更高；與西部地區相比，東部和中部的健康水平分別提高0.267、0.129個單位。

（二）穩健性檢驗

為了檢驗實證結果是否具有穩健性，本研究從健康水平、農村大病保險兩個變量進一步考察。實證結果如表3所示。第一，在健康水平方面，將自評健康進一步構造為0-1變量代表健康水平。一種是將自評健康得分1-3設為1，其他設為0，從而得到一個新的指標“健康水平1”；另一種是將自評健康得分1-4設為1，其他設為0，得到另一個新指標“健康水平2”。農村大病保險對健康水平1和健康水平2分別進行logit回歸，如（1）（2）列的回歸所示，與沒有參加農村大病保險相比，參加農村大病保險使個體健康的概率分別增加2%和1.9%?？梢?，在重新構造健康水平變量的情形下，農村大病保險對健康水平仍然具有顯著的正向影響。

表3 農村大病保險對健康水平影響的穩健性檢驗

第二，在農村大病保險方面，以個體接受微觀調查時間與城市農村大病保險執行日期相比，設置處理組可能缺乏嚴謹。因為政策從執行到落地可能存在一定間隔，處理組樣本實際可能并未受到政策保護。對部分處理樣本進行適當調整，一是將7月-8月執行農村大病保險的地級市樣本劃為控制組，計算出新變量“insurance 1”；二是進一步將6月執行農村大病保險的地級市樣本歸為控制組，計算出新變量“insurance2”。如（3）（4）列的回歸顯示，與沒有參加農村大病保險相比，農村大病保險1和農村大病保險2分別使健康水平提高0.078、0.076個單位，其影響效應與表2（5）列的系數十分接近。無論是否考慮政策落地時間，以政策執行日期構造出的農村大病保險參保變量對健康的影響效應具有穩健性。

（三）異質性分析

盡管農村大病保險能夠通過降低醫療服務價格并促進醫療服務使用，最終從而改善農村居民健康水平，但農村大病保險對不同群體的影響可能存在差異，異質性分析結果如表4所示。

表4 農村大病保險對不同群體健康水平的影響

第一，對不同經濟水平群體的健康影響存在差異。醫療服務消費具有很強剛性特征，即在疾病發生時，個體具有一定經濟能力的前提下，個體往往首要考慮的是自身健康因素，而非經濟因素。所以，農村大病保險對不同經濟水平群體產生的效應有所不同。借鑒關于收入層次的劃分方式，[36]將收入大于樣本平均收入2.5倍的樣本劃分為“高收入群體”，將收入高于平均收入但低于平均收入2.5倍的樣本劃分為“中等收入群體”，將收入低于平均收入的樣本劃分為“低收入群體”。針對三種不同收入層次的群體分別研究，如（1）（3）列的回歸所示，農村大病保險使低收入群體健康水平顯著提高0.106個單位，但對于中等收入群體、高收入群體的影響并不顯著。實證結果與醫療服務消費剛性一致，即中高收入群體的醫療消費具有剛性，在健康水平受到影響時，會優先使用自身儲蓄提高健康水平，而農村大病保險僅有助于緩解其經濟負擔，對其醫療服務利用決策的影響并不顯著，從而對健康的影響較小。與之相反，低收入群體的醫療服務利用具有較大彈性，農村大病保險實施后，低收入群體面臨的經濟阻礙得到了緩解，將顯著影響其原先“有病不醫”的醫療服務決策，從而能夠改善健康水平。因此，整體而言，農村大病保險對于低收入群體健康發揮了更高的效用，具有顯著“親貧性”。

第二，對社區醫療點的擁有情況不同的群體的健康影響存在差異。盡管農村大病保險變相降低了醫療服務價格，是否能夠及時獲得相應地醫療服務，很大程度上會影響健康水平，即不同群體的醫療服務可及性狀況存在不同，從而可能會對健康水平產生不同的影響。例如：對于一些偏遠地區的農村或社區，行政區劃范圍內可能并沒有配備相應的診所或醫療機構，農村居民仍然無法及時有效地獲得相應的醫療服務幫助，最終健康水平可能受到影響。按照樣本所在社區是否有診所或醫療機構，將樣本劃分為有醫療點、無醫療點兩類。如（4）（5）列的回歸所示，在社區有醫療點的情形下，擁有農村大病保險使健康水平顯著增加0.083個單位；而在社區沒有醫療點的情形下，農村大病保險對健康水平并沒有顯著影響。這種影響差異的原因可能在于，擁有農村大病保險后，只有在社區內有醫療點的情形下，個體才能夠獲得相應醫療服務或醫生的健康咨詢，有助于針對疾病嚴重程度做出相應的治療方案，最終改善自身健康水平。因此，異質性分析表明，醫療保險在改善健康的過程中，還需要醫療服務的配合。即“醫療保險+醫療服務”形成的醫療保障整體才能夠更加有效地改善健康水平。

（四）機制檢驗

大病保險作為一種費用補償機制，主要改善了農民的醫療服務可及性，并且在醫療服務發生時才會啟動。因此，從醫療服務視角，探討農村大病保險提高農民健康水平的機制尤為重要。

首先，對患病需就診樣本、患病需住院樣本，分別計算是否門診（out）、是否住院（hos）變量，考察了農村大病保險對農民醫療服務利用決策的影響，實證結果如表5所示。在門診服務利用方面，如（1）列的回歸所示，對于患病需就診的農民而言，農村大病保險并沒有顯著促進其門診服務利用?？赡艿脑蛟谟?，新農合制度的實施已經通過醫療費用補償的途徑有效改變了農民的就醫行為，提高了農民患病情形下門診就醫決策。而引入農村大病保險，雖然會進一步提高費用補償比例，但并不會改善農民門診就醫決策。在住院服務利用方面，如（2）列的回歸所示，對患病需住院的個體而言，農村大病保險顯著促進了個體住院醫療服務利用。即在其他變量控制不變的情形下，參加農村大病保險使個體選擇住院的概率顯著增加4.4%。這一結論與已有新農合相關結論不同?？赡艿脑蚴?，盡管新農合能夠促進農民就診行為，但由于新農合補償水平較低，無法有效分散大病患者的費用負擔，從而影響了大病患者的住院決策；而在新農合的基礎上，農村大病保險進一步提高了保障水平，降低了大病群體所面臨的住院成本壓力，有助于促進大病患者做出住院決策。

表5 農村大病保險通過醫療服務決策影響健康的中介效應

利用中介效應模型驗證大病保險通過住院決策影響農民健康的機制。以患病需住院的個體為研究對象，如（3）列的回歸所示，大病保險使其健康水平顯著提高0.182個單位。如（4）列的回歸所示，進一步引入“是否住院（hos）”虛擬變量，其對健康的影響顯著，且大病保險對健康水平的影響系數降低。因此，通過（2）（4）列的中介效應分析表明，大病保險通過促進患病群體住院顯著提高其健康水平。即對于患病需住院群體而言，由于大病保險具有很高的保障水平，推動了農民做出住院決策并且使疾病得到有效救治，最終改善了農民健康水平。

其次，以住院樣本為研究對象，將住院醫療機構劃分為社區級（hos1）、縣級（hos2）、市級及以上（hos3）三個層次，考察農村大病保險對不同層次醫療機構選擇的影響，實證結果如表6所示。如表6（1）（3）列的回歸所示，對于發生住院行為的個體，農村大病保險顯著降低了其選擇社區醫院的概率，增加了縣區級醫院的概率，而對于選擇市級以上醫院的概率并沒有顯著影響。具體而言，參加農村大病保險使個體選擇社區醫院的概率顯著降低6.1%，使個體選擇縣區級醫院的概率顯著增加6.9%。這一結果與陳東和尹夢芳得出的補償水平高和補充醫療保險增加農戶到高層次醫療機構就診概率的結論相符合。[37]由于新農合的補償水平較低，農民出于就醫成本的考慮，醫療服務需求被限制在社區醫院或鄉鎮衛生院。[38]在中國三級醫療服務體系中，一級醫院所能夠提供的住院服務水平相對滯后，從而選擇在社區醫院或鄉鎮衛生院接受住院服務的農民的需求受到了抑制。在農村大病保險出臺后，大病重病的補償水平進一步提高，到高級別的醫院接受醫療服務所花費的成本將得到更多的補償，為尋求有效地健康改善，患病農民會大幅度減少社區醫院的住院服務，繼而轉移到縣區級醫院接受住院服務。因此，與新農合相比，農村大病保險提高了患病個體在救治時的醫院級別，使更多的醫療需求提高到縣區級層面，從而使重大疾病得到更加有效的救治，最終有助于提高農民的健康水平。

表6 農村大病保險通過住院級別影響健康的中介效應

利用中介效應模型驗證大病保險通過提高醫院級別影響農民健康水平的機制。如（4）列的回歸所示，大病保險使住院樣本健康水平顯著提高了0.171個單位。如（5）列的回歸所示，進一步引入“是否縣區級醫院（hos2）”虛擬變量，其對健康的影響顯著，且大病保險對健康水平的影響系數降低。因此，通過（2）（4）（5）列的中介效應分析表明，大病保險通過提高縣級醫院的住院顯著提高其健康水平。即患病群體在已經做出了住院決策的前提下，大病保險有助于使患者選擇在縣區級醫療機構住院，使疾病得到有效救治并最終改善健康水平。

五、結論與政策建議

城鄉居民大病保險自2012年8月開始試點，2015年7月開始在全國范圍推廣。時至今日，中央層面尚未進一步對大病保險政策進行統一調整，各地區政策微調也主要局限于籌資標準或報銷比例，大病保險政策體現了較強的延續性。因此，本研究采用2011—2015年CHARLS數據有利于反映大病保險政策推廣實施的重要作用，相關結論對于現行大病保險政策的調整完善仍具有重要啟示意義。

選擇2011年—2015年CHARLS數據，基于2012年8月起農村大病保險在地級以上城市試點的特征，構造“農村大病保險”變量，計量評估了農村大病保險對農民健康水平的影響。實證結果發現：一是試點農村大病保險能夠使農民健康水平顯著提高0.08個單位。二是在穩健性方面，將自評健康重新構造成0-1變量，以及考慮到農村大病保險政策執行可能存在滯后等問題后，發現實證結果仍然具有穩健性。三是農村大病保險在健康改善過程中，存在著群體異質性。一方面，農村大病保險僅能改善低收入群體健康水平，而對中高收入群體并無作用；另一方面，只有在社區內有醫療點的情形下，農村大病保險才能顯著改善健康水平。四是機制分析表明，新農合大病保險使需住院樣本選擇住院治療的概率增加4.4%，并使住院樣本選擇縣區級醫院的概率增加6.9%，大病保險通過使患病群體接受更高級別的醫療服務并最終改善了健康水平。

盡管農村大病保險顯著改善了農村居民的健康水平，但是對健康水平的影響程度仍然較弱，并且農村大病保險對健康水平的影響還與社區內醫療點存在較強關聯。因此，本研究提出如下政策建議。第一，完善大病保險籌資機制，提高大病保障水平?，F階段農村大病保險基金主要來自于基本醫療保險基金中劃撥出一定的比例，籌資規模相對較低。在農村大病保險系統運行取得一定經驗后，可以建立獨立的籌資體系，進一步引入個人繳費和財政補貼，擴大農村大病保險基金規模。最終，在大病保險基金允許的前提下，適當降低農村大病保險的起付線，提高大病費用段的報銷比例，取消大病保險基金封頂線，更大幅度地提高農村大病保險的保障水平，從而促進農村居民醫療服務利用并提高健康水平。第二，強化基層醫療資源分配，促進健康水平改善。社區內分布醫療資源既可以保證參保者患病時的醫療服務使用，同時也能夠為慢性疾病提供康復護理，從而有效改善健康水平。應進一步完善農村地區的醫療資源分配，提高各地區農村醫療資源可及性的均等化程度。鑒于社區醫療機構具有準公共品的性質，各級政府應在合理劃分各自責任邊界的前提下，通過政府籌資改善醫療資源均等化問題。另外，為緩解基層醫療服務水平較弱的問題，應進一步完善分級診療、醫生多點執業，改善基層醫療服務質量，最終促進農村居民健康水平提高。

2015年以來，全國各地醫保統籌單位結合自身經濟發展水平穩步提高人均籌資標準和分段報銷比例，改善了大病醫保待遇水平。與此同時，為了簡化二次報銷手續，逐步與基本醫保報銷相結合，實現了大病保險“一站式”聯網結算，保障了農民的醫療服務利用。未來，醫保省級統籌將持續推進，隨著基金規模提高以及區域間政策統一，大病保險保障能力也將得到增強并且政策設計將逐步規范，這將有助于進一步保障農民的醫療服務利用及其健康改善。