脊柱后路手術患者術中壓力性損傷危險因素的Meta分析

張霞 曾玉 吳瑩 黃淑珍 張夢麗

壓力性損傷（Pressure Injury，PI）是由于壓力或壓力和剪切力在皮膚或皮下軟組織造成的局限性損傷，易發生在骨隆突處，也可能與醫療器械或其他設備有關[1-2]。PI 一旦發生，不僅影響患者康復、延長住院時間、增加醫療費用，而且可能激發醫療糾紛，嚴重影響醫療和護理質量[3]。既往研究表明，因骨科手術采取的術式、手術體位和特殊醫療器械的復雜多樣，骨科手術患者成為術中PI 的高危人群[4]。其中脊柱后路手術用于涉及多節段的脊柱問題，因術中采取強迫俯臥體位、手術時間長、術中失血多、操作復雜、多植入椎弓根螺釘等因素的聯合作用，增加了脊柱后路手術患者術中PI 的發生，發生率可高達12.11%，高于其他?？剖中g類型[5]。盡管手術團隊對患者進行了規范體位安置、動態病情觀察，但在實際臨床中術中PI 仍然高發。已有研究表明了術中PI 與多種危險因素相關，但仍缺乏針對脊柱后路手術患者較為全面及可靠的證據[6]，不利于臨床干預。準確識別危險因素是采取有效干預措施的前提，因此，本研究對國內外已發表的脊柱后路手術患者術中PI 的相關文獻進行Meta 分析，分析該類患者發生術中PI 的危險因素，為臨床早期識別和預防PI 提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞與自由詞相結合的方式對中英文數據庫進行檢索。中文數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等；英文數據庫包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 等。檢索時限為各數據庫建庫至2022 年12 月31日。中文檢索詞：“壓力性損傷/壓瘡/褥瘡/壓力性潰瘍”“脊柱手術/后路手術/俯臥位手術”“危險因素/影響因素/相關因素/預測因素”。英文檢索策略以PubMed 為例，見圖1。本研究PROSPERO 注冊號為CRD42023420910。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為≥18 歲的脊柱后路手術患者，且術前未發生PI；②研究內容為脊柱后路手術患者發生PI 的危險因素；③結局指標為明確發生了PI，其評判標準依據2019 版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》[7]，分為1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期和可疑深部組織損傷；④研究類型為橫斷面研究、隊列研究和病例對照研究。排除標準：①綜述和案例報告；②非中英文；③重復發表；④數據不完整或僅報告單因素分析結果；⑤無法獲取全文。

1.3 文獻篩選和資料提取

將檢索到的文獻導入Endnote軟件，去除重復文獻，由2 名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取并交叉核對，遇到分歧，與第3 位研究者共同討論決定。研究者首先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關的文獻，然后閱讀全文確定最終納入的文獻。資料提取內容包括第一作者、發表年份、國家、研究類型、總例數、發生PI 人數、PI 分期、研究對象基線特征、危險因素。

1.4 文獻質量評價

病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華（Newcastle-Ottawa Scale）量表進行評價，共8 個條目，7～9 分為高質量文獻，0～4 分為低質量文獻[8]。根據美國衛生保健質量和研究機構推薦的評判標準[9]對橫斷面研究進行評分，共11 項條目，每項1 分，評價為“是”計1 分，“否”和“不清楚”計0 分，8～11 分為高質量文獻，0～3 分為低質量文獻。文獻評價過程由2 名研究者獨立完成并交叉核對，遇到分歧，與第3 位研究者共同討論決定。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.4 統計軟件進行Meta 分析。采用OR 值和95%CI 為效應分析統計量。采用I2進行異質性檢驗，若P＞0.10，I2≤50%，使用固定效應模型；若P≤0.10，I2＞ 50%，則存在異質性，使用隨機效應模型，并對每項危險因素分別采用2 種效應模型進行敏感性分析。單個危險因素納入文獻數≥5 篇時，采用Egger 檢驗進行發表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索及質量評價結果

初步檢索到文獻671 篇，其中知網75 篇、維普中文科技期刊數據庫19 篇、萬方數據庫132 篇、CBM 64 篇、PubMed 10 篇、Embase 29 篇、Cochrane Library 67 篇、Web of Science 275 篇。剔除重復文獻后得539 篇，通過閱讀標題及摘要，并排除不符合標準的文獻，獲得56 篇，閱讀全文，最終納入10 篇文獻，文獻的基本特征及質量評價結果見表1。

2.2 脊柱后路手術患者術中PI 發生率的Meta 分析結果

合并后脊柱后路手術患者術中PI 的發生 率為13%[95%CI（0.09～ 0.17）]，見圖2。根據PI 分期、國別、文獻類型、發表年份進行亞組分析，結果見表2。

2.3 脊柱后路手術患者術中PI 危險因素的Meta 分析結果

2.3.1 年齡

3 項研究[12，15，18]顯示，年齡與脊柱后路手術患者發生術中PI 無關。采用隨機效應模型分析，年齡≥60 歲不是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素[OR=2.94，95%CI（0.86～ 10.08），P=0.09]，見圖3。

2.3.2 BMI

4 項研究[12，15，17-18]顯 示，BMI與脊柱后路手術患者發生術中PI 有關。采用隨機效應模型分析，BMI ≥ 28 kg/m2是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素[OR=1.91，95% CI（1.06～3.41），P=0.03]，見圖4。

2.3.3 合并糖尿病

4 項研究[11-13，15]顯示，合并糖尿病與脊柱后路手術患者發生術中PI 有關。采用固定效應模型分析，合并糖尿病是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素[OR=2.48，95%CI（1.56～3.95），P＜0.001]，見圖5。

2.3.4 麻醉持續時間

2 項研究[11，13]顯 示，麻醉持續時間與脊柱后路手術患者發生術中PI 有關。采用固定效應模型分析，麻醉持續時間≥4 h 是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素[OR=13.60，95%CI（6.30～29.34），P＜0.001]，見圖6。

2.3.5 手術時間

5 項研究[10，14-15，17，19]顯 示，手術時間與脊柱后路手術患者發生術中PI 有關。采用隨機效應模型分析，手術時間≥4 h 是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素[OR=2.96，95%CI（1.97～4.45），P＜0.001]，見圖7。

2.3.6 其他

術中pH 值≤7.35、營養不良、白蛋白＜35 g/L、術中失血量≥ 350 mL，疾病診斷（腰椎占位、椎管狹窄和腰椎滑脫）、術前活動中/重度受限、骨科醫療器械的使用（如骨鑿、骨錘等）、術前血漿蛋白濃度≤7.1 g/dL、Braden 評分≤13 分、術前時間延長、術后時間延長、合并脊髓病、手術分級＞4 級、脊柱畸形、既往有壓力性損傷史可對脊柱后路手術患者發生術中PI 產生影響，但均只有1 篇文獻，無法進行Meta 分析。

2.4 敏感性分析結果

對每項危險因素分別采用固定效應模型和隨機效應模型進行敏感性分析，結果見表3。各危險因素的兩種模型結果較為接近，表明研究結果具有穩健性和可靠性。

2.5 發表偏倚分析結果

采用Egger 檢驗對納入文獻數≥ 5 篇的危險因素（手術時間）進行發表偏倚分析，結果顯示t=0.800，P=0.483，表明納入文獻的發表偏倚不明顯。

3 討論

3.1 脊柱后路手術患者術中PI 發生率高

本研究的Meta 分析結果顯示，脊柱后路手術患者術中PI 的發生率為13%，高于郭艷俠等[4]的研究（12.2%），但低于Techanivate 等[20]的研究（27.3%），可能與本研究為亞?？祁I域，以及納入文獻的地域、樣本量及人群、PI 的評判存在主觀性有關。其中Ⅰ期PI 最多見，與其他統計結果一致[21]，Ⅰ期PI 是最輕程度且最先出現的皮膚損傷，極易發生且難以識別。從納入的文獻來看，在術后6 天內，術中PI 可由Ⅰ期發展為Ⅱ期，但Ⅰ期的皮膚損傷是可逆的，因此，Ⅰ期是PI 恢復與加重的過渡期，臨床護士應提高防范意識，加強Ⅰ期PI 的督查工作。我國PI 發生率低于國外，可能與我國將PI 納入《患者安全十大目標》有關，醫護人員對PI 也日趨重視；同時，國內外研究方法的不同亦會導致結果的差異。隨著生活質量的提高，慢性病風險卻逐年加劇，糖尿病、血壓異常等均可影響患者PI 的發生；加之臨床醫護人員對PI 的認知程度和識別能力不斷提升，與以往相比，更加重視對皮膚的評估檢查，從而2020 年及之后術中PI 發生率較2020 年前更高。

3.2 脊柱后路手術患者術中PI 的危險因素

3.2.1 合并糖尿病是術中PI 發生的高危因素

本研究顯示，合并糖尿病是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素，與其他Meta 結果一致[22]。多項指南和共識指出，糖尿病與PI 發生存在強關聯[1，23]，糖尿病患者發生術中PI 是無糖尿病患者的1.5 倍[24]。血糖持續升高可造成局部皮膚或皮下組織糖代謝紊亂，糖基化終末產物蓄積，從而導致病理生理改變[25]。此外，糖尿病患者的糖化血紅蛋白升高、血管狹窄，易引起微循環障礙等[26]，均可增加患者發生PI 的敏感性。若合并周圍血管神經病變也會提高患者的疼痛閾值，不利于發現早期的PI[27]。本研究結果提示，臨床需要關注該類患者的血糖值變化，做好空腹、三餐前后、睡前血糖測量，加強飲食管理，爭取術前控制空腹血糖至正常水平；術中保持受壓部位皮膚干燥，采用泡沫敷料保護皮膚（證據等級B1）[23]；在不影響手術的情況下，間歇性解除壓力，緩解局部缺血狀態；術后繼續監測血糖，動態觀察皮膚情況，積極降低PI 的發生風險。

3.2.2 肥胖對術中PI 具有重要影響

本研究結果發現，肥胖是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素。相關指南對PI 發生原因進行了補充，可能是由于患者體質量所產生的力和/或外界施加的力（包括醫療器械或設備）所造成[28]，與本研究得出肥胖這一危險因素的結果相貼合。但有研究指出，BMI 過高或過低均可引發PI 的發生[29]。BMI過高時，患者受壓部位承受的壓力加大；BMI 過低時，受壓部位缺乏脂肪和肌肉對壓力的緩沖和支持，PI的發生風險增加。BMI 與PI 的發生存在相關性，但對其關系的研究結論尚存在差異，可能與手術類型、研究人群不同等有關。因此，醫護人員應重視患者的營養風險評估，通過檢測BMI、三頭肌皮褶厚度、結合血清白蛋白等實驗室生化指標以加強風險篩查，對于BMI 過低者，倡導早期營養支持，提高身體免疫力；但對于肥胖患者應積極做好術中防范措施，如使用保護性體位墊、間歇性解除壓力等，定時觀察皮膚變化狀況。

3.2.3 手術時間越長，患者發生術中PI 的風險越高

本Meta 分析結果顯示，手術時間≥4 h 是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素。據報道，手術患者局部壓力持續超過4 h，將不可避免地發生PI[30]，且每延長0.5 h，PI的發生率將增加33%左右[31]，與本研究結果相符。手術時間越長，受壓部位的缺血或低灌注狀態持續時間越長，越易發生術中PI。本研究提示了盡可能縮短手術時間對于術中PI 預防有重要意義。洗手護士提前做好術前物品準備，熟練手術流程；醫生對手術時間、手術分級和手術風險等進行預先評估并制定完善的手術方案；巡回護士應密切關注手術時間，積極采取預防性保護措施。手術時間過長時，在不影響手術的情況下，每2 h 對易發生PI 的部位（如面部、足趾等）進行微調整，抬高受壓部位，緩解局部壓力，防止術中PI 的發生。

3.2.4 麻醉持續時間長的患者更容易發生術中PI

本研究得出，麻醉持續時間≥ 4 h 是術中PI 發生的危險因素，與部分研究一致[32]。麻醉劑的循環抑制作用可降低身體對手術的應激反應，達到鎮靜、鎮痛及肌松的目的，但同時引發心率降低、血氧供應減少、交感神經抑制等，增加術中PI的發生風險。同時，在全麻誘導期易出現誘導后低血壓[33]，亦可影響術中PI 的發生。多項研究表明，麻醉分級與術中PI 相關[34-35]，可能是麻醉深度會影響血流動力學，本研究納入的文獻中未提及該危險因素，可能與本研究為亞?？祁I域，大部分手術類型和麻醉分級類似有關，仍需要進一步研究。本研究結果提示，麻醉師應優化麻醉誘導藥物組合，根據手術持續時間，合理選擇中長效麻醉劑及其劑量，避免麻醉持續時間過長。

3.2.5 年齡越大可能越易發生術中PI

本研究顯示，年齡≥60 歲不是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素，與既往Meta 分析結果相悖[20]，可能與本研究納入文獻少，證據不足，且亞?？剖中g納入研究對象不具代表性有關。隨著年齡增大，人體皮膚萎縮、膠原蛋白丟失、血流量減少，對外界刺激的屏障功能減弱，增加PI 的發生風險。對于脊柱后路手術的老年患者，應保持皮膚清潔干燥；手術過程中預防性使用體位墊，擴大壓力分布面積；術后避免拖、拉、拽等暴力動作；加強術后隨訪觀察。

3.3 本研究的局限性

第一，目前國內外對脊柱后路手術患者發生術中PI 危險因素的研究十分有限，本研究納入符合標準的文獻較少，且只納入了中英文文獻，不能反映人種、地域所帶來的差異性，尚不能全面評估脊柱后路手術患者發生術中PI 的所有危險因素；第二，部分危險因素的相關研究較少，得出的結論在外推性方面受到一定的限制，且可能存在發表偏倚；第三，本研究納入的危險因素有限，尚未對脊髓損傷、使用骨科特殊醫療器械、術中失血等特異性因素進行綜合分析；第四，個別危險因素存在異質性，可能與納入人群、樣本量及PI 的評判標準不一致等有關。未來需要加強對脊柱后路手術患者術中PI 的研究，進一步探討其危險因素。

4 小結

本Meta 分析結果顯示，合并糖尿病、肥胖、手術時間≥4 h 和麻醉持續時間≥4 h 是脊柱后路手術患者發生術中PI 的危險因素。脊柱后路手術患者術中PI 的發生率高，應當引起重視，術前糾正可控影響因素；術中注重醫生、護士及麻醉師的三方協同配合，加強手術過程管理，避免因手術時間或麻醉持續時間延長而導致術中PI 的發生。目前對脊柱后路手術患者術中PI 的研究十分局限，相關危險因素不夠充分。建議未來針對該類手術有別于其他?？频囊蛩?，開展多中心、大樣本的前瞻性研究，以擴充危險因素的調查。