成人安寧療護共同照護管理的證據總結

諶永毅 郭俊晨 曾令好 沈波涌 肖亞洲 胡永紅 楊索

安寧療護指為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關懷等服務，以提高患者生命質量，幫助其舒適、安詳、有尊嚴地離世[1]。2021 年，世界衛生組織報道顯示，全球安寧療護每年需求人數預計超過5 680 萬人，而僅有14%的患者可獲得安寧療護[2]。我國為進一步發展安寧療護并擴大其供給范圍，于2023 年4 月在《關于開展第三批安寧療護試點工作的通知》中明確提出建設服務體系等多項工作任務[3]。安寧療護共同照護服務模式作為安寧療護現有服務形式之一，是指由院內安寧療護團隊與原照護團隊協作，通過設立安寧療護共同照護小組，以會診、轉介等形式共同為生命終末期患者提供安寧療護服務[4]。此類模式可打破照護場所等因素限制，實現安寧療護病床“彈性流動”，讓患者享受服務“去圍墻化”，從而推動安寧療護理念全院化[5]。目前，歐美國家和我國臺灣等地區逐步開展安寧療護共同照護服務[6-7]，雖對安寧療護共同照護服務或管理相關內容有所描述，但證據較零散，缺乏詳細且具體的闡述，在一定程度上阻礙了相關證據在我國臨床實踐中的應用。因此，本研究針對成人安寧療護共同照護管理這一主題進行證據總結，旨在為我國醫護人員開展生命終末期患者安寧療護共同照護提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

采用復旦大學循證護理中心提出的PIPOST 模式明確研究問題[8]。目標人群（Population）：處于生命終末期，接受安寧療護的成年患者；干預措施（Intervention）：采用共同照護管理模式實施安寧療護；使用證據的人群（Professional）：安寧療護臨床醫護人員；結局（Outcome）：患者的生活質量、功能改善情況、患者與家屬滿意度等；證據應用場所（Setting）：安寧療護住院病房、安寧療護中心等；證據類型（Type of evidence）：以中英文公開發表的臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統評價、隨機對照試驗、類實驗研究等。

1.2 檢索策略

根據“6S”證據金字塔模型從上而下依次檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協作網、新西蘭指南工作網、加拿大安大略護士學會網站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、美國國家綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、醫脈通指南網、不列顛哥倫比亞省臨床實踐指南中心網站、臨床系統改進協會網站、英國國家衛生與保健優化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）網站、蘇格蘭校際指南網、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛生保健中心數據庫、歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）網站、美國臨床腫瘤學會網站、美國國家臨終關懷和姑息治療聯盟（National Coalition For Hospice And Palliative Care，NCHPC）網站、臺灣安寧緩和醫學學會（Taiwan Academy of Hospice Palliative Medicine，TAHPM）網站、Cochrane Library、Embase、PubMe d、CINAHL、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和臺灣學術文獻數據庫，檢索時限為建庫至2023 年11 月。中文檢索以中國知網為例，檢索式為SU=（‘安寧共同照護’+‘安寧共同照顧’+‘安寧共照模式’) OR（SU=（‘安寧療護’+‘臨終關懷’+‘姑息治療’+‘姑息照護’+‘舒緩醫療’+‘生命末期’+‘終末期’）AND SU=（‘共同照護’+‘共同照顧’+‘照護管理’+‘照護實踐’）AND SU=（‘指南’+‘共識’+‘推薦實踐’+‘證據總結’+‘系統評價’+‘Meta’））。英文檢索以PubMed 為例，檢索策略見圖1。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為生命末期成人住院患者；②干預方法為應用安寧療護共同照護模式或措施；③文獻類型為公開發表的中英文指南、專家共識、臨床決策、證據總結、系統評價、隨機對照試驗、類實驗研究。排除標準：①質量評價低；②文獻內容不完整，無法獲得全文；③重復發表、指南解讀。

1.4 文獻質量評價

臨床決策及證據總結：均屬于專題證據匯總類文獻，采用證據總結的質量評價工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）進行質量評價[9]。指南：采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進行質量評價[10]。專家共識：采用JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）進行質量評價[11]。類實驗研究：采用JBI 循證衛生保健中心評價標準進行質量評價[8]。指南評價由4 名經過規范、系統循證護理培訓的研究者獨立評價；其他類型文獻均由2 名研究者獨立評價，當意見有分歧時，邀請第3 方參與討論，所有研究者形成一致結論后決定是否納入。

1.5 證據提取、匯總與評價

由2 名經過循證護理培訓的研究者反復閱讀納入文獻后，根據PIPOST 模式獨立提取證據。經循證研究小組翻譯及討論后整合證據，當不同來源的證據有沖突時，本研究遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威證據優先的納入原則。采用2014 版JBI 證據預分級系統[12]，根據研究設計類型將納入證據劃分為Level 1至5，其中1 級最高，5 級最低。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

經初步檢索共獲得文獻1 584篇，其中UpToDate 2 篇、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛生保健中心數據庫2 篇、Cochrane Library 113 篇、PubMed 95 篇、Embase 70 篇、CINAHL 11 篇、Web of Science 798 篇、中國生物醫學文獻數據庫27 篇、中國知網67 篇、萬方數據庫58 篇、維普數據庫246 篇、臺灣學術文獻數據庫43 篇，以及各中英文網站52 篇。剔除重復文獻后獲得文獻1 422 篇；閱讀文題和摘要后排除文獻1 347 篇，剩余75 篇；閱讀全文后排除文獻61 篇，其中無法獲取全文2 篇、文獻類型不符26 篇、研究對象不符3 篇、文獻質量評價為C 級30 篇。最終納入文獻14 篇，納入文獻的基本特征見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 臨床決策的質量評價結果

共納入3 篇臨床決策[13-15]，TAHPM[13]發布的臨床決策除條目2 “作者身份是否清晰透明”評價為“否”，條目3“評審是否清晰透明”、條目5“證據分級是否清晰”評價為“不清楚”外，其他條目均為“是”；Diane[14]發布的臨床決策除條目3“評審是否清晰透明”、條目4“檢索是否透明和全面”評價為“不清楚”，條目5“證據分級是否清晰”評價為“否”外，其他條目均為“是”；Crawford 等[15]發布的臨床決策除條目3“評審是否清晰透明”評價為 “不清楚”、條目4“檢索是否透明和全面”評價為“否”外，其他條目均為“是”。3 篇臨床決策整體質量中等，均予以納入。

2.2.2 指南的質量評價結果

共納入6 篇指南[16-21]，其中2 篇[17，21]6 個領域的標準化百分比均≥60%，推薦級別為A 級；4 篇指南[16，18-20]中除2 篇[16，20]編撰的獨立性領域和2 篇[18-19]應用性領域的標準化百分比≥30%外，其余領域的標準化百分比均≥60%，推薦級別為B 級。6 篇指南的整體質量較高，均予以納入。

2.2.3 專家共識的質量評價結果

共納入1 篇專家共識[22]，除條目3“觀點是否來源于該領域有影響力的專家”評價為“不清楚”外，其他條目均為“是”。專家共識質量較高，予以納入。

2.2.4 類實驗研究的質量評價結果

共納入4 篇類實驗研究[6，23-25]，李碩等[23]的研究除條目2“各組之間的基線是否具有可比性”評價為 “不適用”、條目6“隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理”評價為“不清楚”外，其他條目均為“是”；Dai 等[6]的研究除條目2“各組之間的基線是否具有可比性”評價為“否”、條目6“隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理”評價為“不適用”外，其他條目均為“是”；Huang 等[24]的研究除條目6“隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理”評價為“不適用”外，其他條目均為“是”；高琦吟[25]的研究除“各組之間的基線是否具有可比性”評價為“否”外，其他條目均為“是”。4 篇類實驗研究整體質量較高，均予以納入。

2.3 證據匯總

通過對證據提取、整合和匯總，從團隊組成、適用對象、服務流程、服務內容、啟動時機及照護期限、注意事項、效果評價、質量控制8 個方面，共匯總25 條證據，見表2。

3 討論

3.1 組建共同照護多學科團隊，正確界定適用對象是確保照護全面性與精準性的重要前提

第1 至3 條證據闡述了安寧療護共同照護團隊的組成及適用對象的界定。安寧療護重點通過身體、心理、精神及社會需求的早期識別、評估和治療來預防與減輕生命末期患者痛苦[1]。本證據總結指出，開展安寧療護共同照護應組建多學科團隊，以實現對生命末期患者身體、心理、精神及社會的全方位照護，改善其生活質量。此外，多項研究提出，實施共同照護前應確保照護團隊經過專業、系統的安寧療護?？婆嘤朳13，16-18]，因此，建議相關醫療機構教育與管理者重點關注安寧療護多學科專家組與人才智庫的構建，綜合運用多種教學手段和方法開展安寧療護?？婆嘤?，以進一步提高?？漆t護人員照護能力與水平。對于共同照護的適用對象，有學者提出此種模式適用于“疾病診斷早期，有安寧療護服務需求與意愿”的患者，與現有指南及專家共識的推薦意見有一定差異[26]。因此，在臨床實踐中，醫護人員可基于本研究結果，根據實際情況界定適用對象，提高共同照護的精準性。

3.2 把握共同照護服務流程及服務內容是提升照護規范性與系統性的重要保障

第4 至17 條證據對安寧療護共同照護服務流程與服務內容進行了分類與總結。安寧療護共同照護模式以為患者與其家屬提供適時、適地的照護服務為主要目標，需要原照護團隊成員和安寧療護共同照護團隊成員的相互配合，構建完整且規范的服務流程是開展安寧療護共同照護的必要前提[4]。證據提出，安寧療護共同照護分為評估準入標準、明確服務場域、照護需求評估、照護計劃擬定與結案5 個具體流程[13，23，25]。我國學者余楊等[27]基于此流程構建的腫瘤醫院安寧療護共同照護模式取得了較好的效果，其研究結果顯示患者總體滿意度較高。未來我國醫護人員開展安寧療護共同照護服務時可以此流程作為指導，并在臨床實踐中不斷進行優化與完善，以進一步提升安寧療護共同照護的品質。多項證據指出，開展安寧療護共同照護時應實施全方位照護，包括身體檢查及評估、癥狀評估與管理、舒適護理、心理支持、精神撫慰、社會支持、信息支持、死亡籌備及照顧者支持等。生命末期患者由于疾病的進展及多器官的功能衰竭，其癥狀復雜且程度較重[28]。研究顯示，約50%的生命末期患者會經歷不同程度的疼痛、呼吸困難等[29]。此外，Moghaddam 等[30]研究指出，18%～42%的生命末期患者心理與精神需求未得到滿足，加之長期處于社會隔離狀態，會進一步加重其不良情緒。因此，共同照護團隊應重點評估入院患者的癥狀嚴重程度，并進行心理評估與篩查，及時進行癥狀應對與心理干預，建立社會支持體系以促使其重新適應生活。目前，我國安寧療護處于試點推廣發展階段，尚未形成完整的安寧療護共同照護服務體系，建議臨床醫護人員在轉化本研究證據時，根據患者病情實際進展情況評估其照護需求，進一步確保照護的全面性；相關學者可基于本研究結果進一步進行循證研究并完善證據內容，促進共同照護方案的科學性及系統性。

3.3 明確共同照護啟動時機與照護期限，筑牢醫患溝通機制是保證照護及時性與有效性的重要環節

第18 和19 條證據對安寧療護共同照護啟動時機及照護期限進行了界定?，F階段對于共同照護的啟動時機尚存在爭議。有證據顯示，患者在死亡前8～90 天接受安寧療護共同照護可有效提高其生活質量，減少急診就診次數，降低醫療費用支出[6]。但有指南顯示，患者可在死亡前8 周內接受照護[31]。因此，建議醫護人員根據我國生命末期患者群體特點及其病情發展情況審慎地選擇提供照護的時機。此外，有證據顯示，接受安寧療護共同照護的期限建議不超過1 個月，若患者病情變化可根據其情況延長照護期限[13，25]，但其證據級別較低，建議醫護人員在臨床實踐中根據患者需求和病情變化進行動態評估，以便與原照護團隊共同及時調整照護計劃。第20 至22 條證據匯總了安寧療護共同照護注意事項。良好的溝通是提供高質量共同照護的重要條件，生命末期患者往往因各種環境因素、心理因素及家庭因素處于孤立狀態[5]。研究指出，與患者建立良好的溝通機制有助于改善治療效果，提高患者參與醫療決策過程的能力，減輕心理負擔[14，16-21]。醫護人員在實施共同照護時應秉承人文關懷理念，重視患者及其家屬的信息反饋，提高溝通質量，并根據患者病情進展靈活修訂照護計劃，確保共同照護的有效性，進一步提升照護的協同效應。

3.4 重視共同照護效果評價，完善質量管理機制是推動安寧療護高質量發展的關鍵舉措

第23 至25 條證據對安寧療護共同照護效果評價及質量控制方法進行了描述。2021 年，我國生命末期患者死亡質量在全球81 個國家或地區中僅排第53 位[32]，如何為生命末期患者提供生命全周期、健康全過程的高質量生命末期照護成為我國安寧療護服務亟待解決的問題。效果評價是推動安寧療護服務質量不斷優化的關鍵舉措，本研究證據指出，患者結案后可采用心肺復蘇執行率、共同照護天數＞30 天比例、轉入ICU 比例、病情認知度、心理痛苦程度、疼痛控制滿意度、生活質量等指標進行評價?，F階段尚缺乏關于構建安寧療護共同照護效果評價指標體系的深入研究，未來我國相關學者可根據本研究結果，構建一套完整的效果評價指標體系，為臨床醫護人員提供科學有效的評估工具。此外，證據建議可采用結構-過程-結果模型的安寧療護質量控制評價指標，或與原照護團隊建立質量持續改進循環，進行共同照護服務質量監控[23]。夯實安寧療護共同照護質量，著力構建基于循證基礎和臨床需求的質量評價指標體系是推動我國安寧療護事業高水平發展的必然要求。未來我國學者可根據現有安寧療護質量管理相關指南，借助信息技術構建安寧療護共同照護服務質量動態評價體系，打通安寧療護共同照護質量評價時間與空間壁壘，助力醫護人員全程高效管理，以實現全國范圍內的安寧療護共同照護質量管理標準化和同質化。

4 小結

本研究遵循循證方法匯總了成人安寧療護共同照護管理的證據，包括團隊組成、適用對象、服務流程、服務內容、啟動時機及照護期限、注意事項、效果評價、質量控制8 個方面的25 條證據，為臨床醫護人員實施成人安寧療護共同照護管理提供了循證指導。由于本研究僅納入了中英文文獻，臨床醫護人員在應用證據時應結合我國文化背景，進行本土化調適并關注證據的更新，為患者提供標準且規范的安寧療護共同照護服務，不斷優化安寧療護共同照護服務體系，從而推動我國安寧療護事業向新而行。